ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Современные тенденции в исследовании патогенеза акне

Е.Е. Сидоренко (1), А.Н. Львов (2)

1) Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия; 2) Центральная государственная медицинская академия УДП РФ, Москва, Россия
Акне (вульгарные угри) – хроническое воспалительное заболевание сально-волосяного фолликула, к характерным проявлениям которого относятся открытые и закрытые комедоны, а также папулы, пустулы, узлы. Акне диагностируется в общей популяции у 9,4% населения и относится к мультифакторным дерматозам, сопровождается избыточной продукцией себума, фолликулярным гиперкератозом выводных протоков сальных желез с последующей их закупоркой, гиперколонизацией Cutibacterium acnes и воспалительной реакцией. Исследование патогенеза заболевания актуально, т.к. позволяет расширить спектр препаратов для лечения и воздействовать на все звенья патогенеза более детально и комплексно. В обзоре литературы представлены основные патогенетические аспекты развития вульгарных угрей.

Ключевые слова

акне
воспаление
патогенез
нейропептиды
микробиом

Актуальность

Акне (вульгарные угри) – хроническое воспалительное заболевание сально-волосяного фолликула [1]. Различные проявления угревой сыпи, включая открытые и закрытые комедоны, а также папулы, пустулы, узлы, встречаются у 85% лиц подросткового и молодого возраста, но могут сохраняться во взрослом возрасте (acne tarda). По данным J.K.L. Tan, К. Bhate, акне диагностируется в общей популяции у 9,4% населения и считатся восьмым по счету среди самых распространенных заболеваний [2]. Акне относится к мультифакторным дерматозам и сопровождается избыточной продукцией себума, фолликулярным гиперкератозом выводных протоков сальных желез (СЖ) с последующей их закупоркой, гиперколонизацией Cutibacterium acnes и воспалительной реакцией [3]. Благодаря развитию молекулярной биологии, генетики и иммунологии в последние годы появляются новые данные о патогенезе заболевания. Согласно современным концепциям, персистирующее воспаление – это ключевой механизм, при котором выработка провоспалительных цитокинов происходит как в области элементов акне, так и на видимо неизмененной коже, в то время как андрогены, PPAR-лиганды, регуляторные нейропептиды, факторы окружающей среды вовлекаются в процесс в качестве триггеров [4]. Большое внимание также уделяется психоэмоциональным нарушениям у пациентов с акне за счет локализации высыпаний на лице и существенного влияния на качество жизни. Описана масса психологических изменений, связанных с наличием высыпаний, не всегда они напрямую зависят от тяжести процесса и приводят к состоянию тревожности и стресса, который в свою очередь еще больше усугубляет течение акне.

Мультифакторная природа заболевания требует проведения терапии, направленной на воздействие на все звенья патогенеза и устранение факторов, усугубляющих его течение. Как правило, основная цель – это быстрое достижение регресса высыпаний для предотвращения развития рубцов [5]. Дальнейшее изучение патогенеза акне позволит расширить спектр препаратов для лечения заболевания и воздействовать на все звенья патогенеза более детально и комплексно. Цель данной статьи: осветить основные патогенетические аспекты развития вульгарных угрей.

Роль воспаления в патогенезе акне

За последние десятилетия появилось много работ о роли воспаления в патогенезе акне. Доказано, что воспаление присутствует во всех элементах акне, а также в доклиническую стадию на этапе формирования микрокомедона [6]. Иммуногистохимические исследования подтверждают более высокие уровни CD4 лимфоцитов, макрофагов и интерлейкина-1α (ИЛ-1α) в невовлеченной коже пациентов с акне по сравнению со здоровыми лицами. Данные исследования подтверждают, что воспаление предшествует гипепролиферации эпителия фолликула, что во многом меняет существовавшую ранее модель патогенеза акне. В развитии субклинического воспаления также участвуют ИЛ-6 и фактор некроза опухоли α (ФНО-α). В переходе от субликлинических проявлений до развития воспаления играет роль гипоксия, возникающая в результате закупорки выводного протока СЖ [7, 8].

Воспаление и C. acnes

C. acnes также участвует в развитии и поддержании воспаления с помощью различных механизмов, включающих как выработку липаз и протеаз, повреждающих стенку фолликула, так и выделение факторов хемотаксиса, привлекающих CD4 лимфоциты, а затем нейтрофилы и моноциты [9]. В дополнение C. acnes способствуют активации факторов врожденной иммунной системы, в частности Toll-like-подобных рецепторов 2-го типа (TLR-2) на моноцитах, что впоследствии приводит к увеличению количества провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-8. Взаимодействие с TLR-2 способствует активации путей MAPK и NF-kB, затем кератиноциты продуцируют ИЛ-1, -6, -8, ФНО-α, β-дефензин-2 и матриксные металлопротеиназы [10–12]. Себоциты также участвуют в воспалительной реакции. Кроме того, C. acnes стимулирует экспрессию генов каспазы-1 и инфламмасомы NLRP3 в моноцитах, вызывая выработку ИЛ-1β. В активированном адаптивном иммунном ответе, индуцированном C. acnes, участвуют CD4+-Т-лимфоциты, в частности Т-хелперные (Th) 1 и Th17 клетки.

В результате активируются эффекторные цитокины Th, такие как ИЛ-17 и интерферон γ [13, 14].

Акне и микробиом

Помимо избыточной продукции себума и фолликулярного гиперкератоза фолликулов СЖ одну из главенствующих ролей в патогенезе акне, по последним данным, играет микробиом кожи, поэтому его изучению уделяется особое внимание. Число микробных клеток, колонизирующих кожу, в 10 раз превышает число человеческих клеток. Состояние микробиома оказывает влияние на барьерную функцию кожи, баланс иммунной системы и состояние метаболизма [15, 16].

Микробиом представляет собой совокупность микроорганизмов, объединенных определенной анатомической зоной. Состав микробиома кожи включает резидентные микроорганизмы, которые присутствуют постоянно, и транзиторные микроорганизмы, которые попадают из окружающей среды и являются условно-патогенными [17]. При акне отмечается дисбаланс состава микробиоты: преобладают C. acnes и Staphylococcus epidermidis, из условно-патогенной флоры – Staphylococcus aureus. Возникновение дисбиоза влияет на патогенез акне посредством взаимодействия с факторами врожденного иммунитета. Доказано, что изменения касаются не только увеличения количества C. acnes, но и потери разнообразия филотипов с преобладанием филотипа IA1, обладающего большей вирулентностью [18]. Некоторые филотипы, наоборот, не обладают вирулентностью и преобладают на коже без проявлений акне. Известно, что данные филотипы увеличивают выработку ИЛ-10 и других противовоспалительных цитокинов.

Также было обнаружено, что C. acnes типов IA и IB индуцируют более высокие уровни продукции человеческого антимикробного пептида (AMP), β-дефензина 2 (hBD2) из культивируемых себоцитов и проявляют более высокие уровни липазной активности, чем филотип типа II [19, 20].

Влияние гормонов

Активность сально-волосяного фолликула регулируется половыми гормонами. Андрогены вырабатываются половыми железами и надпочечниками. Мишенью для андрогенов служат кератиноциты волосяных фолликулов и себоциты, под их воздействием происходит пролиферация кератиноцитов, увеличение размеров СЖ и увеличение секреции кожного сала [21]. Основным гормоном, оказывающим влияние на СЖ, является 5-α дегидротестостерон (DHT), образуемый из тестостерона под действием фермента 5-α-редуктаза. Себоциты также способны продуцировать андрогены из холестерина посредством ферментной системы цитохром P-450. В метаболизме липидов СЖ важную роль играет PPAR-рецептор, который активируется андрогенами и влияет на дифференцировку себоцитов [22]. По данным D. Thiboutot et al., у женщин с акне уровень андрогенов выше по сравнению со здоровыми, однако у мужчин данной корреляции не наблюдалось [24].

Эстрогены за счет обратной связи подавляют выработку андрогенов и продукцию себума. Прогестерон в физиологических концентрациях не влияет на увеличение себореи, однако его синтетические аналоги могут стимулировать продукцию кожного сала [23]. Нарушение баланса между половыми гормонами приводит к возникновению угревой сыпи, наиболее часто отмечается повышение уровня тестостерона и 17-гидроксипрогестерона, играющих основную роль в патогенезе акне.

СЖ также имеет рецепторы к меланокортину – MCR-1, MCR-56 (alpha-MSH, ACTH), который увеличивает секрецию кожного сала при повышении уровня адренокортикотропного гормона [25, 26]. На продукцию себума могут оказывать влияние гормоны щитовидной железы, гидрокортизон, кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), субстанция Р (SP) [27].

Диета и метаболические нарушения

Несмотря на то что андрогены рассматриваются в качестве основного гормонального триггера, последние исследования предполагают, что главенствующая роль принадлежит инсулиноподобному фактору роста (ИФР-1) [28]. Доказано, что у лиц с синдромом Ларона в связи с наследственным дефицитом ИФР-1 акне не развиваются, в то время как высокие дозы ИФР-1 при заместительной терапии приводят к акне и гиперандрогении.

ИФР-1 провоцирует развитие акне посредством различных механизмов:

  • стимуляция синтеза андрогенов и повышение чувствительности кожи к дегидротестостерону;
  • активация фактора транскрипции FoxO1, который в норме подавляет рецепторы андрогенов;
  • PPAR-gamma, SREBP-1c [30, 31].

В дальнейшем происходит увеличение концентрации триглицеридов кожного сала и десатурация жирных кислот, приводя к повышению концентрации провоспалительных мононасыщенных жирных кислот. Повышение продукции кожного сала увеличивает уровень сквалена. Продукты с высоким гликемическим индексом, молочные продукты из-за содержания углеводов также запускают указанные выше механизмы и приводят к повышению уровней инсулина и ИФР-1, а позже в результате активации mTORC1 и SREBP-1c увеличивается образование липидов кожного сала [32, 33].

Нарушение диеты может способствовать гиперколонизации C. acnes и образованию биопленок за счет повышенной продукции фермента триглицерид-липазы, приводящей к увеличению количества комедогенных жирных кислот – пальмитиновой и олеиновой. В результате активируются TLR2, приводя к адгезии и пролиферации кератиноцитов и выработке ИЛ-1α [29].

Высокий индекс массы тела (ИМТ) и ожирение также могут осложнять течение акне и приводить к развитию резистентных форм, поэтому соблюдение гипогликемической диеты и применение сахароснижающих препаратов лицами с инсулинорезистентностью имеет обоснованность. В исследовании, проведенном L.E. Anaba et al.., были обследованы 179 учащихся школ в возрасте 9–20 лет, проводилось измерение их роста, массы тела, ИМТ и выявление акне. Тяжесть акне оценивалась по универсальной шкале. Данные анализировались с помощью SpSS 16. По результатам, процент страдающих акне составил 53,2%, средний ИМТ у лиц с акне составил 19,9±3,3 кг/м2, у лиц без проявлений акне – 18,3±3,11 кг/м2 (р<0,0001). У пациентов с ИМТ более 25 кг/м2 встречаемость акне составила 81,7%, 61,1% – у лиц с ИМТ 18,5–24,99 кг/м2 и 42% – у лиц с ИМТ менее 18,5 кг/м2 (p<0,001), но корреляции с тяжестью течения заболевания и уровнем ИМТ не наблюдалось (p=0,830). Был сделан вывод: люди с более высоким ИМТ более склонны к развитию акне, но степень тяжести не зависит от значения ИМТ [34].

Нейропептиды

СЖ является самостоятельным эндокринным органом, реагирующим на изменение уровней гормонов, и отвечает за контроль деятельности комплекса нейропептидов, функционирующих подобно гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе. Это происходит в первую очередь под влиянием КРГ, его связывающего протеина и рецепторов кортикотропина. Изменение уровня КРГ зависит от стресса, что объясняет связь между стрессом и кожными воспалительными нарушениями [35]. Также SP, α-меланоцит-стимулирующий гормон, КРГ-рецептор-1 вовлечены в регуляцию активности себоцитов. Отмечена также роль эндопептидаз, таких как дипептидилпептидаза IV и аминопептидаза N, в регуляции себоцитов [37].

В обзоре Masahiko Toyoda et al. сформулировано новое представление об участии нейропептидов, в частности SP, в патофизиологии акне. Были продемонстрированы морфологические изменения СЖ, вызванные SP, и различия в экспрессии различных нейрогенных факторов по сравнению с СЖ в коже, склонной к акне, и здоровой. В исследовании in vitro показано, что SP способствует активации как пролиферации, так и дифференцировке клеток СЖ. SP индуцирует экспрессию нейтральной эндопептидазы – мощного фермента, разрушающего нейропептиды в сальных зародышевых клетках, и Е-селектина в венулах СЖ. Кожа лица пациентов с акне характеризуется богатой иннервацией, повышенным количеством SP-содержащих волокон и тучных клеток, а также сильной экспрессией нейтральной эндопептидазы в СЖ и Е-селектина в венулах вокруг СЖ по сравнению с нормальной кожей. Полученные из тучных клеток ИЛ-6 и ФНО-α с последующей SP-стимулированной дегрануляцией обладают потенциалом индуцировать экспрессию фактора роста нервов клетками СЖ, что приводит к усилению иннервации и экспрессии E-селектина соответственно. SP усиливает пролиферацию тучных клеток за счет усиления регуляции экспрессии фактора стволовых клеток в фибробластах. Эти результаты свидетельствуют об участии нейрогенных факторов, таких как нейропептиды, в патогенезе акне и объясняют возможный механизм обострения акне с неврологической точки зрения [36].

Психоэмоциональные нарушения

Вульгарные угри вызывают также ряд психоэмоциональных расстройств, что является важной составляющей качества жизни. В качестве основных психологических проблем выделяют тревожность, депрессию с возможностью развития суицидальных мыслей, аутодеструктивный компонент поведения, дисморфофобические расстройства, которые сопровождаются проблемами в межличностных отношениях и социальной адаптации [38]. Данные мета-анализа по оценке риска депрессии и тревожности при акне, включающего 42 исследования, выявили существенную связь акне с данными состояниями (депрессия r=0,22 [95% доверительный интервал – ДИ: 0,17–0,26; p<0,00001]) и тревожность (r=0,25, 95% ДИ: 0,19–0,31; p<0,00001). Авторами сделаны выводы о целесообразности консультации и ведения данных пациентов совместно с психотерапевтами [39]. Согласно данным C.M. Nguyen et al., 19,2% лиц, страдающих акне, имеют психологические проблемы и трудности в социальной жизни, что приводит к снижению самооценки и существенно влияет на качество жизни, при этом к наиболее преобладающим состояниям относятся тревожность и депрессия [40]. В 2016 г. проводилось исследование C. Pagliarello et al., в котором для оценки качества жизни пациентов с акне использовался опросник из 12 пунктов, GHQ-positive (General Health Questionnaire), для определения риска психических нарушений и Skinindex-29. Было проанализировано 195 случаев: 26% были положительными по GHQ, при этом влияние акне на состояние здоровья было хуже по сравнению с другими хроническими заболеваниями. Положительный статус GHQ (общий индекс SKINDEX-29 в целом: отношение шансов (ОШ)=2,6, 95% ДИ: 1,20–5,60; р<0,05; функционирование: ОШ=2,5, 95% ДИ: 1,17–5,44; р<0,05; симптомы: ОШ=3,0, 95% ДИ: 1,36–6,53; р<0,01; эмоции: ОШ=2,55, 95% ДИ: 1,19–5,46; р<0,05) и наличие тяжелого/очень тяжелого PhGA (общий индекс SKINDEX-29: ОШ=3,4, 95% ДИ: 1,20–10,38; р<0,05) связаны с ухудшением качества жизни.

Возраст начала заболевания >25 лет был связан с положительным уровнем GHQ (ОШ=2,92, 95% ДИ: 1,2–7,1; р<0,05) с учетом пола, семейного положения и уровня образования [41].

Заключение

Таким образом, проблема изучения патогенеза акне остается актуальной, т.к. акне оказывают существенное влияние на все сферы жизни пациентов и требует комплексного подхода к терапии, воздействия на все патогенетические звенья, а также коррекции психологических проблем, возникающих в результате заболевания.

Список литературы

1. Самцов А.В., Аравийская Е.Р. Акне и розацеа. М., 2021. С. 7.

2. Tan J.K., Bhate K. A global perspective on the epidemiology of acne. Br J Dermatol. 2015;172(Suppl. 1):3–12. Doi: 10.1111/bjd.13462.

3. Zeichner J. Acneiform Eruptions in Dermatology. Adifferential. Diagnosis. Springer, N.Y. 2014. P. 3–12.

4. Bellew S., Thiboutot D., Del Rosso J.Q. Pathogenesis of acne vulgaris: what’s new, what’s interesting and what may be clinically relevant. J Drugs Dermatol. 2011;10(6):582–85.

5. Aktan S., Ozmen E., Sanli B. Anxiety, depression, and nature of acne vulgaris in adolescents. Int J Dermatol. 2000;39(5):354–57. Doi: 10.1046/j.1365-4362.2000.00907.x.

6. Tanghetti E.A. The role of inflammation in the pathology of acne. J Clin Aesthet Dermatol. 2013;6(9):27–35.

7. Jeremy A.H., Holland D.B., Roberts S.G., et al Inflammatory events are involved in acne lesion initiation. J Invest Dermatol. 2003;121:20–7. Doi: 10.1046/j.1523-1747.2003.12321.x.

8. Львов А.Н., Корнят М.С., Игошина А.В., Назаренко А.Р. Перспективы в терапии акне: аналитический обзор. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(2):115–28.

9. Dreno B., Gollnick H.P., Kang S., et al; Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Understanding innate immunity and inflammation in acne: Implications for management. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(Suppl. 4):3–11. Doi: 10.1111/jdv.13190.

10. Beylot C., Auffret N., Poli F., et al. Propionibacterium acnes: an update on its role in the pathogenesis of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28:271–78. Doi: 10.1111/jdv.12224.

11. Valins W., Amini S., Berman B. The expression of Toll-like receptors in dermatological diseases and the therapeutic effect of current and newer topical Toll-like receptor modulators. J Clin Aesthet Dermatol. 2010;3:20–9.

12. Kim J., Ochoa M.T., Krutzik S.R., et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol. 2002;169:1535–41. Doi: 10.4049/jimmunol.169.3.1535.

13. Kim J. Review of the innate immune response in acne vulgaris: activation of Toll- like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. Dermatol. 2005;211:193–98. Doi: 10.1159/000087011.

14. Adisen E., Yuksek J., Erdem O., et al. Expression of human neutrophil proteins in acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;24:32–7. Doi: 10.1111/j.1468-3083.2009.03347.x.

15. Salvucci E. Microbiome, holobiont and the net of life. Crit Rev Microbiol. 2016;42:485–94. Doi: 10.3109/1040841X.2014.962478.

16. Hooper L.V., Littman D.R., Macpherson A.J. Interactions between the microbiota and the immune system. Science. 2012;336:1268–73. Doi: 10.1126/science.1223490.

17. Cogen A.L., Nizet., Gallo R.L. Skin microbiota: a sourse of disease or defence? Br J Dermatol. 2008;158(3):442–55. Doi: 10.1111/j.1365-2133.2008.08437.x.

18. Dréno B., Dagnelie M.A., Khammari A., Corvec S. The Skin Microbiome: A New Actor in Inflammatory Acne Am J Clin Dermatol. 2020;21(Suppl. 1):18–24. Doi: 10.1007/s40257-020-00531-1.

19. Dreno B. What is new in the pathophysiology of acne, an overview. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(Suppl. 5):8–12. Doi: 10.1111/jdv.14374.

20. Gollnick H.P. From new findings in acne pathogenesis to new approaches in treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(Suppl. 5):1–7. Doi: 10.1111/jdv.13186.

21. Deplewski D., Rosenfield R.L. Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev. 2000;21:363–92. Doi: 10.1210/edrv.21.4.0404.

22. Akamatsu H., Zouboulis C.C., Orfanos C.E. Control of human sebocyte proliferation in vitro by testosterone and 5-alpha-dihydrotestosterone is dependent on the localization of the sebaceous glands. J Invest Dermatol. 1992;99:509–11. Doi: 10.1111/1523-1747.ep12616181.

23. Schneider M.R., Paus R. Sebocytes, multifaceted epithelial cells: lipid pro- duction and holocrine secretion. Int J Biochem Cell Biol. 2010;42:181–85. Doi: 10.1016/j.biocel.2009.11.017.

24. Thiboutot D., Gollnick H. Nowe spojrzenie na postezpowanie w trazdziku: aktualizacja zalecen Swiatowej Grupy Ekspertow na Rzecz Poprawy Wynikow Leczenia Trazdziku. Dermatol Kosmetol. 2009;9:4–52.

25. Bosanac S.S., Trivedi M., Clark A.K., et al. Progestins and acne vulgaris: a review. Dermatol. On-line J. 2018;24(5):13030/qt6wm945xf.

26. Peigne M., Villers-Capelle A., Robin G., Dewailly D. Hyperandrogenism in women. Presse Med. 2013;42:1487–99. Doi: 10.1016/j.lpm.2013.07.016.

27. Zouboulis C.C., Bornstein S.R. Skin and hormones: news from dermato-endocrinology. Dtsch Med. Wochenschr. 2013;138:1561–63. Doi: 10.1055/s-0033-1343297.

28. Schneider M.R., Paus R. Sebocytes, multifaceted epithelial cells: lipid production and holocrine secretion. Int J Biochem Cell Biol. 2010;42:181–85. Doi: 10.1016/j.biocel.2009.11.017.

29. Isard O., Knol A.C., Aries M.F., et al. Propionibacterium acnes activates the IGF-1/IGF-1R system in the epidermis and induces keratinocyte proliferation. J Invest Dermatol. 2011;131:59–66. Doi: 10.1038/jid.2010.281.

30. Jeremy A.H., Holland D.B., Roberts S.G., et al. Inflammatory events are involved in acne lesion initiation. J Invest Dermatol. 2003;121:20–7. Doi: 10.1046/j.1523-1747.2003.12321.x.

31. Ben-Amitai D., Laron Z. Effect of insulin-like growth factor-1 deficiency or administration on the occurrence of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:950–54. Doi: 10.1111/j.1468-3083.2010.03896.x.

32. Melnik B.C. Linking diet to acne metabolomics, inflammation, and comedogenesis: An update. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:371–88. Doi: 10.2147/CCID.S69135.

33. Chiba K., Yoshizawa K., Makino I., et al. Comedogenicity of squalene monohydroperoxide in the skin after topical application. J Toxicol Sci. 2000;25:77–83. Doi: 10.2131/jts.25.77.

34. Anaba L.E., Ogunbiyi O.A., George O.A. Adolescent Facial Acne Vulgaris and Body Mass Index: Any Relationship? West Afr J Med. 2019;36(2):129–32.

35. Lever L., Marks R. Current views on the aetiology, pathogenesis and treatment of acne vulgaris. Drugs. 1990;39(5):681–92. doi: 10.2165/00003495-199039050-00005.

36. Toyoda M., Nakamura M., Morohashi M. Neuropeptides and sebaceous glands. Eur J Dermatol. 2002;12(5):422–27.

37. Ganceviciene R., Graziene V., Fimmel S., Zouboulis C.C. Involvement of the corticotropin-releasing hormone system in the pathogenesis of acne vulgaris. Br J Dermatol. 2009;160(2):345–52. Doi: 10.1111/j.1365-2133.2008.08959.x.

38. Niemeier V., Kupfer J., Gieler U. Acne vulgaris-Psychosomatische Aspekte

39. Samuels D.V., Rosenthal R., Lin R., et al. Acne vulgaris and risk of depression and anxiety: a meta-analytic review. J Am Acad Dermatol. 2020;83(2):532–41. Doi: 10.1016/j.jaad.2020.02.040.

40. Nguyen C.M., Beroukhim K., Danesh M.J., et al. The psychosocial impact of acne, vitiligo, and psoriasis: a review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016;9:383–92. Doi: 10.2147/CCID.S76088.

41. Pagliarello C., Di Pietro C., Tabolli S. A comprehensive health impact assessment and determinants of quality of life, health and psychological status in acne patients. J Ital Dermatol Venereol. 2015;150(3):303–8.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Елизавета Евгеньевна Сидоренко, врач-дерматолог, Центр внутренних болезней, лаборант кафедры кожных и венерических болезней, Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия; okt@rostgmu.ru">href="mailto:okt@rostgmu.ru">okt@rostgmu.ru

ORCID: 
Е.Е. Сидоренко, https://orcid.org/0000-0002-9954-2920
А.Н. Львов, https://orcid.org/0000-0002-3875-4030

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.