Введение
Практическая деятельность врача-стоматолога связана с лечением значительного числа пациентов (>30%), имеющих в анамнезе соматические заболевания [5]. Продолжающийся процесс старения населения наряду с наличием факторов риска способствует увеличению числа сопутствующих заболеваний на фоне снижения компенсаторных возможностей организма [6]. Проблема взаимосвязи хронического генерализованного пародонтита (ХГП) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) достаточно сложная, и если отрицательное влияние имеющейся кардиоваскулярной патологии на вероятность развития и характер течения заболеваний пародонта доказано в ряде исследований [2, 5, 7], то обратное влияние – имеющегося хронического пародонтита на риск ССЗ и их осложнений – изучено недостаточно. В настоящее время в патогенезе многих заболеваний внутренних органов все большее значение придается системной воспалительной реакции (СВР), ассоциированной как с инфекцией, так и с асептическим воспалением [3, 4]. При выраженном локальном воспалении или несостоятельности механизмов, ограничивающих его течение, повышается hs-CRP, цитокины попадают в систему циркуляции, приводя к развитию СВР [1].
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования было оценить сопряжение воспалительных заболеваний пародонта различной степени тяжести и кардиоваскулярного риска.
Материал и методы
Для выполнения исследования были сформированы четыре группы: пациенты с ХГП легкой (n=25), средней (n=34), тяжелой (n=30) степеней и пациенты контрольной группы без воспалительных заболеваний пародонта (n=20). В подгруппе пациентов с легкой степенью ХГП возраст больных составлял 45,5±1,85 года, а при средней и тяжелой степенях – 48,6±2,08 и 49,3±1,8 года. Возраст пациентов контрольной группы составлял 45,7±2,91 года. Различие по возрасту между подгруппами пациентов отсутствовало. Среди пациентов с легкой степенью пародонтита было 8 (32%) мужчин и 17 (68%) женщин. Среди пациентов с пародонтитом средней степени мужчин было 10 (29%), женщин – 24 (71%). В подгруппе пациентов с тяжелым ХГП мужчины составили 6 (20%), женщины – 24 (80%).
Уровень С-реактивного белка (hs-CRP) определяли высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом с использованием карбоксилированных полистироловых частиц на биохимическом анализаторе «Sapphire 400», Япония. Уровень провоспалительного интерлейкина-6 (ИЛ-6) измерялся на анализаторе Microplate Washer PW40, «БИО-РАД ЛАБОРАТОРИЕЗ САС», Франция. Риск развития ССЗ оценивали по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая дает возможность определять 10-летний риск возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий. За высокий риск принята цифра 5% и более, низкий риск – 1–4%. Статистическую обработку проводили с использованием описательной статистики, ROC-анализа с применением возможностей программы STATISTICA 10.
Результаты и обсуждение
У пациентов с легкой, средней и тяжелой степенями ХГП риск по шкале SCORE составил соответственно 0,3±0,11, 1,4±0,41 и 1,6±0,37 балла. В контрольной группе аналогичный показатель составил 0,8±0,37 балла. Высокий риск по шкале SCORE в контрольной группе встречался в 5%, а у пациентов с легкой, средней и тяжелой степенями тяжести ХГП соответственно в 0; 8,8 и 13,3%. Оценка достоверности между группами проведена путем дисперсионного анализа по критерию Фишера. Множественное сравнение показало достоверное отличие показателя между группами: с повышением тяжести ХГП риск развития ССЗ был выше.
Чувствительными маркерами, позволяющими характеризовать выраженность СВР в острой фазе служат hs-CRP, ИЛ-6 и фибриноген. Верхней границей нормы для hs-CRP в крови является 5 мг/л, для ИЛ-6 – 10 пг/мл, для фибриногена–4 г/л. Результаты исследования этих маркеров в подгруппах пациентов представлены в таблице.
С повышением тяжести пародонтита в крови последовательно повышался hs-CRP. По сравнению с контрольной группой при легкой, средней и тяжелой степенях пародонтита уровень hs-CRP повышался на 66,7% (p<0,05), 95,2% (p<0,01) и в 2,8 раза (p<0,001) соответственно. Аналогичная ситуация прослеживалась и для ИЛ-6. Превышение верхней границы нормы было отмечено для содержания ИЛ-6 у пациентов уже с легкой степенью тяжести хронического пародонтита (11,0±3,38 пг/мл). При попарном сравнении относительно аналогичного показателя в контрольной группе установлено достоверное возрастание уровня ИЛ-6 в крови у пациентов с легкой (в 2,4 раза), средней (в 2,8 раза) и тяжелой (в 3,2 раза) степенями тяжести (р<0,05). Относительно фибриногена выявлено его статистически значимое повышение у пациентов с тяжелой степенью хронического пародонтита по сравнению с контрольной группой на 30,3% (p<0,05). У пациентов при легкой и средней степенях пародонтита имелась лишь тенденция к повышению фибриногена. Таким образом, у пациентов с ХГП разной степени маркеры СВР повышались соответственно тяжести пародонтита.
Поскольку ХГП является воспалительным заболеванием, а в последнее время общепризнан факт связи двух процессов – воспаления и атеросклероза, то в качестве посредников между этими процессами может выступать интегральный фактор воспаления – hs-CRP [5, 8, 9]. В 2005 г. были опубликованы результаты работы двух независимых исследовательских групп, пришедших к выводу, что hs-CRP принимает активное участие в процессах закупорки артерий, следовательно, в возникновении инсульта и острого инфаркта миокарда. Авторы подчеркивают, что чем выше содержание hs-CRP, тем больше вероятность сердечно-сосудистых осложнений [8, 9]. По решению Американской Ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) hs-CRP рекомендуется включить в план скринингового обследования пациентов с умеренным риском сердечно-сосудистой патологии [8].
Для уточнения диагностической значимости концентрации СРБ в крови при определении риска ССЗ нами был предпринят RОC-анализ. Среди контингента пациентов ХГП были отобраны пациенты, у которых наблюдали тяжелую степень тяжести пародонтита и высокий риск SCORE. Состояние таких пациентов ранжировали и определяли у них уровень hs-CRP в крови. Ранг пациентов с легкой и средней тяжестью ХГП и низким риском по шкале SCORE, расценивали как 0. В результате были получены следующие данные. Дифференциальной точкой разделения hs-CRP в крови или точкой «cut-off» была 3,4 мг/л. При превышении этого уровня у пациентов ХГП повышался риск развития тяжелой степени поражения пародонта и развития осложнений ССЗ с диагностической чувствительностью 94,4% и специфичностью 47,8%. Площадь под соответствующей ROC-кривой (Аrea Under Curve, AUC) имела высокое значение (AUC=0,690±0,064) со статистической значимостью p=0,0029 (z=2,98), что подтверждало прогностическую значимость теста для оценки риска (см. рисунок).
Таким образом, у пациентов с ХГП для профилактики прогрессирования пародонтита и предупреждения развития ССЗ необходимо мониторировать содержание hs-CRP и ИЛ-6 в крови. Далее совместно с кардиологом для снижения риска необходимо предпринимать меры по модификации системного воспаления. Для снижения СВР организма стоматологу необходимо проводить эффективное комплексное пародонтологическое лечение.
Выводы
Полученные результаты позволяют расценивать воспалительные заболевания пародонта в качестве одного из дополнительных факторов риска развития CCЗ на основании того, что по мере утяжеления ХГВ-процесса в пародонте кардиоваскулярный риск повышается соответственно на 8,8% при средней степени пародонтита и на 13,3% при тяжелой степени пародонтита (р=0,04).
Поскольку хронический пародонтит тяжелой степени ассоциирован с высоким кардиоваскулярным риском и является дополнительным фактором риска развития CCЗ через системное воспаление, кардиологам при обследовании и ведении пациентов с высоким риском развития ССЗ следует рекомендовать направлять таких пациентов к врачу-стоматологу для обследования на предмет выявления воспалительных заболеваний пародонта.
