Впрошлом веке датский ученый Дайерберг обратил внимание на то, что эскимосы практически не подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы, хотя постоянно употребляют в пищу жирные продукты. Он сделал вывод, что профилактическое действие оказывают продукты питания, составляющие основу рациона эскимосов: рыба и мясо тюленей. В течение двух лет экспериментов Дайерберг выделил незаменимые жирные кислоты омега-3.
К наиболее важным для человеческого организма омега-3 полиненасыщенным жирным кислотам (ПНЖК) относятся две длинноцепочечные жирные кислоты с числом атомов углеродной цепи, равным 20 и 22: эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК). В последние годы понимание роли омега-3 ПНЖК многократно возросло. ДГК содержится в высокой концентрации в сером веществе головного мозга (3% от сухой массы), в наружных сегментах палочек фоторецепторных клеток в сетчатке, что говорит о ее значимости в функционировании мозга и зрения. ЭПК участвует в регуляции иммуновоспалительного процесса, являясь предшественником тромбоксана, простагландинов и лейкотриенов. Метаболиты ЭПК и ДКГ обладают мощным противовоспалительным действием. Кроме того, омега-3 кислоты активно транспортируются от матери к плоду через плаценту и присутствуют в молоке при грудном вскармливании, т.к. необходимы для роста и развития органов и систем плода.
Омега-3 ПНЖК уже доказали свою эффективность в профилактике инфаркта миокарда, развития атеросклероза, комплексной терапии аутоиммунных, хронических воспалительных заболеваний. Распространено применение омега-3 ПНЖК и в акушерстве. Всемирная организация здравоохранения рекомендует беременным ежедневное потребление ДГК в дозе не менее 200 мг. Согласно различным исследованиям, омега-3 кислоты применяют для снижения риска и лечения акушерских осложнений, таких как привычное невынашивание, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития, тромбофилические нарушения с развитием плацентарной недостаточности, послеродовые депрессии. Имеются данные о положительном действии омега-3 ПНЖК на детей от матерей, принимавших омега-3 во время беременности, и грудного вскармливания в постнатальном периоде: дети обладают более высоким иммунитетом, менее склонны к аллергическим реакциям, обладают большим когнитивным потенциалом, и т.д. Принимая во внимание столь широкий заявленный терапевтический спектр, стоит разобраться в целесообразности применения омега-3 ПНЖК при различных патологиях.
Преждевременные роды
Исходя из результатов множества рандомизированных клинических исследований (РКИ), женщины, получающие омега-3 ПНЖК в различных количествах во время беременности, рожают детей с чуть более высокой массой тела (+42,2 г; 95% доверительный интервал [ДИ] – 14,8–69,7), кроме того, у них отмечают снижение риска ранних преждевременных родов (<34 недель) на 26% (относительный риск [ОР]=0,74, 95% ДИ – 0,58–0,94)[17]. В более ранних польских исследованиях также говорится о достоверном увеличении средней продолжительности беременности на 1,6 дня и некотором увеличении длины новорожденных с тенденцией к снижению преждевременных родов (до 37 недель беременности) (ОР=0,67, 95% ДИ – 0,41–1,10) [36]. Три исследования, опубликованные после 2010 г., подтверждают положительное влияние омега-3 ПНЖК на рост, массу тела и размеры головы новорожденного [10, 25, 32]. В двойном слепом РКИ у 2399 женщин с одноплодной беременностью, принимавших омега-3 кислоты с середины беременности до родов в дозе 800 мг ДГК в сутки, и плацебо-группы [23] скорректированный ОР преждевременных родов до 34 недель беременности достоверно снизился до 0,49 (95% ДИ – 0,25–0,94; р=0,03), в то время как средний гестационный возраст был продлен на 1 день (р=0,05) [23].
Другое двойное слепое РКИ среди женщин, принимавших 600 мг ДГК в сутки во второй половине беременности, и плацебо-группы дало схожие результаты [10]. Прием ДГК привел к увеличению средней продолжительности беременности на 2,9 дня (р=0,041), а также более высокой массе тела новорожденного (+172 г; р=0,004), роста (+0,7 см; р=0,022) и окружности головы (+0,5 см; р=0,012). Количество ранних преждевременных родов (до 34 недель) было снижено до 0,6% в исследуемых группах (р=0,025) по сравнению с 4,8% в контрольной группе, а длительность пребывания в стационаре детей, рожденных преждевременно, была короче (8,9 против 40,8 дня; р=0,026) [10].
Тем не менее следует отметить, что избыток омега-3 ПНЖК (превышение суточных доз более чем в 4 раза) нежелателен при беременности. Исследование 2109 беременных указало на возможность снижения массы тела при рождении (на 23–166 г) в случае приема очень высоких доз омега-3 ПНЖК – более 3–5 г/сут, т.е. при превышении суточных потребностей в 4–10 раз [26].
В заключение можно с большой долей уверенности говорить о роли омега-3 ПНЖК в профилактике преждевременных родов. Наилучшие результаты были получены в исследованиях с применением больших доз ДГК (600 и 800 мг), хотя прямого сравнения влияния различных доз не проводилось. Тем не менее более высокие результаты в исследованиях с дозами в 600–800 мг ДГК наводят на мысль о возможно большем протективном действии омега-3 кислот в высоких дозах в отсутствие каких-либо неблагоприятных воздействий на течение беременности и на плод. Кроме того, некоторые исследования говорят о небольшом увеличении массы тела, роста, окружности головы при рождении.
Преэклампсия
Результаты 50-летнего наблюдения показали, что у женщин (n=5664) с патологией беременности в анамнезе потребление омега-3 ПНЖК с 20-й недели беременности снижает риск преэклампсии (ПЭ) на 31,5% (95% ДИ – от 11 до 47%; р=0,0047) [29].
В другом исследовании показаны положительные результаты комплексной терапии (омега-3+ТЭС – транскраниальная электростимуляция) ПЭ. В сроке 16–17 недель проводился курс ТЭС-терапии в сочетании с омега-3 ПНЖК в дозе 500 мг/сут 10 дней и второй курс в 21–24 недели. Положительное влияние сочетанной немедикаментозной профилактики подтверждается уменьшением числа случаев зарегистрированной ПЭ: после сочетанной немедикаментозной профилактики у 13% (в 2,5 раза реже) возникала ПЭ, а после стандартной медикаментозной профилактики – у 28,9%. Более того, после проведенной комплексной терапии ни у одной из беременных исследуемой группы не зарегистрирована гипотрофия и гипоксия плода [9].
Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по тактике ведения беременных с артериальной гипертензией, показано включение омега-3 ПНЖК в комплексную терапию гестозов (для улучшения реологических и коагуляционных свойств крови). На конгрессе ISSFAL (International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids Австралия, 2006) был достигнут международный консенсус в отношении дополнительного приема ДГК – не менее 200 мкг/сут [1, 6, 7, 20].
Тромбофилия беременных
Прием омега-3 ПНЖК преимущественно в форме ДГК (200 мг ЭПК, 1000 мг ДГК) в дозе 1200 мг/сут в течение месяца приводил к значительному уменьшению агрегации тромбоцитов (-19%; р=0,001) [28]. Терапия омега-3 кислотами достоверно увеличивала время свертывания крови (с 27±0,7 до 36±0,5 секунды) и снижала уровни фибриногена (с 5,8±0,2 до 4,1±0,1 г/л) [4].
Послеродовая депрессия
Влияние омега-3 ПНЖК на послеродовую депрессию, по данным разных авторов, противоречиво: в 6 исследованиях не нашли никакой связи, в 2 продемонстрировали смешанную динамику и в 2 – некоторую положительную связь [40]. Неоднородность результатов можно объяснить неоднородностью исследований, разницей в периодах приема ДГК и ее дозах. Тем не менее на сегодняшний день эффективность омега-3 ПНЖК кажется сомнительной в терапии послеродовой депрессии [23, 24].
Когнитивное развитие
Результаты исследований когнитивного развития у детей от матерей, принимавших омега-3 ПНЖК, также противоречивы. Анализ РКИ 5277 участников не обнаружил существенных различий в стандартных психометрических тестах [16]. В другом исследовании участвовали 2839 пар мать–ребенок на протяжении беременности и последующих 8 лет. Была обнаружена корреляция низких уровней ДГК с уменьшением результатов IQ тестов на 1,5 пункта (95% ДИ от -2,9 до -0,1; р=0,031; R2=0,15%) и низких уровней арахидоновой кислоты с понижением IQ на 2 пункта (95% ДИ от -3,5 до -0,6; р=0,007; увеличение R2=0,27%) [21, 35]. В норвежском исследовании прием омега-3 ПНЖК во время кормления грудью не сказался на развитии нервной системы детей в кластерах психомоторного развития, внимания, интеллекта, логики [11, 19]. Различные результаты могут объясняться гетерогенностью в выборе групп и методов оценки, но на данный момент не дают убедительных доказательств о пользе дополнительного приема омега-3 кислот для развития нервной системы ребенка и требуют дальнейшего изучения.
Иммунитет
За последние годы было проведено несколько крупных исследований, оценивающих маркеры иммунного ответа и аллергических заболеваний у детей, чьи матери принимали омега-3 ПНЖК во время беременности. В подавляющем большинстве исследований сообщается о положительных результатах по отдельным маркерам и частоте аллергических заболеваний у детей [14, 27, 37] и матерей [38]. Такие дети реже болеют атопическим дерматитом в возрасте до года [31], аллергической астмой до 19 лет [30]. Снижается частота появления простудных заболеваний и их длительность в первые 6 месяцев жизни при добавлении 400 мг ДГК в пищу матери во время беременности [18]. Шведские исследователи сообщают о более редкой пищевой аллергии и снижении общей заболеваемости IgE опосредованных заболеваний в первые 2 года жизни при употреблении омега-3 кислот во время кормления грудью [15]. В проспективном исследовании в Германии оценивались 2641 женщина и ребенок [34]: потребление больших количеств ПНЖК значительно снижало риски возникновения детской экземы в возрасте до 2 лет (дополнительное отношение шансов [ОШ]=0,75; 95% ДИ – 0,57–0,98). Точно так же большее потребление омега-3 кислот было связано с меньшей частотой аллергической сенсибилизации у детей в Италии [9], экземы у детей в Нидерландах [39] и экземы, аллергической сенсибилизации у детей в Мексике[33].
Применение омега-3 ПНЖК во время беременности сопровождалось повышением титра IgG у детей раннего возраста [15]. Кроме того, ежедневный прием 400 мг ДГК по сравнению с плацебо с 18–22 недель беременности в двойном слепом РКИ у мексиканских беременных женщин сопровождался снижением частоты инфекций дыхательных путей среди детей (п=834) в возрасте 1 месяца (ОР–0,76; 95% ДИ – 0,58–1,00) и других инфекционно-воспалительных болезней в возрасте 1, 3 и 6 месяцев [18]. Например, в возрасте 6 месяцев продолжительность лихорадки была снижена на 20%, носовых выделений – на 13%, одышки на – 54%, сыпи – на 23% и других симптомов – на 25%. Эти эффекты могут быть опосредованы модуляцией метилирования ДНК и нормализацией Th1/Th2-баланса [22]. Имеются данные и о пользе включения омега-3 кислот в комплексную терапию беременных с обострением герпес-вирусной инфекции: объективно в липидах гомогенатов плацент обнаружено снижение содержания ЭПК на 20% [1] и увеличение содержания АК на 28% [2], что обусловливало больший воспалительный ответ. Использование омега-3 ПНЖК должно способствовать синтезу противовоспалительных медиаторов, что приведет к уменьшению воспаления, гипоксии, микроциркуляторных нарушений [3, 13].
В целом имеющиеся данные указывают на благотворное влияние приема ДГК и ЭПК во время беременности на иммунитет, в частности на частоту аллергических реакций, заболеваний, а также хронических воспалительных заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста жизни.
Ожирение у детей
Немалое значение имеют данные американского исследования влияния уровня потребления омега-3 и омега-6 ПНЖК матерями на риск возникновения ожирения у детей. В исследование включили женщин (n=1120), последовательно наблюдавшихся со II триместра беременности и после родов с оценкой постнатального развития рожденных ими детей до 3 лет. По результатам исследования, достаточное потребление беременными омега-3 и омега-6 ПНЖК коррелировало с более низким риском возникновения ожирения у новорожденных (ОР=0,68 при 95% ДИ=0,50–0,92), для новорожденных, у которых в пуповинной крови была достаточная концентрация ПНЖК, ОР составил 0,09 (95% ДИ – 0,02–0,52) [28].
Заключение
Приведенные данные показывают, что омега-3 ПНЖК совсем не панацея от акушерских осложнений. Являясь биологически активной добавкой, омега-3 кислоты проявляют наибольшую эффективность лишь в комплексной терапии многих заболеваний. Из рассмотренных выше осложнений в первую очередь можно достаточно достоверно говорить о пользе приема омега-3 ПНЖК во время беременности в профилактике преждевременных родов, недоношенности, тромбофилии, в некоторых случаях ПЭ, а также аллергических и хронических воспалительных заболеваний у детей. Относительно спорна роль омега-3 в улучшении когнитивных, интеллектуальных показателей и снижении частоты детского ожирения у детей матерей, принимавших омега-3 кислоты во время беременности и кормления. Наименее убедительным кажется использование омега-3 кислот в терапии материнской депрессии.
К сожалению, трудно назвать дозы омега-3 ПНЖК для профилактики и лечения заболеваний ввиду отсутствия достаточного количества многоцентровых рандомизированных исследований зависимости эффекта от дозы. Тем не менее рекомендуют ежедневное потребление ДГК беременными женщинами не менее 200 мг (оптимально 300 мг). На основе результатов исследований с высокими дозами ДГК (600–800 мг/сут) вполне вероятен больший клинический эффект, однако такие выводы требуют дополнительной проверки. В течение первых месяцев жизни доношенные дети должны получать ~100 мг ДГК в сутки. Кормящим женщинам следует стремиться к потреблению не менее 200 мг ДГК во время грудного вскармливания, что обеспечит содержание 0,3% ДГК в грудном молоке и восполнит потребности ребенка [12].
С учетом дефицита потребления пищи, богатой омега-3 ПНЖК, в мире и практически полной их безвредности в терапевтических дозах дополнительное использование омега-3 ПНЖК оправданно как для беременных женщин, так и для их детей [41].
