Актуальность исследования
В настоящее время варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) – одна из самых частых патологий, с которой встречаются практические врачи [1, 4, 5]. Наибольшую проблему представляет лечение варикозной болезни у пациентов с трофическими язвами, особенно в пожилом и старческом возрасте. Частота ежегодных рецидивов язв у этой категории больных достигает 20% [1–3].
Лечение варикозной болезни всегда должно быть комплексным [3–5]. Общепринятыми методами лечения остаются компрессионная терапия, хирургические методы и проводимая в сочетании с ними фармакотерапия.
Консервативная терапия не в состоянии устранить патологические вено-венозные рефлюксы и выраженную варикозную трансформацию подкожных вен: тот или иной вид оперативного вмешательства необходим большинству пациентов.
Считается, что основное лечение больных ВБНК должно проводиться в амбулаторных условиях [1–3, 7].
В немалой степени этому способствует развитие малоинвазивных хирургических технологий. Одним из самых перспективных малоинвазивных методов остается эндовазальная лазерная облитерация вен (ЭВЛО) – метод «заваривания» вен, в основе которого лежит механизм селективной фотокоагуляции – избирательное поглощение различными компонентами биологических тканей лазерной энергии определенной длины волны, приводящее к их разрушению [5]. Эффективность ЭВЛО в устранении патологических венозных рефлюксов и выключении измененных участков венозной системы из кровотока сопоставима с таковой хирургических методик. Безопасность лазерной облитерации значительно повысилась благодаря переходу от использования гемоглобин-поглощаемых Н-лазеров (0,81–1,06 мкм), вызывающих избыточную карбонизацию и некрозы тканей из-за низкого водопоглощения, к W-лазерам (1,47–1,56 мкм), для которых при кратковременном воздействии характерно преобладание денатурации над карбонизацией [5–7].
К основным преимуществам ЭВЛО помимо малой инвазивности и косметичности методики относятся низкий риск осложнений, использование местной анестезии, сокращение сроков госпитализации и нетрудоспособности, что в свою очередь значительно экономит средства бюджета.
Использование длинноволнового лазерного излучения признается более перспективным как в отечественной, так и в иностранной литературе. Однако результаты применения W-лазеров не так хорошо изучены и в настоящее время единые рекомендации по использованию этого метода в лечении варикозной болезни отсутствуют. В опубликованных исследованиях в основном анализируется лазерная облитерация стволов подкожных вен, мало представлено данных об использовании W-лазеров для облитерации перфорантных вен и о результатах их применения при открытых трофических язвах у пациентов пожилого и старческого возраста.
Важным компонентом комплексного лечения варикозной болезни служит применение флеботоников, оказывающих противовоспалительное, противоотечное, антиоксидантное действия, улучшающих микроциркуляцию тканей, что обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода и снижает частоту послеоперационных осложнений.
Материал и методы
Нами был выполнен сравнительный анализ результатов лечения 75 пациентов (большинство из них составляли женщины – 85%) в возрасте от 31 года до 80 лет с осложненными формами ВБНК функциональных классов С-4, -5, -6 по классификации СЕАР (С – clinic, Е – etiology, А – anatomy, Р – pathophysiology), в комплексном лечении которых применялись методики хирургической флебэктомии и ЭВЛО. В исследование не включены больные неосложненными формами ВБНК (С-2–С-3 по СЕАР), венозными тромбозами в анамнезе и с сопутствующей патологией, являющейся противопоказанием к плановому оперативному лечению.
Все больные получали стандартную компрессионную и медикаментозную терапию. Из флеботоников применяли Эскузан (тиамин+эсцин)– препарат, содержащий экстракт плодов каштана конского и тиамин (витамин В1), обладающий антиоксидантным, противоотечным, антиэкссудативным, капилляропротекторным и венотонизирующим действиями. Эскузан назначали 3 раза в сутки всем пациентам вне зависимости от вида хирургического лечения. Терапию начинали за 14 дней до оперативного лечения и продолжали в течение 3 месяцев.
Все пациенты были обследованы по стандартной схеме, включившей ультразвуковое ангиосканирование вен (УЗАС) нижних конечностей перед лечением, интраоперационно и в динамике в послеоперационном периоде, и получали комплексное лечение, включившее коррекцию образа жизни, компрессионную терапию, фармакотерапию, местное лечение язв при их наличии.
Устранение патологических рефлюксов по стволам подкожных вен произведено либо с помощью кроссэктомии с инвагинационным стриппингом до необходимого уровня, либо с помощью ЭВЛО. Патологические рефлюксы по перфорантным венам устранены либо путем мини-флебэктомии, либо с помощью ЭВЛО, а трансформированные мелкие варикозные ветви удалены путем мини-флебэктомии или произведена склеротерапия.
ЭВЛО выполнена с помощью аппарата «ЛАМИ-Гелиос» с длиной волны 1470 нм. Под тумесцентной анестезией, используя УЗАС, поочередно пунктировали патологически измененные стволы и перфорантные вены и через венозный катетер в просвет вен заводили световод. После чего выполняли ЭВЛО с необходимым режимом работы и мощностью лазера. Далее по ходу коагулируемых вен фиксировали валик и надевали госпитальный компрессионный трикотаж.
Всем пациентам выполнено УЗАС вен нижних конечностей на аппарате «LOGIQ P6» GE Healtheave с датчиком 11 мГц перед лечением, интраоперационно и в динамике в послеоперационном периоде. Произведена оценка объективных и субъективных признаков хронической венозной недостаточности (ХВН) до и после операции в динамике. Также оценено наличие осложнений после выполненных хирургических вмешательств. Пациентов обследовали перед операцией, на 1-2-е, 5–7-е сутки, через 1, 6 и 12 месяцев после операции. Через год выполнена окончательная оценка эффективности лечения.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ результатов лечения выявил, что в отличие от флебэктомии при использовании ЭВЛО с длиной волны 1470 нм у пациентов с диаметром венозных стволов более 10 мм существуют вероятность технической неудачи выполнения методики (3%) и риск рецидива заболевания, связанный с возможностью реканализации облитерированного венозного ствола через несколько месяцев и даже через год после вмешательства (6%). При диаметре вены до 10 мм неудач выполнения ЭВЛО и рецидивов заболевания зафиксировано не было.
При проведении сравнительной оценки динамики объективных и субъективных симптомов у пациентов было проанализировано влияние на результаты лечения возраста, степени исходного расширения подкожных вен и объема оперативного вмешательства. Учитывалось состояние питания больных, влиявшее на исходные размеры голени.
В качестве объективного показателя эффективности лечения в первую очередь оценивалось изменение размеров голени у пациентов, отражавшее динамику отеков после выполненного оперативного вмешательства, также оценивалась динамика трофических расстройств, в т.ч. заживление трофических язв. Анализ показал, что характер изменений окружности голени не зависел от клинического класса заболевания и исходного диаметра венозных стволов, не зависел от объема вмешательства на стволах подкожных вен и перфорантных венах, но достоверно различался при выполнении ЭВЛО и классической флебэктомии (КФЭ).
При применении обоих методов лечения в течение года у пациентов произошло клинически значимое уменьшение размеров голени, что характеризует купирование отеков – одного из главных объективных симптомов ХВН. Однако после ЭВЛО степень уменьшения окружности голени была более значительной (рис. 1).
У больных ВБНК (С-4, -5, -6) за 12 месяцев окружность нижней трети голени уменьшилась в среднем на 1,7 см после ЭВЛО и на 0,6 см после флебэктомии, окружность верхней трети голени – на 2,1 см после ЭВЛО и на 1,3 см после флебэктомии. После ЭВЛО степень уменьшения окружности голени была достоверно больше (р<0,001).
При этом после флебэктомии всегда наблюдалось небольшое, но достоверное увеличение размеров голени в течение недели после вмешательства, после ЭВЛО оно отсутствовало (рис. 1). Очевидно, увеличение размеров голени в течение первой недели послеоперационного периода служит проявлением операционной травмы. Таким образом, ЭВЛО характеризуется достоверно меньшим травматическим повреждением тканей конечности. Также при применении ЭВЛО по сравнению с флебэктомией наблюдалось более раннее исчезновение в послеоперационном периоде субъективных симптомов ХВН – жалоб больных на утомляемость и особенно отеки ног (рис. 2).
Процент пациентов, предъявлявших жалобы на отеки через месяц после вмешательства, также был значительно выше после флебэктомии, чем после ЭВЛО, именно среди больных старше 40 лет, причем при любом клиническом классе заболевания (рис. 3). Среди пациентов старше 40 лет с ВБНК С-4, -5, -6 через месяц после флебэктомии половина из них продолжали предъявлять жалобы на отеки ног, тогда как после ЭВЛО – только 3%.
Проверка влияния объема оперативного вмешательства на выявленные особенности показала, что при любом объеме вмешательства, проводилось ли оно только на венозных стволах или на стволах и перфорантных венах, или даже ограничивалось удалением перфорантных вен, после флебэктомии имело место увеличение окружности голени в течение первой недели, отсутствовавшее после ЭВЛО. На уровне лодыжки у больных ВБНК С-4, -5, -6 оно составило 0,7 см после мини-флебэктомии перфорантных вен, 0,6 – после флебэктомии стволов большой подкожной вены (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ) и 1,0 см – после комбинированной флебэктомии в полном объеме. Оценка трофических нарушений у пациентов с ВБНК С-4, -5, -6 показала, что после ЭВЛО положительная динамика отмечается в более ранние сроки, чем после флебэктомии. Это касается как редукции гиперпигментаций кожи, так и заживления язв у больных ВБНК С-6. У всех пациентов с С-4, -5 до лечения имелись участки гиперпигментации кожи голени, через месяц положительная динамика (уменьшение площади или полное исчезновение гиперпигментаций) присутствовала только в группе после ЭВЛО (у 40%), в группе после КФЭ она отсутствовала (р<0,001). Через год положительная динамика зарегистрирована у 94% больных в группе после ЭВЛО и у 67% – в группе после КФЭ (р<0,02). Рецидивов образования трофических язв у больных ВБНК С-5 в обеих группах пациентов зарегистрировано не было.
Изменение площади и глубины язв после лечения пациентов с ВБНК С-6 представлено на рис. 4. При исходной площади язвенных дефектов до 10 см2 средние сроки заживления язв составили 15,8 суток после ЭВЛО и 24,1 – к после флебэктомии. При исходной площади язвенных дефектов более 10 см2 средние сроки заживления язв составили 44 суток после ЭВЛО и 77,3 суток после флебэктомии, разница превысила 1 месяц (р<0,001).
Скорость заживления язв в группе после ЭВЛО составила в среднем 0,2 см2/сут (или 7% от исходной площади поверхности дефекта в сутки) для дефектов площадью до 10 см2 и 0,43 см2/сут (или 2,4% от исходной площади поверхности дефекта в сутки) для дефектов площадью более 10 см2. Скорость заживления язв в группе после КФЭ составила в среднем 0,08 см2/сут (или 6,2% от исходной площади поверхности дефекта в сутки) для дефектов площадью до 10 см2 и 0,26 см2/сут (или 1,3% от исходной площади поверхности дефекта в сутки) для дефектов площадью более 10 см2.
Различия составили 0,12 см2/сут (р<0,005) для дефектов площадью до 10 см2 и 0,17 см2/сут для дефектов площадью более 10 см2.
Через 2 месяца после вмешательства все язвенные дефекты площадью до 10 см2 зажили у пациентов обеих групп, но более крупные дефекты зарубцевались только в группе после ЭВЛО, причем в 100% случаев; в группе после КФЭ к этим срокам процесс заживления не завершился ни у кого (рис. 5).
То есть среди больных ВБНК С-6 применение ЭВЛО обладает особым преимуществом перед традиционным оперативным лечением, позволяя значительно ускорить сроки заживления у пациентов с открытыми трофическими язвами большой площади. По всей видимости, это связано с меньшей операционной травмой, чем при выполнении флебэктомии.
Таким образом, различие динамики симптомов ХВН у пациентов после ЭВЛО с использованием длины волны 1470 нм и после флебэктомии характерно для любого объема вмешательства на поверхностных и перфорантных венах. В разной степени выраженности оно имеет место в любом возрасте и при любом диаметре венозных стволов у пациентов и характеризует лазерную облитерацию как менее травматичное вмешательство, которое позволяет быстрее купировать отеки и субъективные симптомы ХВН, а также ускорить заживление трофических язв голени.
Следует подчеркнуть, что наиболее значительно преимущество ЭВЛО с использованием длины волны 1470 нм перед флебэктомией не у молодых пациентов с начальными проявлениями варикозной болезни, а напротив, у больных старше 40 лет при сильном расширении стволов БПВ/МПВ и при выраженных трофических расстройствах. Самые значительные различия между ЭВЛО и флебэктомией наблюдались у пациентов с С-6 при наличии открытых трофических язв площадью более 10 см2.
По всей видимости, операционная травма существенно затрудняет заживление больших язвенных дефектов, причем наиболее заметна разница между заживлением язв в течение второго месяца после вмешательства, хотя посттравматический отек конечности после флебэктомии наиболее заметно выражен в раннем послеоперационном периоде (неделя после вмешательства).
Сравнительное исследование безопасности и переносимости показало, что риск тяжелых, угрожающих жизни осложнений одинаково низкий как при выполнении ЭВЛО с использованием длины волны 1470 нм, так и при выполнении флебэктомии. Однако флебэктомия сопровождается более высокой частотой развития гематом (особенно если вмешательство включает удаление перфорантных вен), более длительными локальными нарушениями кожной чувствительности в зоне вмешательства (особенно если вмешательство включает стриппинг венозных стволов), риском развития цефалгии вследствие применения спинальной анестезии и более частыми и длительными жалобами на боли в зоне вмешательства при любом его объеме (рис. 6, 7).
Исходный диаметр венозного ствола, подвергавшегося воздействию, независимо от вида вмешательства, не оказывал никакого влияния на болевой синдром и на развитие нарушений кожной чувствительности в послеоперационном периоде. Частота развития гематом при выполнении ЭВЛО хотя и была заметно выше в случаях сильного расширения подкожных вен (на 31%; р<0,01), но и в этих случаях оставалась гораздо ниже, чем при применении флебэктомии (55 против 92%).
Полученные результаты позволяют использовать ЭВЛО в качестве основного метода устранения патологических венозных рефлюксов в комплексном лечении осложненных ВБНК у пациентов с клиническими классами С-4, -5, -6 по СЕАР в отсутствие противопоказаний к этому виду лечения и при диаметре венозных стволов до 1 см. Особенно значительны преимущества этого метода при лечении больных пожилого и старческого возраста и наличии трофических язв большого размера. Дополнительным его преимуществом служит использование местной анестезии и в связи с этим – возможность амбулаторного выполнения всем пациентам.
При диаметре венозных стволов более 1 см сохраняются все преимущества ЭВЛО перед классической флебэктомией, несколько увеличивается частота развития гематом, но переносимость вмешательства не ухудшается – частота болей в зоне вмешательства не возрастает. Однако при таком расширении подкожных вен появляется риск рецидива заболевания, связанный с возможностью реканализации облитерированного венозного ствола. По нашим данным, риск рецидива невысок: он составляет 6%, поэтому ЭВЛО может быть использован при любой степени расширения венозных стволов. Однако больным с диаметром ствола более 1 см необходимо планировать обязательный контроль УЗАС в течение года после вмешательства и повторное вмешательство при выявлении реканализации.
Выводы
При лечении пациентов с ВБНК с диаметром венозного ствола менее 1 см ЭВЛО с использованием длины волны 1470 нм демонстрирует 100%-ную эффективность. При диаметре венозного ствола 1 см и более существует риск неудачи выполнения ЭВЛО и реканализации облитерированной вены в отдаленном периоде.
При лечении пациентов с ВБНК с клиническим классом С-4, -5, -6 ЭВЛО с использованием длины волны 1470 нм обладает преимуществом перед флебэктомией, связанным с более быстрым исчезновением жалоб пациентов, отеков голеней и уменьшением трофических расстройств, особенно значительным при исходном наличии трофических язв большой площади.
Риск тяжелых осложнений одинаково низкий как при выполнении ЭВЛО с использованием длины волны 1470, так и при выполнении флебэктомии, однако флебэктомия сопровождается более высокой частотой развития гематом и нарушений кожной чувствительности, риском развития осложнений спинальной анестезии и более частыми жалобами на боли в зоне вмешательства в послеоперационном периоде.
В качестве фармакотерапии данной категории пациентов в до- и после-операционном периодах с профилактической и лечебной целями может быть использован Эскузан.
