В 1860 г. немецким патологоанатомом Carl von Rokitansky были впервые описаны изменения миометрия, соответствующие аденомиозу. Данным термином сегодня принято называть доброкачественную инвазию стромальных и железистых клеток эндометрия в миометрий, приводящую к увеличению размеров матки за счет гипертрофии и гиперплазии прилежащих миоцитов [1, 2].
По данным различных источников, распространенность аденомиоза колеблется в широком диапазоне – от 5 до 70% [3], что, по всей видимости, связано с методологией постановки диагноза. Гистопатологически при гистерэктомиях аденомиоз выявляется в 20–30% случаев [4–9]. Не менее чем у 70% пациенток диагноз ставится до менопаузы, что характерно для гормонозависимых заболеваний половых органов [9]. Кроме того, бытует мнение о существовании этнических групп, среди которых аденомиоз встречается чаще [8]. Независимо от того, какова истинная распространенность этого заболевания, оно относится к одному из наиболее серьезных в связи с масштабом влияния, которое оно оказывает на женскую половую сферу.
При выраженном аденомиозе пациентке нередко предлагается выполнение гистерэктомии. При этом известно, что, даже несмотря на разработку новых подходов к предоперационной подготовке и послеоперационному ведению пациентов, удаление матки сопровождается снижением качества жизни женщин [10]. Это заставляет ученых искать альтернативные пути решения проблемы. Радикальные хирургические подходы не приемлемы и для пациенток, желающих сохранить свой репродуктивный потенциал.
Сегодня намного шире применяется медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов болезни или временный регресс очагов аденомиоза. Используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), комбинированные оральные контрацептивы (КОК), гестагены, даназол, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) [10]. Каждая группа препаратов имеет свои преимущества и недостатки. НПВП эффективно купируют болевой синдром, однако не влияют на интенсивность кровотечений и не оказывают патогенетического влияния на гетеротопический эндометрий [11]. Терапия аГнРГ положительно влияет на частоту наступления беременностей в последующих естественных циклах или циклах экстрокорпорального оплодотворения женщин с эндометриозом [12]. Более того, частое сочетание эндометриоза и миомы матки позволяет применять аГнРГ для одновременного уменьшения размеров миоматозных узлов [13, 14]. Однако терапия аГнРГ характеризуется развитием гипоэстрогенных нарушений [15] и не может назначаться на длительный срок.
Эффективность даназола не уступает аГнРГ, но его применение сопряжено с развитием серьезных побочных эффектов [16], что значительно затрудняет его использование в современной практике. КОК известны хорошим профилем переносимости, возможностью длительного назначения при терапии эндометриоза [17], однако и они не лишены недостатков, т.к. не имеют зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза. Ряд состояний и заболеваний (см. таблицу) ограничивает широкое применение КОК, (Медицинские критерии приемлемости контрацепции в РФ, 2012):
- курящие или бросившие курение менее года назад женщины в возрасте старше 35 лет;
- тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной вены в анамнезе/в настоящее время;
- артериальная гипертензия (не корригированная);
- наличие тромбогенных мутаций;
- первые 6 месяцев после родов при сохранении грудного вскармливания;
- холестаз на фоне приема КОК;
- хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией;
- осложненные клапанные пороки сердца;
- сахарный диабет с длительностью течения заболевания более 20 лет или при наличии сосудистых осложнений;
- острый гепатит (на момент начала терапии).
Гестагены представляют собой группу препаратов, обладающих антигонадотропными свойствами, что обеспечивает подавление гормональной стимуляции эндометриоидных клеток. Под действием гестагенов также происходит снижение пролиферативной активности в очагах эндометриоза [18]. Препараты этой группы могут назначаться длительно и имеют гораздо меньший перечень противопоказаний, чем гестагены, комбинированные с эстрогенами.
В последние годы активно изучается эффективность диеногеста в дозе 2 мг в сутки для пациенток с генитальными формами эндометриоза. Среди работ, посвященных этой теме, крайне мало внимания уделено вопросу применения диеногеста при аденомиозе [19–21]. Нами проанализированы результаты лечения 42 женщин с диффузной формой аденомиоза путем назначения диеногеста в дозе 2 мг в сутки в непрерывном режиме на протяжении 12–14 мес. Возраст женщин составил в среднем 38±4,9 года. Основной диагноз – аденомиоз у каждой пациентки был подтвержден путем проведения трансвагинального ультразвукового исследования и магнитно-резонанской томографии. В половине случаев (47,6%; n=20) пациенткам предварительно была выполнена гистероскопия по поводу доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия, при которой отмечалось расширение полости (45%), неровность стенок матки (40%), усиление сосудистого рисунка матки (15%) и сужение в области устьев маточных труб (5%). Остальным 22 (52,4%) пациенткам предварительно выполнена лапароскопия по поводу заболеваний придатков матки (опухолевидные образования яичников – 91%, гидросальпинкс – 9%). Во время операции матка всех пациенток имела шаровидную форму, у 32% на тазовой брюшине и/или крестцово-маточных связках присутствовали эндометриоидные гетеротопии. В наших наблюдениях встречалась как нормальная, так и «мраморная» окраска серозного покрова матки и этот признак никак не коррелировал со степенью эндометриоидного поражения.
В структуре жалоб первое место (74%) занимала меноррагия. Межменструальные кровяные выделения из половых путей беспокоили 4 (9,5%) женщин. Клинико-лабораторное обследование выявило у 11 пациенток анемию легкой и у 9 средней степеней тяжести (26 и 21,4% соответственно). Дисменорея встречалась у 28,6% больных. Пациентки проходили полное клинико-лабораторное обследование до начала терапии и через год лечения, в т.ч. биохимический анализ крови и показатели свертывающей системы крови, измерение артериального давления, массы тела, ультразвуковое исследование, МРТ. Через 1 и 3 месяца от начала приема диеногеста проведена дополнительная оценка биохимического профиля крови, уровня гемоглобина и показателей свертываемости. При каждом посещении пациентки оценивали свои болевые ощущения при помощи психометрической визуально-аналоговой шкалы, интенсивность и количество дней кровотечений, наличие побочных нежелательных явлений.
Анализ полученных результатов показал, что к концу первого, третьего и двенадцатого месяцев лечения 41,7; 66,7 и 91,7% пациенток соответственно отметили значительное уменьшение боли. К концу третьего месяца лечения все женщины отмечали нормализацию объема менструальной кровопотери. Повышение гемоглобина до уровня ≥ 120 г/л за тот же период произошло у 16 из 20 (80%) пациенток . К концу 12-го месяца лечения показатели гемоглобина нормализовались у всех больных.
Диеногест в дозе 2 мг показал свою метаболическую нейтральность. На протяжении всего периода наблюдения не было зарегистрировано статистически значимых изменений уровня глюкозы, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов очень низкой плотности, липопротеинов высокой плотности, холестерина и триглицеридов. Показатели свертывающей системы крови (время свертывания, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, тромбиновое время и растворимый фибрин-мономерный комплекс, а также уровень артериального давления тоже оставались в пределах нормальных значений. При контрольных ультразвуковых исследованиях после лечения диеногестом 2 мг/сут в течении 12 месяцев положительное изменение отмечено у всех пациенток. Увеличивалась гомогенность структуры миометрия, уходила «ячеистость и сетчатость» миометрия, увеличивалась четкость границ между мио- и эндометрием. Меньше всего изменения коснулись симптома «частокола», по всей видимости за счет необратимости фиброзно-склеротических изменений в стенке матки. В 95% случаев отмечено уменьшение размеров матки на 54–102 см3.
К концу года приема препарата увеличение массы тела было зарегистрировано у 7,1% пациенток, в среднем на 2,2% от исходной массы тела. Жалобы на периодические головные боли предъявляли 9,5% пациенток, на усиление жирности кожи лица и акне – 2,3%. Кровотечения прорыва в первые три месяца лечения отмечали 30,9% пациенток. К концу первого года лечения – 9,5%. В основном они имели характер скудных выделений («споттинг», 87%), а продолжительность каждого эпизода составляла 5±3,2 дня. Интересно, что аналогичное число женщин до начала лечения предъявляли жалобы на межменструальные кровяные выделения. Нередко пациентки отмечали аменорею, которую можно расценивать как благоприятный результат лечения. Через год терапии диеногестом у 35,7% женщин менструально-подобные реакции, так же как кровотечения прорыва, отсутствовали. Наши наблюдения показали, что при назначении терапии диеногестом (2 мг) пациенткам с диффузной формой аденомиоза не только отмечается улучшение их самочувствия и клинических проявлений заболевания, но и имеются достоверные инструментально-лабораторные маркеры безопасности и эффективности терапии.
Проведение дальнейших полномасштабных исследований позволит оценить место диеногеста в лечении сочетанных гиперпластических заболеваний миометрия, сравнить его эффективность с другими группами препаратов, обосновать оптимальную продолжительность лечения при различных формах заболевания.
