Введение
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают второе место среди эндокринной патологии, при этом первичный гипотиреоз является одним из наиболее распространенных нарушений функции ЩЖ. По данным исследования NHANES-III, распространенность первичного гипотиреоза составляет 4,6% (0,3% — явный, 4,3% — субклинический) [1]. Гипотиреоз — это клинический синдром, в основе которого лежат самые разнообразные заболевания, вызывающие стойкий дефицит гормонов ЩЖ или нарушение их биологического эффекта на тканевом уровне.
Полисистемность и многообразие клинических проявлений гипотиреоза определяются широким спектром действия тиреоидных гормонов, дефицит которых приводит к изменениям всех без исключения органов и систем. Симптомы гипотиреоза, маскируясь под заболевания других органов и систем, вынуждают пациента долгое время наблюдаться у врачей разных специальностей. В ряде случаев у пациентов доминируют симптомы со стороны какой-то одной системы, поэтому у больных диагностируются т.н. маски гипотиреоза: кардиологические (диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард); гастроэнтерологические (хронические запоры, желчнокаменная болезнь и др.); ревматологические (полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз); дерматологические (алопеция, гиперкератоз и др); психиатрические (депрессия, деменция) и др. [2].
Неспецифичность клинической картины гипотиреоза вносит определенные трудности в его диагностику. Клинические проявления могут значительно варьироваться в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов. Особенно затруднена диагностика гипотиреоза у лиц пожилого возраста вследствие наличия у них сочетанной патологии, неспецифичности (маскообразности) проявлений гипотиреоза, многообразия симптоматики с вовлечением в процесс всех органов и систем. Это увеличивает время, потраченное на диагностику гипотиреоза, приводит к несвоевременному назначению гормональной терапии, способствует развитию осложнений, ухудшая качество жизни пациентов и влияя на дальнейший прогноз. По данным литературы, в первый год от начала заболевания правильный диагноз ставится только в 34% случаев, у 9% больных до начала адекватного лечения гипотиреоза проходит более 10 лет. В большинстве случаев это связано с тем, что многие пациенты расцениваются как лица, страдающие другими схожими по клинике заболеваниями [3]. В то же время сочетание гипотиреоза с другими заболеваниями приводит к более тяжелому их течению.
Гипотиреоз и ишемическая болезнь сердца
Гипотиреоз, в т.ч. и субклинический, ассоциируется с повышением риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний независимо от пола, возраста и предшествующей патологии [4]. Длительносуществующие обменные нарушения при гипотиреозе способствуют развитию и прогрессированию миокардиодистрофии и локального фиброза, что ведет к постепенному нарастанию частоты сердечных сокращений, удлинению потенциала действия и интервала QT, формированию очагов фрагментарной активности и желудочковых нарушений ритма сердца [5].
Прогрессированию и более тяжелому течению сердечно-сосудистой патологии при гипотиреозе способствует наличие атерогенной дислипидемии, инсулинорезистентности, абдоминального ожирения, нарушений гемодинамики, снижения синтеза оксида азота [6]. Даже высоконормальный уровень ТТГ уже имеет прямую ассоциацию с резистентностью к инсулину и является маркером сердечно-сосудистого риска [7, 8]. В то же время вовремя начатая заместительная терапия гипотиреоза может существенно влиять на течение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Так, в исследовании Н.А. Петуниной и Н.Э. Альтшулер (2013) у пациентов с субклиническим гипотиреозом через 6 месяцев по мере компенсации заболевания показатели липидного обмена и инсулинорезистентности в группе пациентов, получавших заместительную терапию левотироксином, по сравнению с группой, получавшей плацебо, приближались к нормальным значениям [9].
Своевременное назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами больным ишемической болезнью сердца (ИБС) с субклиническим гипотиреозом приводит к снижению частоты приступов стенокардии, частоты и продолжительности депрессии сегментов ST, коррекции атерогенных изменений в липидном профиле пациентов. М.Ю. Каверзина и соавт. (2011) отмечают, что назначение терапии гипотиреоза в низких дозах (12,5–25,0 мкг L-тироксина) приводит к повышению физического и психического компонентов качества жизни больных ИБС в сочетании с субклиническим гипотиреозом пожилого возраста [10].
Сочетание гипотиреоза и сахарного диабета (СД) из-за совокупности факторов риска прогрессирования атеросклероза способствует формированию более высокой аритмогенной активности пациентов с ИБС [5]. В работе А.П. Федоровой и соавт. (2016) показано, что на фоне некомпенсированного субклинического гипотиреоза у пациенток с ИБС отмечалось увеличение частоты единичной наджелудочковой экстрасистолии. При этом сочетание ИБС, СД2 и субклинического гипотиреоза приводит к росту частоты как наджелудочковой, так и потенциально злокачественной желудочковой экстрасистолии, количество эпизодов которой за сутки напрямую зависит от частоты сердечных сокращений [11].
Гипотиреоз и гипертоническая болезнь
Среди сердечно-сосудистых заболеваний гипертоническая болезнь занимает одно из ведущих мест, она регистрируется более чем у 16% пациентов 30–39 лет, а среди лиц старше 50 лет – более чем у 34%. При этом только у 8% пациентов лечение гипертонической болезни эффективно. Недостаточный эффект гипотензивного лечения и необходимость приема нескольких препаратов одновременно могут быть обусловлены в т.ч. наличием недиагностированного или плохо компенсированного гипотиреоза [12].
Пациенты с артериальной гипертензией (АГ) и гипотиреозом по сравнению с пациентами с эутиреозом имеют более высокие уровни систолического, диастолического и среднего артериального давления (АД), высокую вариабельность АД с преобладанием суточного профиля АД по типу «nightpicken», что позволяет рассматривать первичный гипотиреоз как фактор, существенно ухудшающий прогноз больных АГ. При этом своевременно назначенная заместительная терапия гипотиреоза оказывает положительный эффект и позволяет снижать риск сердечно-сосудистых осложнений [13, 14]. Субклинический гипотиреоз ухудшает качество жизни пациентов с АГ, способствует повышению уровней тревожности, депрессии и алекситимии [15].
Недостаточную эффективность антигипертензивной терапии больных субклиническим гипотиреозом в своем исследовании выявили и Е.А. Раскина с соавт. (2018). В этом исследовании не было выявлено значимых различий вариабельности показателей систолического АД между исследуемыми группами пациентов, однако обнаруженное достоверное снижение фракции выброса ЛЖ и толерантности к физическим нагрузкам, по мнению авторов, может свидетельствовать о неблагополучном течении гипертонической болезни у больных субклиническим гипотиреозом [12].
Сочетание АГ и гипотиреоза часто характеризуется гипертрофией ЛЖ и диастолической дисфункцией, нарушением микрокровотока и ухудшением аритмического профиля [16–19]. В.В. Скибицкий и соавт. (2011) отметили у пациенток с манифестным гипотиреозом в сочетании с метаболическим синдромом и АГ наличие более тяжелой степени гипертонии и ремоделирования миокарда в виде концентрической гипертрофии ЛЖ. У большинства обследованных женщин выявлен ригидный тип диастолической дисфункции ЛЖ [17].
По данным Т.А. Некрасовой и соавт. (2015), при сочетании АГ и субклинического гипотиреоза отмечено увеличение пульсового АД как косвенного маркера ригидности сосудов. Наличие некомпенсированного субклинического гипотиреоза у больных АГ 1–2-й степеней может быть одной из причин неадекватного ответа на антигипертензивную терапию и вносить вклад в формирование феномена скрытой неконтролируемой АГ. Уровень ТТГ ≥5 мЕД/л ассоциирован с увеличением риска выявления скрытой неконтролируемой АГ почти в 2 раза.
Заместительная терапии левотироксином больных с сочетанием субклинического гипотиреоза и АГ 1–2-й степеней приводит в более чем двукратному уменьшению доли лиц со скрытой неэффективностью антигипертензивной терапии, может устранять необходимость в дальнейшей модификации антигипертензивной терапии, а также способствовать улучшению статуса диппинга, интенсификации микроциркуляторного кровотока [13].
Отмечены также особенности микроциркуляции у больных АГ в сочетании с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом в виде перераспределения механизмов регуляции микроциркуляторного звена (преобладание пассивных, подавление активных механизмов), выраженными застойными явлениями на венулярном и капиллярном уровнях, ухудшением проходимости микрососудов [18].
Трудности в достижении контроля над АГ связаны также с тем, что для гипотиреоза характерно повышение периферического сосудистого сопротивления в результате дефицита оксида азота, эндотелиальной дисфункции и нарушения релаксации медии сосудов. В ряде работ сообщается, что заместительная терапия левотироксином и достижение эутиреоза восстанавливают эндотелий-зависимую релаксацию, позволяют добиваться регресса повышенной периферической сосудистой резистентности, способствуют нормализации АД [20–22].
Сочетание гипотиреоза и АГ вносит свой вклад и в нарушения проводимости сердца. Н.О. Савчук и соавт. (2019) отмечают, что любое нарушение функции ЩЖ у пациентов с установленной ранее АГ (до появления клинических и лабораторных признаков дисфункции ЩЖ) приводит к ухудшению их аритмического профиля. Авторы отмечают, что наличие гипотиреоза у пациентов с АГ ассоциируется с развитием как суправентрикулярных, так и (в большей степени) желудочковых нарушений сердечного ритма. Также достоверно чаще у этих пациентов регистрируется диагностически значимая депрессия сегмента ST более чем на 1 мм и продолжительностью более 1 минуты, что может свидетельствовать о наличии миокардиальной ишемии. Помимо дисметаболических изменений в сердечной мышце аритмогенез у пациентов с гипотиреозом может быть обусловлен в т.ч. и ишемией миокарда. А недостаточная диагностика данного состояния может быть вызвана тем, что во многих случаях ЭКГ-изменения ишемического характера у таких больных относят к проявлениям неспецифических нарушений реполяризации, обусловленных «дисметаболической кардиомиопатией» – диагнозом, выставляемым большинству пациентов с гипотиреозом [19].
Гипотиреоз и хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Данные о взаимосвязи гипотиреоза и ХСН противоречивы и неоднозначны. Увеличение уровня ТТГ сопровождается дезадаптивной перестройкой структуры миокарда ЛЖ, тенденцией к его дилатации, что служит предпосылкой к более раннему развитию и прогрессированию ХСН [23]. При этом сама ХСН может оказывать отрицательное воздействие на работу ЩЖ, в результате чего формируется патофизиологический порочный круг с участим гипофункции ЩЖ, что увеличивает риск общей и сердечно-сосудистой смертности, частоту госпитализаций пациентов с ХСН [24, 25].
При тяжелопротекающих соматических заболеваниях нередко возникают изменения уровней общих и/ или свободных фракций тиреоидных гормонов в крови в отсутствие органического поражения самой ЩЖ, т.н. синдром эутиреоидной патологии [26]. У 18% больных с умеренной или тяжелой ХСН может формироваться данный синдром, который характеризуется снижением уровня тироксина и трийодтиронина при нормальном уровне ТТГ [22].
Имея схожие клинические проявления, гипотиреоз у пациентов с ХСН может длительное время оставаться недиагностированным, отрицательно влияя на качество лечения этой группы пациентов. Ю.Б. Летникова и соавт. (2019), анализируя распространенность дисфункции ЩЖ у пациентов с ХСН, выявили гипотиреоз в 39% случаев (28% – субклинический и 11% – манифестный). Авторы отметили, что снижение функции ЩЖ по сравнению с больными, не имеющими гипотиреоза, неблагоприятно влияет на течение ХСН: снижает толерантность к физической нагрузке, приводит к достоверному снижению фракции выброса ЛЖ, преобладанию среди пациентов этой группы сердечной недостаточности более высокого функционального класса – III ФК по NYHA [27].
У больных гипотиреозом снижение сократительной способности миокарда объясняется также снижением синтеза и нарушением соотношения сократительных белков миокарда, экспрессию которых моделирует тироксин [28]. При снижении функции ЩЖ в миокарде преобладает синтез изоформы миозина V3, которая в отличие от изоформы V1 (преобладает у здоровых лиц) имеет более низкую АТФ-азную активность, что и обусловливает низкую сократительную способность миокарда [29].
Изучая особенности структурнофункциональных изменений сердца у больных первичным субклиническим или компенсированным медикаментозно манифестным гипотиреозом в сочетании с АГ, Г.А. Игнатенко и соавт. (2020) выявили комплекс морфофункциональных нарушений сердца, таких как митральная регургитация, дилатация полости левого предсердия, гипертрофия ЛЖ (межжелудочковой перегородки и задней стенки), диастолическая дисфункция, свободная жидкость в полости перикарда. Авторы отметили, что терапия в течение года наблюдения с использованием комбинации левотироксина с гипотензивными средствами в сочетании с сеансами гипокси-гипероскитерапии способствовала достоверному снижению частоты этих морфофункциональных изменений, включая исчезновение жидкости в полости перикарда [30].
Гипотиреоз и хроническая болезнь почек (ХБП)
Манифестный гипотиреоз у пациентов с ХБП, особенно в сочетании с АГ, ассоциирован с более выраженными функциональными нарушениями почек. Анализ кардиоренальных взаимоотношений у пациентов с сочетанием АГ и гипотиреоза, проведенный А.В. Николаевой и Л.Т. Пименовым (2017), показал четкую связь между уровнем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и возрастом, уровнями ТТГ, АД и общего холестерина. Выявленные микроальбуминурия, СКФ и экскреции мочевой кислоты у пациентов с гипотиреозом были более выражены у лиц с наличием АГ. Авторы предполагают, что причиной развития микроальбуминурии при гипотиреозе служит нарушение проницаемости базальной мембраны в результате процессов набухания и отека соединительной ткани, нарушение обмена фосфолипидов и дисфункция эндотелия [31]. Последняя в свою очередь обусловливает одновременное развитие кардиальной и почечной дисфункции, потенцирует ремоделирование миокарда и снижение СКФ [32]. Повышение суточной альбуминурии подтверждает наличие внутриклубочкой гипертензии у пациентов с гипотиреозом и рассматривается как ранний доклинический маркер гломерулопатий различного генеза [33].
Более выраженное снижение СКФ у пациентов с некомпенсированным манифестным гипотиреозом по сравнению с таковыми с субклиническим и медикаментозно компенсированным гипотиреозом, по мнению авторов, может указывать на обратимость почечных изменений при нормализации тиреоидного спектра [34]. В работе отмечена целесообразность проведения одновременно с оценкой состояния сердечно-сосудистой системы и динамического исследования фильтрационной функции почек пациентов с первичным манифестным гипотиреозом, достижения этими пациентами целевого уровня АД с учетом возможного развития в дальнейшем ХБП.
Субклинический гипотиреоз у больных ХБП также ассоциирован с выраженными нарушениями азотовыделительной функции почек, белкового и электролитного обменов, а повышение уровня ТТГ коррелирует с выраженными стадиями ХБП. Так, А.Р. Волкова и соавт. (2021) выявили субклинический гипотиреоз у 56% пациентов гломерулопатиями с различными стадиями ХБП, у пациентов с 3Би 4-й стадиями ХБП была выявлена корреляционная связь между СКФ и уровнем свободного тироксина (r=0,3; p<0,05) [35].
Манифестный гипотиреоз, а также высоконормальный уровень ТТГ ассоциированы с высокой смертностью среди пациентов, находящихся на гемодиализе. Так, в исследовании С.М. Rhee et al. (2015), включившем 8840 пациентов, находившихся на гемодиализе, рост смертности отмечен при уровне ТТГ >5,0 мЕД/л [36]. Аналогично H.J. Lin et al. (2018) провели анализ данных 908 пациентов с гипотиреозом на гемодиализе и 3632 пациентов на гемодиализе без гипотиреоза. Они также отметили достоверную взаимосвязь гипотиреоза у пациентов на гемодиализе с повышенной смертностью от всех причин, а также положительную роль заместительной терапии левотироксином в уменьшении смертности (р<0,001) [37]. Однако целесообразность заместительной терапии левотироксином больных терминальной почечной недостаточностью на гемодиализе, как и оптимальный целевой диапазон ТТГ, пока остаются неясными и требуют дальнейших исследований [38].
Гипотиреоз и нарушения углеводного обмена
Снижение функции ЩЖ может как служить причиной нарушения углеводного обмена, так и ухудшать его компенсацию, поэтому ранняя диагностика гипотиреоза важна для этой категории больных. Наличие гипотиреоза у пациента, в т.ч. субклинического, повышает риск развития СД2. Частота выявления предиабета увеличивается на 15% при уровне ТТГ >5 мМЕ/л, а СД2 – в 1,09 раза с каждым удвоением уровня ТТГ [39]. На фоне уже имеющегося СД гипотиреоз встречается в 2,4 раза чаще при СД2, чем при СД1, что может быть обусловлено наличием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, способствующих пролиферативным процессам в ткани ЩЖ. Прогрессированию инволютивных изменений и дальнейшему развитию гипофункции ЩЖ способствует и более старший возраст пациентов с СД2 [40].
СД2 и гипотиреоз взаимно отягощают течение друг друга. В случае сочетания этих заболеваний усиливаются процессы атерогенеза, увеличивается частота экстрасистолий высоких градаций, как наджелудочковых, так и желудочковых, ухудшается суточный профиль показателей АД [11, 41, 42]. Сочетание субклинического гипотиреоза и СД ухудшает гликемический контроль и ассоциировано с большим количеством диабетических осложнений [43].
Пациенты с СД2 и гипотиреозом хуже компенсированы по показателям угдеводного обмена, имеют нарушение циркадного ритма АД (недостаточное снижение систолического и диастолического АД в ночные часы), что сопряжено с максимальным риском развития сердечно-сосудистых осложнений [44]. По данным B.Y. Kim et al. (2011), тяжелая пролиферативная диабетическая ретинопатия значимо чаще выявляется у пациентов с сочетанием СД2 и гипотиреоза (32,8%) по сравнению с эутиреоидными пациентами с СД2 (19,6%) [45].В других исследованиях также отмечено более частое развитие диабетической ретинопатии (43,6%), диабетической полинейропатии (82,05%), ИБС (64,1%) и АГ (71,8%) у пациентов с сочетанием СД2 и гипотиреоза по сравнению с группами с изолированными заболеваниями [46].
Заместительная терапия левотироксином пациентов с СД2 в сочетании с гипотиреозом оказывает положительное влияние на метаболические процессы, снижает риск развития диабетических микрои макрососудистых осложнений, улучшает показатели липидов крови, способствует коррекции показателей системного воспаления и дисфункции эндотелия, улучшает качество их жизни и дальнейший прогноз [47, 48].
Гипотиреоз и гематологические заболевания
Гипотиреоз довольно часто сочетается с гематологическими заболеваний. У пациентов со сниженной функцией ЩЖ в большей степени выявляется нормохромная нормоцитарная и гипохромная железодефицитная анемии, в меньшей степени – В12-дефицитная анемия [49, 50]. Даже субклинический дефицит гормонов ЩЖ замедляет процесс обновления эритроцитов, способствует снижению кислотности желудочного сока, приводя к нарушению превращения 3-валентного железа в 2-валентное. В результате страдает синтез гемоглобина и наблюдается снижение ферритина в сыворотке крови. Несмотря на то что при субклиническом гипотиреозе анемии чаще микроили нормоцитарные и характеризуются легким течением, они имеют стойкий характер и без заместительной терапии усугубляются, приводя к прогрессированию дефицита железа. Своевременное назначение заместительной терапии левотироксином улучшает обмен железа, в особенности у больных с более выраженным микроцитозом [51].
В свою очередь наличие анемии может быть расценено и как предиктор формирования субклинического гипотиреоза. Так, в работе З.Б. Тауешевой (2013) показано, что снижение уровней сывороточного железа, трансферрина, а также ферритина на 15% ниже нормы сопровождается тканевым дефицитом железа и пероксидазы, участвующей в йодировании тирозольного кольца, что способствует снижению выработки тироксина. Кроме того, автор отмечает, что сочетанная терапия левотироксином и препаратами трехвалентного железа приводит к стабилизации гематологических и тиреоидных показателей, а применение препаратов двухвалентного железа может приводить к увеличению дозы заместительной терапии гипотиреоза и усугублению эхографической картины ЩЖ [52].
В12-дефицитная анемия (пернициозная) и мегалобласты чаще выявляются у пациентов с гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита и могут указывать на сопутствующий аутоиммунный гастрит. Он обусловлен наличием циркулирующих в крови антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла. Такие антитела выявляют у 32–40% пациентов с гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита [53].
Гематологические нарушения при угипотиреозе не ограничиваются только анемиями. Так, в обзоре литературы А.А. Иванчак и соавт. (2021) обобщены данные о склонности пациентов с гипотиреозом к лейкопении, гиперсегментации нейтрофилов, тромбоцитопении, нарушениям в системе фибрина. Эти изменения зачастую имеют стертый характер и зависят от степени тяжести гипотиреоза, а также от потенциальных возможностей костного мозга [54].
Ряд работ также свидетельствует о характерном для аутоиммунного тиреоидита наличии абсолютного и относительного лимфоцитоза. Отмечено, что лимфоцитарный тиреоидит, вероятно через механизм «хроническое воспаление–гиперплазия–дисплазия–неоплазия», в ряде случаев предшествует раку и лимфоме ЩЖ. При анализе более 7000 случаев аутоиммунного тиреоидита выявлен более высокий показатель заболеваемости лимфомами (1,4 человека на 1000 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом) по сравнению с общей популяцией (0,1 человека на 1000 населения). Раннее выявление патологии ЩЖ у пациентов с изменениями в периферической крови и назначение патогенетической терапии для профилактики деструктивных и склеротических процессов в ЩЖ с прогрессированием клиники гипотиреоза могут существенно улучшать прогноз таких пациентов [55–57].
Гипотиреоз, гиперпролактинемия и нарушения репродуктивной системы
Показанием к скринингу гипотиреоза могут быть также наличие гиперпролактинемии и нарушения в репродуктивной сфере как у мужчин, так и у женщин. Гиперпролактинемия у пациентов с гипотиреозом связана с гиперпродукцией гипоталамусом тиреотропинрилизинг-гормона, который обладает стимулирующим влиянием в аденогипофизе на секрецию не только ТТГ, но и пролактина. В дополнение к этому дефицит трийодтиронина нарушает образование в гипоталамусе дофамина (пролактинингибирующего фактора), необходимого для правильной секреции рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона. Пролактин экспрессируется не только гипофизом, но и клетками иммунной системы, а именно Т-лимфоцитами, является доказанным стимулятором аутоиммунитета. Через свои эндои паракринные влияния способствует развитию и/или обострению ряда аутоиммунных заболеваний, в т.ч. и аутоиммунного тиреоидита, приводя к прогрессированию гипотиреоза [58].
Нарушения в репродуктивной сфере в случае гипотиреоза могут быть связаны как с избыточной секрецией пролактина, так и с нарушением функции самих половых желез в условиях дефицита тиреоидных гормонов. По данным Т.И. Крицкого и Н.В. Пасечко (2018), частота андрогенного дефицита у мужчин с гипотиреозом в 5 раз выше, чем без снижения функции ЩЖ. При этом у мужчин в возрасте 21–35 лет гипогонадизм выявляется в 40% случаев, в возрасте 36–60 лет достигает уже 70%. Авторы отмечают отрицательную корреляцию уровня тестостерона с уровнем ТТГ, более значимую для молодых пациентов, и более выраженные клинические проявления андрогенодефицита в старшей группе наблюдения [59].
У женщин нарушения в репродуктивной сфере характеризуются бесплодием и различными нарушениями менструального цикла – аменореей, полименореей, ановуляцией, невынашиванием беременности и др. Частота гипотиреоза в структуре тиреоидных нарушений у женщин с бесплодием превышает 78% [50, 60]. Хроническая ановуляция при гипотиреозе, а также сопутствующая ему гиперпролактинемия способствуют усилению синтеза и секреции яичниковых андрогенов. При этом снижается активность ароматазы, что приводит к торможению синтеза эстрадиола из тестостерона, а снижение концентрации глобулина, связывающего половые стероиды, приводит к увеличению количества свободного биологически активного тестостерона. Клинически гиперандрогенемия при гипотиреозе проявляется легким или умеренным гирсутизмом, акне, алопецией, а также вносит свой вклад в нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома [61, 62].
На клеточном уровне гормоны ЩЖ действуют однонаправленно с фолликулостимулирующим гормоном, гипофункция ЩЖ приводит к нарушению периферического метаболизма эстрогенов. Эстрогены, повышая тропность тиреотрофов гипофиза к тиролиберину, оказывают стимулирующее влияние на ЩЖ. Гипоэстрогения, возникшая у женщин в результате естественной или хирургической менопаузы, при синдромах истощенных и резистентных яичников сама может стать причиной возникновения вторичного гипотиреоза [61]. Значимой причиной ановуляции в патогенезе бесплодия при гипотиреозе может играть и аутоиммунный механизм поражения яичников. На фоне аутоиммунного процесса в ЩЖ возможно формирование аутоантител к гранулезным и текаклеткам. Этот процесс сопровождается нарушением созревания фолликулы, овуляции и препятствует нормальному функционированию желтого тела [61]. Таким образом, любые нарушения менструального цикла и явления гиперандрогении могут служить показанием к скринингу гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста.
Беременность и роды у женщин c гипофункцией ЩЖ также связаны с высокой частотой осложнений: анемией, ранним токсикозом, гестозом, фетоплацентарной недостаточностью и хронической внутриутробной гипоксией плода, угрозой прерывания беременности, дискоординацией родовой деятельности, преждевременными родами. Осложнениям подвержены и новорожденные от матерей со сниженной функцией ЩЖ. Достоверно чаще у пациенток выявляется субинволюция матки и лохиометра в послеродовом периоде [63].
Проведение своевременной адекватной заместительной гормональной терапии оказывает выраженное положительное влияние на клиническое течение беременности и исходов для матери, плода и новорожденного. По данным И.Н. Сандухадзе, у женщин, получавших заместительную терапию во время беременности, осложнения развивались достоверно реже. Терапия способствует пролонгированию беременности до физиологических сроков родов у 91,2% пациенток, позволяет снижать частоту гестоза, угрозы преждевременных родов, слабости родовой деятельности, оперативного родоразрешения и асфиксии при рождении [64]. По данным мета-анализа 13 исследований (7970 женщин), проведенного M. Rao et al. (2019), назначение левотироксина значимо снижает частоту преждевременных родов и невынашивания у пациенток с субклиническим гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом [65]. У пациенток с субклиническим гипотиреозом, которые нуждаются во вспомогательных репродуктивных технологиях, лечение левотироксином также увеличивает шансы на наступление беременности и рождение живых детей, а уровень ТТГ определяет прогноз эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий [61, 66, 67].
Наличие гипотиреоза повышает частоту возникновения и гиперпластических процессов в эндометрии вследствие ановуляции и дисрегуляции выделения гонадотропных гормонов с преобладанием лютеинизирующего гормона над фоликулостимулирующим. По данным Е.В. Резниченко (2009), железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у женщин с гипотиреозом встречается в 2,3 раза чаще, чем у женщин без нарушения функции ЩЖ. Частота рецидивов гиперплазии зависит от продолжительности тиреоидной дисфункции. Автор сообщает о целесообразности оценки функции ЩЖ у женщин с гиперплазией эндометрия с целью последующей коррекции нарушений и улучшения течения основного заболевания [68].
Имеет свои особенности и клиническое течение наружного генитального эндометриоза у пациенток с гипотиреозом. В работе М.В. Семериковой и соавт. (2011) при обследовании женщин с гипотиреозом репродуктивного возраста отмечено преобладание распространенных форм наружного генитального и ретроцервикального эндометриозов на фоне выраженных иммунологических изменений на системном уровне, которые проявляются угнетением клеточного и гуморального иммунитета, сдвигами в цитокиновом звене и аутоиммунными нарушениями. Авторы делают вывод о необходимости комплексной оценки состояния ЩЖ у пациенток этой категории и назначения заместительной терапии тиреотропными гормонами при выявлении субклинического гипотиреоза [69].
Заключение
Необходимость скринингового определения ТТГ для раннего выявления гипотиреоза и начала его терапии продолжает активно обсуждаться с разных позиций. Уже не оставляет сомнений тот факт, что определение уровня ТТГ показано всем пациентам с дислипидемиями, СД, репродуктивными нарушениями. Однако целесообразно также проводить скрининг гипотиреоза у лиц старше 40 лет, имеющих компоненты метаболического синдрома и факторы сосудистого риска, плохо контролируемую АГ, снижение уровня СКФ, микроальбуминурию, гематологические заболевания; обратить особое внимание на пациентов с высокой коморбидностью. В настоящее время признан эффективным анализ баз данных крупных госпиталей, лабораторий и страховых компаний для оценки распространенности дисфункции ЩЖ [70, 71], что также может помочь в уточнении контингента пациентов для проведения скрининга.
Таким образом, несвоевременно диагностированный гипотиреоз может отягощать течение и затруднять компенсацию сопутствующей патологии у пациента. Ранняя диагностика гипотиреоза и назначение заместительной терапии могут существенно улучшить течение и компенсацию сопутствующей патологии, в ряде случаев даже уменьшить необходимость в ее медикаментозной терапии, улучшить приверженность лечению и прогноз для пациента.
