A.C.Moffat
Британское Королевское Фармацевтическое Общество, Лондон
Данный доклад не является попыткой дать прямой ответ на поставленный вопрос, но содержит как аргументы в пользу нужды в таких субстанциях, так и факты, свидетельствующие о негативных сторонах их использования.
Прежде всего, необходимо рассмотреть определение понятия "удовольствие", которое Оксфордский словарь трактует как "чувство удовлетворения или радости, восторга и наслаждения, в т. ч. чувственного". Очевидно, что его сутью является достижение наслаждения или получение удовольствия, формы которого можно проиллюстрировать на примере опроса членов небольшого крикетного клуба, проведенного после матча. Ими были названы (в порядке убывания по значимости): собственно занятие спортом, выпивка, наблюдение за игрой, вкусная еда, занятие сексом, танцы, курение, поедание шоколада, ощущение праздности и, наконец, прием каких-либо [психотропных/наркотических] препаратов. В действительности, многое из перечисленного можно осуществлять одновременно, но характерно, что прием препаратов оказался в самом конце приведенного списка. Для молодого здорового человека прием лекарств/наркотических средств с целью получения удовольствия не кажется предпочтительным, так как он может получить его многими другими способами. Конечно, здесь не идет речь об использовании лекарств в обычном терапевтическом понимании, когда, например, больной артритом может получить большое наслаждение от исчезновения боли в результате медикаментозного лечения.
При этом интересно отметить, что проведенный автором поиск лекарств для удовольствия/наслаждения (pleasure) с использованием электронной версии Британского национального формуляра оказался безуспешным. Как оказалось, его база данных не позволила обнаружить термины, корреспондирующиеся с ключевым словом "удовольствие". И это не удивительно, так как типовые руководства, посвященные лекарственным средствам, как правило, не содержат ссылок на это понятие.
Профилактические лекарства
Кое-что, имеющее отношение к рассматриваемой проблеме, удалось обнаружить, однако, в книге James le Fanu "Как дожить до 90 лет и все еще получать от жизни удовольствие". Содержащийся в ней рецепт поддержания хорошего здоровья, базируется на умеренном и трезвом образе (стиле) жизни (не подразумевающем, кстати, полного отказа от алкоголя) и заблаговременном использовании медикаментозной терапии в целях предупреждения ряда заболеваний. Речь, прежде всего, идет о профилактике инфарктов и инсультов, которые могут стать фатальными для многих в остальном здоровых людей. Лекарствами, сохраняющими жизнь, в первую очередь, могут считаться такие антигипертензивные препараты, как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и диуретики. Предупреждать преждевременную смерть способны также мощные регуляторы липидного обмена (статины), обладающие выраженным гипохолестеринемическим действием, и антикоагулянты, такие как аспирин и варфарин. В качестве очень ценного профилактического мероприятия для женщин старше 50 лет в настоящее время рассматривается так называемая гормональная заместительная терапия. Можно утверждать, что представители этих классов лекарственных средств доставляют людям удовольствие (радость жизни), сохраняя их здоровье. В целом такая позиция находится в едином русле с имеющими профилактический уклон усилиями властей, направленными на укрепление здоровья населения.
Лекарства могут использоваться в целях профилактики, даже если первоначально такое их применение не предусматривалось. Примерами этому являются Лосек (омепразол) и Зантак (ранититдин) – сегодняшние мировые лидеры по объемам продаж.
Лекарства для поддержания стиля жизни
Очевидно, что так называемые лекарства, обеспечивающие надлежащий стиль жизни ("Lifestyle Drugs"), - это лекарства, принимаемые для получения удовольствия. В настоящее время развернулись широкие дебаты вокруг проблемы доступности (простоты приобретения) этих препаратов и того кто за них должен платить. Вопросами, затрагиваемыми в ходе подобных дискуссий являются: определение потребности, грань между болезнью и здоровьем, социальная значимость, кто должен принимать решение о необходимости применения таких препаратов, оптимизация их использования и ответственность пациентов.
Безопасность – это ключевая проблема при применении "лекарств стиля жизни". Некоторые из них повышают качество жизни без развития зависимости у пациентов, другие – способны вызывать привыкание и даже смерть. "Золотым правилом" должно быть: не повреди самому себе или кому-то другому, принимая эти лекарства.
В целях похудания и приобретения стройной фигуры могут применяться тонизирующие пищевые добавки для оптимизации диеты или препараты метилцеллюлозы и новое лекарственное средство Ксеникал (орлистат), который, взаимодействуя с панкреатическими ферментами, снижает всасывание жиров. (Ранее в этих целях использовались стимуляторы, такие как фентермин, которые в настоящее время отозваны с рынка по решению Европейской Комиссии.) При этом пациентам не приходится ограничивать себя в приеме пищи или выборе продуктов. Напротив, при желании иметь атлетическую фигуру они используют пищевые добавки с высоким содержанием протеинов, углеводов и минералов и могут даже прибегнуть к применению анаболических стероидов.
Примерами "лекарств стиля жизни" являются также Регейн (миноксидил) – средство против облысения, Зибан, способствующий отказу от курения, средства, влияющие на фертильность, контрацептивы, Примолут N (норэтистерон), изменяющий время менструаций, и, наконец, Виагра (силденафил) – фосфодиэстразный ингибитор, применяемый при эректильной дисфункции.
Виагра – весьма хороший пример порождающего большие споры лекарства для удовольствия. Так, в Великобритании дотируемые в рамках национальной системы здравоохранения рецепты на этот препарат могут получать только некоторые группы пациентов: получающие лечение по поводу рака предстательной железы, с повреждениями спинного мозга, при наличии почечной недостаточности или диабета, рассеянного склероза, болезни Паркинсона и некоторых других тяжелых неврологических заболеваний, серьезных нарушений со стороны тазовых органов. Для других мужчин, страдающих импотенцией, получение таких рецептов возможно только в исключительных случаях и только после специального стационарного обследования. Здесь отчетливо прослеживается дифференцированный подход государства: за кого оно будет платить, а за кого – нет. В этих условиях множество мужчин получают рецепты на Виагру у частнопрактикующих врачей или приобретают ее через Интернет (часто в другой стране). Эта система продаж с организацией интернетовских аптек начинает получать широкое распространение во всем мире в ответ на растущие потребности населения.
Афродизиаки
Средства, усиливающие сексуальное влечение (афродизиаки), такие как Виагра, представляют собой интересный класс "лекарств стиля жизни", применявшихся еще тысячи лет назад. К их эффектам относят усиление влечения к половому акту, повышение потенции, сексуального наслаждения и т. д. вплоть до потери всяческого стыда. Шпанская мушка является, вероятно, одним из наиболее известных афродизиаков, и в одной из книг ее действие описывается следующим образом: "Всего одна из этих пилюль может изменить любого человека, даже старого, превратив его всего за несколько минут в замечательно функционирующую сексуальную машину, способную во всех без исключения случаях в течение шести часов без остановки удовлетворять своего партнера".
Не менее красочно в непальском мифе о Шиве и его жене Парвати описывается действие гашиша – "божественного растения", также обладающего хорошо известными эротическими свойствами.
Многие другие субстанции также традиционно используются в качестве компонентов афродизиаков. К сексуальным стимуляторам растительного происхождения относят мандрагору, белладонну, опий и виноградное вино. Компонентами животного происхождения, помимо шпанской мушки, являются устрицы, оленьи рога, рог носорога и улитки. Современным дополнением к этому ряду стал препарат Экстази – метилендиоксиметиламфетамин или МДМА.
В Великобритании Экстази в качестве элемента "рэйверской культуры" получил несколько лет назад широкое распространение на дискотеках и в ночных клубах. Для этой культуры характерно сочетание громкой музыки, теплого помещения, танцев, выпивки и применения возбуждающих препаратов, что обеспечивает одновременное получение нескольких форм наслаждения. Применение Экстази повлекло за собой множество смертей, обусловленных рядом его токсических эффектов, особенно на фоне потребления большого количества жидкости и танцев в жарком помещении.
А пока девушки на дискотеках и в барах добровольно принимали Экстази, начал расти поток сообщений о применении ряда официально зарегистрированных лекарственных средств при сексуальном насилии. Одним из них стал Рогипнол (флунитразепам), использование которого потенциальными насильниками было обусловлено довольно быстрым началом действия и фармакологическими особенностями препарата (снотворный эффект, потенцируемый алкоголем). Это привело к тому, что британские власти потребовали усилить контроль за обращением Рогипнола. Однако, еще до принятия регуляторных мер, производитель (Merck) изменил лекарственную форму препарата, таблетки которого, попадая в напиток, окрашивают его в голубой цвет и образуют пленку на его поверхности. Таким образом, возникшая проблема по большей части была разрешена фармацевтической наукой, а не усилиями законодателей.
К сожалению, недавно появились сообщения об использовании с аналогичной целью общих анестетиков гаммагидроксибутирата и кетамина.
Алкоголь
Тонизирующие средства, в т. ч. горькие настойки, с давних пор традиционно использовались для повышения аппетита и улучшения общего самочувствия. Однако, в Британском Национальном Формуляре 39 издания отмечалось, что все их эффекты базируются на самовнушении, т. е. феномене плацебо, характерном и для многих других лекарств, не обладающих собственно фармакологическим действием.
В последние годы появилось множество публикаций, содержащих информацию о лекарственных свойствах различных алкогольных напитков. Наиболее полезными для здоровья признаются красные виноградные вина. Отмечается высокое содержание флавоноидов в бордо, антиоксидантов – в бургундском, фенольных производных – в чилийском красном вине. Имеются данные, что красное вино предупреждает развитие инфаркта миокарда, болезни Альцгеймера и злокачественных опухолей. Высказывается предположение, что эти эффекты обусловлены содержащимися в нем флавоноидами и полифенолами.
Однако, вероятно, алкоголь и сам по себе способен оказывать протективное действие в отношении сердечно-сосудистой системы. В статье, опубликованной в этом году в British Medical Journal, приводятся данные, согласно которым ежедневный прием 30 г алкоголя ассоциируется с благоприятными изменениями концентраций холестерина липопротеидов высокой плотности, фибриногена и триглицеридов, снижает риск развития ишемической болезни сердца на 24,7 %. Это количество эквивалентно двум кружкам пива или трем стаканам вина (красного или белого).
В то же время нельзя забывать и о теневых сторонах потребления алкоголя, злоупотребление которым очень дорого обходится обществу. Подсчитано, что в Великобритании ежегодный ущерб, наносимый злоупотреблением алкоголя только с точки зрения трудопотерь и преждевременной смерти, превышает 4 млрд., долл. Кроме того, свыше 300 млн., долл., расходуется Национальной службой здравоохранения на лечение связанных с алкоголизмом заболеваний, и почти в столько же обходятся обусловленные чрезмерным потреблением алкоголя дорожно-транспортные происшествия. Наконец, в приблизительно 100 млн., долл., оцениваются потери от преступлений, совершенных в нетрезвом состоянии.
Курение
Последние официальные данные свидетельствуют, что в Великобритании курение табака является одним из ведущих факторов заболеваемости и ранней смертности. Ежегодно в стране из-за связанных с курением заболеваний погибают 120 тыс. человек, а расходы национальной службы здравоохранения, обусловленные необходимостью лечения этих заболеваний превышают 2,5 млрд., долл.
Однако очень многие хотят прекратить курение, и фармацевты могут сыграть здесь важную роль, рекомендуя пациентам никотинзамещающую терапию (НЗТ) и консультируя по ее правильному применению.
К счастью, сегодня на рынке существует множество такого рода продуктов. Средства для НЗТ выпускаются в виде ингаляторов (для достижения быстрого эффекта), назальных спреев, сублингвальных таблеток, жевательной резинки и пластырей (для постоянного контролируемого высвобождения). Альтернативой НЗТ является недавно появившийся препарат Зибан, который, как утверждается, по эффективности в 2 раза превосходит НЗТ. Это – пример лекарственного средства, специально разработанного для борьбы с привыканием к чрезмерному потреблению вызывающего удовольствие вещества (в данном случае никотина).
Государственный контроль за лекарствами
Механизмы государственного контроля за лекарствами (в широком понимании, включая табак и алкоголь) может быть проиллюстрированы на примере Великобритании. Главной функцией системы регулирования лекарств является защита людей от себя самих. Имеются лекарства, на которые контроль не распространяется. К ним относятся кофеин, средства традиционной китайской медицины, растительные продукты, пищевые добавки и продукты для ароматерапии. Определенный контроль за никотин- и алкогольсодержащими продуктами осуществляется посредством лицензирования мест где они продаются, возрастного лимита для их приобретения и высокого налога с продаж, затрудняющего покупку таких товаров. На их упаковках имеются надписи, предупреждающие о вреде для здоровья. Собственно лекарства также контролируются различными путями. Они могут находиться в свободной продаже, продаваться только в аптеках или отпускаться только по рецепту врача, причем некоторые из последних не обязательно доступны в рамках национальной службы здравоохранения (например, Виагра). Еще более жесткий контроль установлен за обращением наркотических веществ (например, морфина и кокаина), а медицинское применение некоторых из них (например, гашиш и ЛСД), вообще, исключено.* Логично было бы предположить, что под наиболее жесткий контроль должны подпадать продукты, вызывающие наибольшие привыкание или вред, но табак и алкоголь, потребление которых наносит самый тяжелый ущерб здоровью населения всех стран, остаются легко доступными. Попытка США запретить использование алкоголя в 30-е годы оказалась безуспешной.
*Британская компания GM Pharmaceuticals проводит в настоящее время клинические испытания нескольких содержащих гашиш дозированных форм, рассчитывая вывести их на рынок в 2003 г. по узкому кругу показаний (рассеянный склероз, тяжелые неврологические нарушения). Подробнее: Фарматека 1/2000, с. 28. – Прим. ред.
В настоящее время во многих странах начинает преобладать более либеральный подход к нарушениям в сфере контроля за наркотическими веществами. Теперь в Великобритании хранение гашиша не влечет за собой тюремного заключения – санкции обычно ограничиваются штрафом или условным приговором. Страна пока не достигла уровня Нидерландов, где гашиш продается в кафе, но движется в этом направлении.
Способы применения наркотиков
Как и при применении обычного лекарства, для пользователя наркотического средства важен путь его введения. Наркоман стремится получить быстрый эффект и выбирает такой путь введения, который обеспечит это. Так, диаморфин часто вводится внутривенно для получения ощущения так называемого "прихода". Для достижения быстрого эффекта используется и вдыхание наркотика, в частности, гашиша (курение), табака (курение), диаморфина и кокаина в форме крэка (обладающее летучестью кокаина основание, которое можно курить). Кокаин в форме гидрохлорида вводится интраназально.
Лечение наркомании
В Великобритании фармацевты имеют множество возможностей для участия в лечении наркоманий и сопутствующих программах (например, контроль за отпуском метадона в аптеках, обеспечение пациентов информацией, программы по обмену игл и шприцов и т. д.).
Профилактика почти всегда предпочтительнее лечения, но при потенциальной или уже развившейся наркомании приходится прибегать к медикаментозной терапии. Например, для лечения алкогольной зависимости применяется Антабус (дисульфирам), существует вакцина против кокаина, имеется потенциальная возможность устранения гена, ответственного за вызываемую морфином эйфорию. Возможна разработка и других лекарств, блокирующих наслаждение, получаемое от наркотических веществ*, но существуют и иные потенциальные подходы.
*В США для лечения алкоголизма используется антагонист опиоидных рецепторов налтрексон, существенно ослабляющего эйфорию, связанную с приемом алкоголя. Подробнее: Фарматека 1/96, с. 18. – Прим. ред.
Возможное развитие ситуации
Маловероятно, что ситуация останется такой, как есть. Также маловероятно, что в будущем государство будет оплачивать расходы на "лекарства стиля жизни". Граждане, скорее всего, смогут в бoльшей степени контролировать свою жизнь и быть в состоянии платить за нужные им лекарства сверх того, что необходимо с точки зрения прямых медицинских показаний.
Государства, вероятно, будут продолжать менять юридический статус наркотических средств и лекарств, которыми злоупотребляют, в сторону повышения их доступности. Вместе с тем, по-видимому, в отношении "жестких" наркотиков будет сделано мало послаблений, поскольку они опасны как для тех, кто их использует, так и для окружающих.
Любопытная перспектива обрисована в романе Олдоса Хаксли "Новый смелый мир", вышедшем в 1932 г. Действие происходит в 632 году после Форда (т. е. в 26 веке), когда мир достиг своего рода утопии; при этом всеобщее счастье сохраняется с помощью психотропных препаратов. Для массового "производства счастья" правительство нанимает две тысячи фармакологов и биохимиков с целью создания совершенного лекарства. Результат получен 6 лет спустя (возможно в связи с отсутствием в тот период FDA или эквивалентного органа) в виде препарата "сома", заявленного в качестве препарата, "обладающего всеми преимуществами христианства и алкоголя, при отсутствии присущих им недостатков". Это средство имеет эйфорическое и наркотическое действие с умеренным галлюциногенным эффектом. Хаксли даже приводит кривую зависимости его эффекта от дозы:
- Полграмма на полвыходного,
- Грамм на уикэнд,
- Два грамма для прогулки на чудесный Восток,
- Три – для мрачной вечности на Луне.
Мне захотелось узнать – что случится, если Правительство Великобритании склонится к чему-нибудь вроде этого? И я задал вопрос Агентству по контролю лекарств: каковы были бы его требования к такому препарату? Когда там перестали смеяться, ответ был следующим: мы как обычно потребуем доказательств безопасности, качества и эффективности. Можете ли вы представить себе требования в отношении эффективности – мера удовольствия? Клиническое испытание станет сплошным развлечением! Фармакоэкономические исследования также будут решать занятную проблему. Требуется лекарство, дающее больше удовольствия за ваш фунт стерлингов. Какую лекарственную форму такого препарата вы выберете? Есть о чем подумать сегодня в баре за выпивкой.
В заключение я предоставляю слушателям самим решать – нужны ли нам лекарства для удовольствия. Среди них есть такие, которые улучшат нашу жизнь без риска для здоровья, но есть и другие, способные повредить нам, если мы их примем. Именно нам, профессионалам от здравоохранения, придется определять эту разницу и давать советы нашим пациентам.
От редакции: В своем докладе британский фармацевт A.Моффат, пусть и в несколько упрощенной форме, затрагивает важнейшую проблему современной фармакологии и фармацевтики. Суть ее состоит в наблюдающейся тенденции к либерализации регуляторного статуса лекарственных средств, с одной стороны, а с другой – во все возрастающей потребности общества индустриальных стран в препаратах, повышающих качество жизни и часто используемых не по прямым медицинским показаниям, а с целью улучшения фигуры, повышения сексуальной потенции и т. д. – иными словами, для получения удовольствия. В английском языке круг понятий, вкладываемых в слов слово "drug", чрезвычайно широк – оно означает и лекарство, и аптекарский товар, и наркотик. Постоянно используя этот термин, автор, очевидно, сознательно подчеркивает существование некой внутренней близости между так называемыми лекарствами для удовольствия и собственно наркотиками, в т. ч. алкоголем и табаком.
А.Моффат задается вопросом: к чему может привести наблюдаемый сегодня процесс либерализации регуляторных правил в сфере лекарственного обращения и возрастающий интерес населения к "лекарствам стиля жизни". Вскоре для медицинского применения, пусть и по весьма узким показаниям, будет разрешен гашиш. В странах СНГ, по некоторым данным, можно ожидать легализации метадоновых программ. Не прекращается поток сообщений о злоупотреблениях лекарственными средствами в криминальных целях. Люди все чаще стремятся решать все свои психологические и физические проблемы с помощью фармацевтических продуктов, забывая при этом, что не бывает абсолютно безопасных лекарств. Результатом этого становятся тяжелые и даже фатальные осложнения у в целом здоровых лиц, желавших лишь улучшить настроение с помощью психотропных средств или сбросить несколько килограммов, принимая снижающие аппетит препараты. Ответы на поставленные в докладе А.Моффата вопросы должны дать не только "профессионалы от здравоохранения", но само общество. Для России, где произошел стихийный "сдвиг рецептурных препаратов к ОТС", это особенно актуально.
