Актуальность
Грудное вскармливание является не имеющим себе равных способом обеспечения идеальным питанием грудных детей для их полноценного роста, развития и оказывает уникальное биологическое и эмоциональное воздействие на здоровье матери и ребенка [1–3]. По мнению проф. И.М. Воронцова и проф. Е.М. Фатеевой, «грудное молочное вскармливание представляет собой одну из наиболее гениальных находок естественной эволюции жизни» и феномен питания материнским молоком является «золотым» стандартом биологии питания [2].
Профилактика заболеваний молочной железы во время лактации – эффективное средство повышения распространенности грудного вскармливания. Одними из часто встречающихся заболеваний молочной железы у кормящих женщин являются трещины сосков. Их появление возможно вследствие множества причин, к основным из них относятся неправильное прикладывание ребенка к груди, использование пустышек и бутылочек с соской, наличие у ребенка короткой уздечки языка, неверный уход за молочной железой [4–8]. Трещины сосков приносят дискомфорт и выраженную болезненность кормящей женщине, особенно во время кормления грудью, что в свою очередь может приводить к отказу матери от частого прикладывания ребенка к груди и уменьшению объема грудного молока. Трещины сосков также являются «входными воротами» для инфекции и повышают риск развития мастита. В исследовании H.A. Lisa и соавт. (2007) показана статистически значимая связь повреждения сосков и возникновения лактационного мастита [9].
В настоящее время для лечения трещин сосков используются различные как немедикаментозные, так и медикаментозные средства. При оценке их эффективности важным моментом служит не только совместимость с грудным вскармливанием, но и время заживления раны, т.к. длительное заживление способствует развитию гипогалактии и как следствие – перевод ребенка на искусственное вскармливание.
Цель: оценить эффективность заживляющего действия повязок при трещинах сосков II–III степеней у кормящих женщин Томска в период с января по май 2017 г. по сравнению с таковой применения крема PureLan 100.
Материал и методы
Исследование проведено на базе ОГБУЗ «Центр медицинской профилактики» в Центре поддержки грудного и рационального вскармливания Томска (далее Центр). Под наблюдением в Центре в период с января 2017 по май 2017 г. находились 40 кормящих женщин на разных сроках лактации, имеющих трещины сосков II–III степеней. Диагноз «трещины сосков» был выставлен на основании субъективных жалоб женщин (боль при кормлении ребенка в области соска, иногда с иррадиацией в плечо или подмышечную впадину, кровянистое или гнойное отделяемое из раны), а также на основании физикального осмотра молочной железы.
Женщины, имевшие трещины сосков II–III степеней (40 женщин), были разделены на две группы:
- 1-я группа – 20 кормящих женщин на разных сроках лактации, имевших трещины сосков II–III степеней, которые получали лечение в виде монотерапии – повязок для лечения хронических ран;
- 2-я группа – 20 кормящих женщин на разных сроках лактации, имевших трещины сосков II–III степеней, которые получали лечение в виде монотерапии – крема для сосков.
Критерием включения кормящих женщин в исследование послужило наличие трещин сосков II–III степеней. К трещинам II степени относятся повреждения в области верхушки или тела соска c разрывом эпидермального слоя кожи и, как правило, отсутствием отделяемого. При III степени трещина более глубокая и простирается иногда до основания соска. Помимо эпидермального слоя трещина может затрагивать мальпигиевый слой, при этом обязательно наблюдается сукровичное или гнойное отделяемое из раны.
Критерием исключения кормящих женщин на разных сроках лактации стали трещины сосков I–III степеней на фоне:
- грибкового поражения ареолы и сосков;
- герпетического поражения ареолы и сосков;
- аллергического поражения ареолы и сосков.
Кроме того, в исследование не вошли кормящие женщины, которые не были согласны на участие в данной программе и не подписали информированного согласия.
Для лечения трещин сосков у женщин 1-й группы использовались повязки для лечения хронических ран, которые представляют собой комбинированное изделие, состоящее из атравматичного слоя на основе трикотажного сетчатого полотна, сорбционного слоя на основе антимикробного полотна, импрегнированного частицами коллоидного серебра, и защитного слоя на основе нетканого полотна. Высокая впитывающая способность повязки по отношению к раневому экссудату обусловлена микроволокнистой ацетилцеллюлозной основой. Антимикробные свойства повязки обусловлены входящими в состав частицами гидрата оксида алюминия, которые обладают способностью адсорбировать и удерживать на своей поверхности бактерии и продукты раневого распада, препятствуя их вторичному попаданию в рану. Коллоидные частицы металлического серебра, прочно связанные с частицами гидрата оксида алюминия, препятствуют размножению адсорбированных бактерий. Повязки имеют паро- и воздухонепроницаемый характер и обеспечивают оптимальный температурно-влажностный режим в ране. Повязки нельзя использовать совместно с мазями, т.к. жирная основа мазей блокирует действие повязки.
Повязки для лечения хронических ран эффективно удаляют грамположительные и грамотрицательные бактерии (включая резистентные к антибиотикам штаммы), а также вирусы. Повязки не выделяют в рану химические вещества и антибиотики и не оказывают токсического действия на рану и прилегающие ткани. Микроорганизмы не уничтожаются в ране, а удаляются из нее за счет высокоэффективной сорбции в объем повязки. Повязка не вызывает сенсибилизации и аллергии при длительном применении, не прилипает к ране, поэтому ее смена происходит без травмирования грануляционной ткани.
Показания к применению повязок для лечения хронических ран:
- ожоговые;
- длительно незаживающие;
- гнойные;
- послеоперационные;
- кожные повреждения:
- бытовые раны, царапины, ссадины, укусы;
- мелкие порезы, влажные мозоли;
- трещины сосков у кормящих матерей.
Для лечения трещин сосков у женщин 2-й группы использован крем для сосков. В его состав входит ультрачистый 100%-ный ланолин. Это абсолютно натуральный, гипоаллергенный продукт, не содержащий добавок, консервантов, не имеющий вкуса и запаха. Поэтому его не нужно смывать перед кормлением ребенка. При нанесении крем эффективно увлажняет кожу и предохраняет соски от высушивания, помогает восстанавливать натуральный жировой баланс кожи, нарушаемый при активном сосании ребенком.
Результаты исследования
Анализ данных анамнеза 40 кормящих женщин выявил следующее: чаще всего (62,5%) трещины сосков развивались у женщин в возрасте от 23 до 30 лет, от первой беременности (82,5%) и после первых одноплодных вагинальных родов (75%). Первое прикладывание к груди в течение первых 30 минут после родов в родильном зале было отсрочено у 7 (17,5%) женщин, а 11 (27,5%) детей уже начали получать докорм заменителем грудного молока в роддоме. Способ введения докорма через шприц преобладал над бутылочным кормлением (72 и 28% соответственно).
Беременность 29 (72,5%) женщин протекала с токсикозом в первой половине, гестоз наблюдался у 3 (7,5%), родоразрешение путем кесарева сечения произошло у 10 (25%) женщин. Экстрагенитальные заболевания встречались у 27 (67,5%) матерей, среди которых преобладала патология со стороны желудочно-кишечного тракта – 12 (44,4%) женщин, патология почек была выявлена у 4 (14,8%) матерей. Обострение хронического тонзиллита во время беременности отмечено у 5 (18,5%) женщин. Анемия беременных развилась у 15 (55%) женщин.
По данным за 2015 и 2016 гг., в Центр обратились (самообращение) 64 и 47 кормящих женщин соответственно с трещинами сосков различной степени, а за период с января по май 2017 г. – 55 женщин (самообращение+направлены «с телефона горячей линии»), из них имели трещины сосков II–III степеней 40 женщин (табл. 1).
Каждая группа была разделена на две подгруппы в зависимости от степени трещин. Так, в 1-й группе число женщин, имевших трещины сосков II степени, составило 14 (70%), III степени – 6 (30%); во 2-й группе – 18 (90%) и 2 (10%) женщины соответственно (табл. 2).
В наблюдаемых группах трещины чаще всего встречались на сосках обеих молочных желез (75 и 60% соответственно), но степени трещин могли быть разными.
В табл. 3 представлены сроки лактации, в которые обратились кормящие женщины в Центр с трещинами сосков. Как видно из данной таблицы, бóльшая часть женщин имеют трещины сосков уже на ранних сроках лактации – 5–10-й день после родов (50 и 60% женщин соответственно), т.е. в тот период, когда женщина уже выписана из родильного дома и находится дома.
Из анамнеза было выяснено, что основные причины, приведшие к развитию трещин, в обеих группах были практически одинаковыми: нарушение организации грудного вскармливания (неправильное расположение ребенка у груди, неправильный захват молочной железы, резкое отнятие ребенка от груди во время кормления), использование бутылок с соской, пустышек, короткая уздечка языка, травмирование соска (прорезывания зубов, нарушение личной гигиены). Иногда отмечалось сочетание причин (табл. 4).
Наблюдение за женщинами осуществлено с интервалом 3 дня (между первым и вторым посещениями) и 7 дней (между вторым и третьим визитами).
При первом обращении кормящей женщины с трещинами сосков по возможности были выявлены причины, приведшие к появлению трещин, и проведены мероприятия по их устранению: обучение технике кормления грудью, сцеживанию (по необходимости), при обнаружении короткой уздечки языка дети направлялись на консультацию к хирургу, где осуществлялась коррекция уздечки. При выраженной боли во время кормления грудью женщинам с трещинами сосков II степени (22 женщины – 68,7%) была рекомендована накладка на сосок.
Женщинам 1-й группы (14 кормящих женщин) с трещинами II степени назначали повязку для лечения хронических ран, которую разрезали на 4 части, т.к. ее размер (10х10 см) намного больше, чем таковой соска. После кормления ребенка сосок смазывали грудным молоком мамы, он подсыхал в течение 10 минут, затем накладывалась повязка на сосок и надевался бюстгальтер. Повязку меняли после каждого кормления грудью и перед следующим кормлением молочную железу не омывали водой. Несмотря на то что повязка имеет сорбционный слой, объемы грудного молока, подтекающие между кормлениями, не всегда «удерживались» повязкой, что создавало у некоторых женщин избыточную влажность в ране. В данном случае дополнительно были рекомендованы одноразовые прокладки для бюстгальтера с высоким уровнем абсорбции.
Улучшения были отмечены при втором визите у 9 (64,2%) женщин из 14: трещина II степени уменьшалась в размерах и «переходила» в I степень, значительно снижалась болевая чувствительность при кормлении грудью, отделяемого из раны не наблюдалось.
Женщинам 1-й группы с трещинами сосков III степени (6 женщин – 30%) было рекомендовано временно прекратить кормление из поврежденной молочной железы, т.к. из раны выделялось гнойное или сукровичное отделяемое. Детям был назначен либо докорм, т.к. грудного молока при кормлении из второй молочной железы было недостаточно (2 ребенка – 33,3%), либо при поражении обеих молочных желез дети временно были переведены на искусственное вскармливание (4 ребенка – 66,7%). Способ введения докорма осуществлялся через шприц или шприц-зонд. Женщине при временном прекращении грудного вскармливания были рекомендованы регулярные деликатные сцеживания (каждые 2,5–3 часа). Заживление трещин проходило быстрее: уже на втором визите отделяемое из раны уменьшалось, а в некоторых случаях было полностью прекращено (2 женщины – 33,3%).
На третьем визите (11-й день лечения) полное заживление трещин сосков II степени отмечено в 10 (71,4%) случаях из 14. У одной женщины заживление трещины проходило очень медленно, края раны практически не закрывались, т.к. сосок постоянно находился в мокрой среде (галакторея), поэтому с 12-го дня данной женщине была назначена другая терапия. Остальные 3 женщины продолжали получать лечение повязками в течение 5–7 дней, после чего было отмечено окончательное заживление трещин.
Полное заживление трещин сосков III степени к 11-му дню лечения было отмечено у 1 (16,6%) женщины из 6, к 14-му дню – у 3 (50%) отмечено улучшение и «переход» на I степень, а полное заживление у них произошло к 20-му дню. У оставшихся 2 женщин заживление проходило очень медленно, поэтому им была назначена другая терапия.
После установки диагноза «трещина соска II степени» женщинам 2-й группы (18 кормящих женщин) был назначен крем для сосков. После кормления ребенка сосок смазывали грудным молоком мамы, он подсыхал в течение 10 минут, затем наносили крем на сосок и надевали бюстгальтер. Крем наносили после каждого кормления грудью (около 10–12 раз за сутки) и перед следующим кормлением молочную железу не омывали водой. С целью личной гигиены женщинам также были рекомендованы одноразовые прокладки для бюстгальтера с высоким уровнем абсорбции.
Улучшение отмечено при втором визите у 5 (27,7%) женщин из 18: трещина II степени уменьшалась в размерах и «переходила» в I степень, значительно снижалась болевая чувствительность при кормлении грудью, отделяемого из раны не наблюдалось.
На третьем визите (11-й день лечения) полное заживление трещин сосков II степени отмечено в 13 (72%) случаях из 18, у остальных женщин заживления трещин не происходило, поэтому с 12-го дня лечения была назначена другая терапия и женщины были исключены из исследования.
При постановке диагноза «трещина соска III степени» (2 женщины – 10%) кормление из поврежденной молочной железы также было временно прекращено из-за сукровичного отделяемого. Женщинам было рекомендовано сцеживание каждые 2,5–3 часа.
На втором визите улучшение отмечено у 1 (50%) женщины: трещина III степени уменьшилась в размерах и «перешла» во II степень, появились грануляции, отделяемое из раны было в небольшом количестве сукровичного характера, снизилась болевая чувствительность при кормлении грудью. У второй женщины положительных результатов отмечено не было.
На третьем визите (11-й день лечения) полного заживления трещин сосков не отмечено, поэтому с 12-го дня была назначена другая терапия и женщины были исключены из исследования.
Выводы
- Все женщины, находившиеся под наблюдением, отмечали хорошую переносимость повязок для лечения хронических ран ВитаВаллис (ООО «Аквелит», Томск), аллергических реакций отмечено не было.
- Лечение трещин сосков II–III степеней повязками ВитаВаллис по сравнению с кремом PureLan 100 показало лучший заживляющий эффект и может быть рекомендовано как монотерапия при данном состоянии.
- При выраженной галакторее в сочетании с трещинами сосков лечение повязками желательно дополнять одноразовыми прокладками для бюстгальтера с высоким уровнем абсорбции.
