Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой хронической венозной недостаточности (ХВН), возникающей при патологии вен, как правило, на фоне варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). Она встречается у 45–56% людей трудоспособного возраста (В.И. Петухов, 2006; М.Д. Ханевич и соавт., 2003).
Считается, что наиболее радикальным методом устранения флебогипертензии служит хирургическая операция. Вместе с тем оперативное вмешательство, по данным литературы (А.Н. Кириенко, В.М. Богачев, 2007), показано лишь 10–15% больных; оно противопоказано пожилым пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при несостоятельности клапанов глубоких вен и посттромбофлебитической болезни (ПТФБ). Кроме того, довольно высок процент рецидива в послеоперационном периоде, достигающий 40% (И.А. Золотухин и соавт., 2007). В связи с этим большое значение приобретает консервативное лечение, которое является практически основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента (Ю.М. Стойко и соавт., 2001).
Лишь в единичных работах изучались вопросы, касающиеся коррекции флебогемодинамики и уменьшения степени проявлений ХВН в амбулаторных условиях (Ф.Х. Низамов и соавт., 1999). Мало сведений в научной литературе об изменениях свертывающей системы крови в процессе лечения и применения антиагрегантных препаратов для уменьшения проявлений ХВН (Е.В. Иванов, 2006). Поскольку оперативное вмешательство показано лишь 10–20% больных, возникает необходимость разработки тактики консервативного ведения с применением препаратов топического и системного действия для таких больных в амбулаторных условиях (Ф.Х. Низамов и соавт., 2003).
Цель исследования – изучить эффективность применения препарата Эскузан (тиамин+эсцин), определить его роль и место в лечении больных ХВН на фоне ВБНК и ПТФБ, осложненных трофическими нарушениями кожи нижних конечностей.
Материал и методы
Материалом для настоящей работы послужили амбулаторные карты, результаты обследования и лечения, индивидуальные регистрационные карты и опросные листы 223 больных ХВН 2–3-й степеней, развившейся при варикозной болезни и ПТФБ.
Критерии включения в группу исследования:
- отсутствие показаний к хирургическому вмешательству;
- возраст старше 65 лет;
- отсутствие врожденных ангиодисплазий (синдром Клиппель–Треноне, болезнь Паркса–Вебера–Рубашова);
- отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний в стадии суб- и декомпенсации.
Для оценки эффективности различных способов безоперационного лечения ХВН было выделено три группы больных. Первая (n=58) сформирована из больных, получавших лечение препаратами троксерутин+никотиновая кислота. Все пациенты были в возрасте от 65 до 80 лет. Длительность проявлений ХВН колебалась от 12 лет и выше.
Во вторую (n=62) группу вошли больные, к которым применялась системная и топическая терапия венотоническим препаратом Эскузан (суточная доза – 90 капель) и Актовегин в дозе 800 мг/сут в течение двух месяцев.
В той же группе также были лица в возрасте от 65 лет и старше. Клинические проявления ХВН наблюдались от 13 до 25 лет.
В третью (n=103, группу сравнения) вошли больные, нерегулярно получавшие системную и топическую терапию флеботониками и пользовались компрессионным трикотажем. Возраст больных был в пределах 63–82 лет. Статистическая обработка выраженных различий результатов по полу не выявила, поэтому больные по половому признаку отдельно не рассматривались. Длительность существования клинических проявлений ХВН составила от 15 до 30 лет. Группы наблюдения по возрасту и стажу заболевания были статистически сопоставимы (по закону равномерного распределения).
Все больные страдали ВБНК и ПТФБ, осложненной ХВН 3-й сте-пени.
Сроки наблюдения во всех группах были стандартными. Особое внимание обращали на физикальные методы исследования, в частности определение молекулярного объема (длина окружности голени пациента на 2 см выше лодыжек, измеренная в утренние часы) пораженной конечности, которое дает возможность объективно оценивать динамику отечного синдрома – одного из самых частых клинических проявлений ХВН.
Уже во время первого посещения назначали необходимое лечение. Последующие посещения были через 1 и 3 месяца. С целью оценки динамики клинических проявлений изменений со стороны свертывающей системы крови проводились контрольные лабораторные исследования и определение молекулярного объема. Выбор периодичности наблюдения был обоснован сроками эффективного действия препаратов группы флеботоников (они начинают действие не ранее чем через 20–25 дней после начала курса лечения) и изменений коагулологических свойств крови.
Курсы комплексного лечения проводились с момента включения в исследование и до заключительного посещения, затем назначали базовую поддерживающую терапию. Обязательным компонентом лечения была компрессионная терапия при помощи медицинского трикотажа. Конечными показателями правильной диагностики и эффективности лечения служили значительное уменьшение или исчезновение основных клинических симптомов (болей, отеков, снижение молекулярного объема), изменения показателей свертывающей системы крови в сторону их значительного снижения, полное заживление трофической язвы или уменьшение ее размеров более чем на 50%. Клиническая и лабораторная оценка состояния включала анамнез; физикальный осмотр и оценку флебологического статуса, что давало возможность уточнения основного диагноза, приведшего к развитию ХВН (варикозная болезнь, ПТФБ); определения стадии ХВН по международной классификации СЕАР (C– клинический класс заболевания, Е – этиология заболевания, А – анатомическая локализация заболевания, P – патофизиология) и по данным российских экспертов. Определение молекулярного объема пораженной конечности использовали для оценки динамики отечного синдрома. Данный показатель позволяет объективизировать динамику отеков голени (А.И. Кириенко и соавт., 2004; В.Ю. Богачев, 2005). При исследовании коагулологических свойств крови определили показатели, характеризующие нарушения микроциркуляции, связанные с повреждением эндотелия и микротромбозами в очаге воспаления (уровень фибриногена, протромбиновый индекс – ПТИ). Концентрация фибриногена определена по общепринятой методике. За норму были приняты показатели 2,5–4,0 г/л (по системе СИ, определяемые колориметрическим методом). Концентрация ПТИ определена с помощью о-фенантролинового теста. Выбор этих показателей был обусловлен тем, что именно они наиболее часто применяются в амбулаторной хирургии для характеристики состояния свертывающей системы крови.
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью параметрических и непараметрических методов в зависимости от характера распределения, дисперсии.
Результаты
Проведен анализ изменений ряда показателей свертывающей системы крови у 223 больных ВБНК, осложненной ХВН 3-й степени (по консенсусу российских хирургов) обоего пола в возрасте от 65 лет и старше. Пациенты были разделены на три группы, сопоставимые по полу, возрасту, стажу заболевания, степени ХВН группы.
В каждой группе изучена динамика изменений показателей содержания фибриногена и ПТИ в периферической крови до начала лечения, в процессе и после курса лечения.
Троксерутин и никотиновая кислота достаточно широко применяются в лечении проявлений ХВН. За последние годы в ангиологии активно применяется Актовегин как препарат, обладающий выраженным регенераторным эффектом. В доступной литературе мы не обнаружили сведений о применении Эскузан+Актовегин в лечении клинических проявлений ХВН.
Как показывают полученные данные, содержание фибриногена в периферической крови имеет статистически достоверные (р<0,05) различные значения по возрастным группам. Содержание фибриногена у больных ХВН в возрасте 65–75 и 76–85 лет оказывается наибольшим, достигая 3,4 г/л, в то время как в других возрастах оно колеблется от 3,0 до 3,1 г/л. ПТИ также имеет свои особенности. Для лиц старческого возраста характерно статистически достоверное (р<0,05) повышение содержания ПТИ, что говорит о наличии в этой возрастной группе фактора риска тромбоэмболических осложнений.
При лечении больных общепринятым способом отмечается снижение содержания изучаемых компонентов свертывания крови практически во всех группах. Статистически недостоверно (р>0,05) уменьшается содержание фибриногена в крови через месяц (до 3,1 г/л) от начала лечения. Вместе с тем подсчет изменений в процентном отношении свидетельствует, что при таком методе лечения снижение содержания фибриногена происходит на 4,5–6,5% в середине курса и на 4,0–12,0% через 3 месяца терапии (статистически достоверно, р<0,05). Так, уровень фибриногена снижается на 5,4–8%. Уменьшение ПТИ через месяц от начала курса лечения отмечается на 5,6%, к концу курса – на 15,0%.
Таким образом, общепринятое лечение ХВН, включающее применение троксерутина и никотиновой кислоты, приводит к незначительному уменьшению содержания фибриногена и ПТИ в периферической крови, что позволяет считать такой курс недостаточно эффективным.
В отличие от общепринятого лечения при применении Эскузана в сочетании с Актовегином снижение фибриногена происходит равномерно. Через месяц от начала курса лечения отмечается снижение уровня фибриногена на 1,4–2,5%, что статистически недостоверно (р>0,05), через 3 месяца – на 2,6–4,0%. Изменение содержания ПТИ также происходит достаточно равномерно: отмечается снижение ПТИ в середине курса на 2,5%, в конце – на 4,5%. Как уже было указано, в старших возрастных группах снижение выражено в меньшей степени. Во всех группах наблюдается достоверное уменьшение содержания фибриногена на 8,0%, а ПТИ – только на 5,0–5,5%, т.е. вязкость крови остается довольно высокой, что затрудняет условия оттока венозной крови.
При добавлении в курс лечения ХВН Эскузаном, обладающим ангиопротекторным и антиоксидантным свойствами, Актовегина, представляющего собой высокоочищенный гемодиализат, получаемый ультрафильтрацией из крови телят, и обладающего выраженным регенераторным эффектом, динамика изменений содержания фибриногена в периферической крови характеризуется плавным снижением содержания фибриногена, что в процентном соотношении выражается 8,0–16,0% в середине курса до 14–32,5% – в конце.
Таким образом, лечение ХВН комбинацией Эскузан+Актовегин приводит к уменьшению содержания фибриногена и ПТИ в периферической крови, что обосновывает необходимость назначения препаратов антиагрегантного действия пациентам старших возрастных групп, у которых отмечается высокая вязкость крови.
Отечный синдром – важный компонент клинических проявлений ХВН. Даже в отсутствие венозной патологии выявляется некоторая асимметрия показателей молекулярного объема конечностей, которая в большей степени выражена у лиц пожилого и старческого возраста. В каждой группе больных до начала лечения было проведено измерение длины окружности голени на определенном уровне. Изучение динамики молекулярного объема позволило выявить ряд закономерностей, дающих возможность обосновывать назначение того или иного способа лечения.
Лечение общепринятым методом приводит к уменьшению отечного синдрома. В процентном отношении это уменьшение укладывается в пределы 1,2–6,0% в середине курса и 2,0–7,5% – в конце. Следует отметить, что в первый месяц от начала лечения изменения молекулярного объема в статистическом отношении недостоверны (р>0,05). Однако к концу лечения эти изменения становятся достоверными (р<0,05). У лиц старческого возраста эти показатели изменяются в пределах 1,3–4,0%. По объективному параметру – молекулярному объему, уменьшение отечного синдрома при традиционном лечении оказывается незначительным.
При сочетанном лечении препаратами Эскузан+Актовегин выявляются определенные, отличные от таковых в других группах изменения отечного синдрома. По сравнению с исходным уровнем через месяц от начала лечения отеки уменьшаются на 8,1–9,3%, а через три месяца – до 32,1%. Эти изменения статистически достоверны (р<0,05).
Таким образом, отечный синдром поддается уменьшению при всех трех примененных методах лечения. Однако при общепринятом лечении это снижение выражено значительно меньше, чем при применении Эскузан+Актовегин. Действие сочетанных препаратов, обладающих венотоническим, ангиопротекторно-антиоксидантным действиями, приводит к быстрому и стойкому уменьшению отеков на нижних конечностях.
Боль остается частым, связанным с отеками симптомом ХВН. Отсутствие объективных критериев боли затрудняет ее оценку, поэтому приходится судить об интенсивности болевого синдрома по субъективным показателям. Наиболее подходящим методом считается оценка боли непосредственно больным по баллам аналоговой шкалы. По этому показателю результаты лечения в разных группах отличались друг от друга. При общепринятом лечении уменьшение болевого синдрома незначительное и статистически недостоверно (р>0,05), после завершения курса боль остается в пределах 6–7 баллов для лиц пожилого и старческого возраста. Лечение проявлений ХВН комплексом Эскузан+Актовегин приводит к статистически достоверному (р<0,01) уменьшению болевого синдрома. Лечение ХВН препаратами сочетанного действия способствует практически значительному уменьшению боли в старших возрастных группах на 7–11-е сутки от момента лечения.
Основной задачей консервативного лечения больных трофическими язвами голени явилось их заживление или по крайней мере уменьшение площади поражения. В результате проведенного консервативного лечения площадь трофических язв уменьшилась у всех больных, однако в группе получавших Эскузан+Актовегин выявлено более эффективное воздействие терапии на регенераторный процесс: на 12–14-е сутки трофические язвы полностью эпителизировались у 26 (42%) из 62 больных (см. рисунок), в первой группе – у 10 (18%) из 58. Среди больных с незажившими трофическими язвами площадь последних уменьшилась более чем на половину у 33 (53%) пациентов основной и у 22 (38%) первой групп. Наименее эффективно оказалось лечение больных 3-й группы: полного заживления трофических язв в ней не отмечено, уменьшение размеров язв до 30–50% имело место лишь для 11 (10%) больных.
Таким образом, консервативное лечение пациентов с ХВН в стадии трофических расстройств включает эластическую компрессию, фармакотерапию и применение топических лекарственных средств. Основу лечебных мероприятий составляет фармакотерапия, для этих больных включающая применение лекарственных препаратов различных групп. Использование флеботропных препаратов в комплексе с Актовегином позволяет улучшать клинические результаты, уменьшать продолжительность стационарного лечения и снижать финансовые затраты.
