Одним из наиболее распространенных заболеваний в гинекологической практике является дисменорея. Дисменореей принято называть нарушение менструаций, включающее широкий спектр нейровегетативных, обменноэндокринных, психических и эмоциональных отклонений, ведущим проявлением которых является болевой синдром [1]. Частота данной патологии, по данным разных авторов, варьируется от 43 до 90 % [2–6], среди молодых девушек и подростков дисменорея
встречается чаще [7, 8]. Болезненные менструации, как правило, сопровождаются головной болью, тошнотой, раздражительностью, вздутием живота и др.; нередко у женщин, страдающих дисменореей, отмечаются и проявления предменструального синдрома [8, 9]. Боли во время менструации приводят к снижению повседневной активности и трудоспособности, что
обусловливает социальную значимость данной патологии. Несмотря на это, женщины зачастую воспринимают менструальную боль как норму и не обращаются к врачу [5]. Необходимую консультацию пациентки с дисменореей могут получить в аптеке.
Принято выделять первичную дисменорею, при которой отсутствует патология половых органов, и вторичную [1, 4]. К вторичной дисменорее может приводить ряд заболеваний и состояний: эндометриоз, пороки развития матки и влагалища, воспалительные заболевания органов малого
таза, миома матки, инородное тело в полости матки (внутриматочная спираль) и т. д. [10]. Вторичная дисменорея развивается через несколько лет после менархе, ее лечением, как правило, занимается врач, т. к. она является симптомом основного заболевания.
Первичная дисменорея развивается вскоре после установления овуляторного цикла. Этиология и патогенез первичной дисменореи недостаточно ясны. Считается, что боль при дисменорее обусловлена нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корково-подкорковых взаимоотношений и нарушением синтеза эстрогенов, прогестерона, нейротрансмиттеров и других биологически активных соединений [12]. В настоя-щее время основная роль в патогенезе
дисменореи отводится метаболитам циклооксигеназы, в т. ч. простагландинам, тромбоксанам, простациклину [12–14]. Гиперпродукция и дисбаланс в соотношении данных соединений способствуют возникновению дисменореи. Большинство исследователей связывают возникновение первичной
дисменореи с высоким уровнем простагландинов F2α и E 2 и/или увеличением соотношения F2α/ E2 в эндометрии [14]. Во время лютеиновой фазы цикла миометрий выделяет простогландины, являющиеся стимулятором сократительной функции миометрия. Во время менструации нарушается целостность мембран клеток эндометрия и простагландины из клеток попадают в межклеточное пространство. Отторжение ткани ведет к повышению их уровня в крови, что увеличивает сократительную способность матки, провоцирует спазм сосудов и развитие ишемии, вызывающие болезненные ощущения. Спазм матки усиливает также вазопрессин. Нарушение гемодинамики в области малого таза и спазм сосудов приводят к развитию гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению,боли [15].
Таким образом, исходя из представлений о патогенезе данного заболевания, фармакотерапия дисменореи включает применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), гестагенов, комбинированных оральных контрацептивов (КОК), а также вспомогательных средств (витаминов, спазмолитиков и др.) [16–18].
В качестве стартовой терапии первичной дисменореи часто используются НПВС, эффективность которых весьма велика и достигает 80–85 % [19–21].
Противовоспалительное и обезболивающее действия НПВС связаны с торможением синтеза эйкозаноидов, в первую очередь простагландинов, являющихся основным медиатором болевой и воспалительной реакций. НПВС нарушают только проведение боли по афферентным путям, не влияя
на психический компонент и эмоциональную оценку боли. Снижение образования простагландинов осуществляется путем ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Доказано, что существует минимум два изофермента – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, которые ингибируются НПВС. При этом ЦОГ-1 – конституциональная циклооксигеназа, вырабатывается в организме в непрерывном режиме и функционирует в физиологических условиях. ЦОГ-1 контролирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), функцию
тромбоцитов и почечный кровоток. ЦОГ-2 – индуцибельная циклооксигеназа, экспрессия которой резко усиливается при воздействии патологических импульсов (воспаление, боль, лихорадка). Таким образом, противовоспалительный эффект НПВС связан с подавлением активности ЦОГ-2, а ингибирование ЦОГ-1 рассматривается как механизм развития большинства побочных реакций НПВС.
Большинство препаратов этого класса (традиционные НПВС – диклофенак, ибупрофен, напроксен и др.) являются неселективными ингибиторами ЦОГ, т. е. способны ингибировать обе изоформы ЦОГ. Данные препараты показывают хорошую эффективность лечения дисменореи и традиционно считаются препаратами первого ряда в терапии этой патологии [17]. Существенных различий
в эффективности и переносимости традиционных НПВС не отмечено [22–28]. Однако в рамках фармацевтического консультирования возможны рекомендации НПВС, отпускаемых только без рецепта врача (ибупрофен, напроксен, ацетилсалициловая кислота) [29]. Несмотря на достаточно высокую эффективность, необходимо учитывать, что препараты данной группы часто вызывают нежелательные явления, такие как повреждение желудка, гепато- и нефротоксическое действия,
кожные реакции и т. д.
В 1980-е гг. в клиническую практику были внедрены селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, целекоксиб), разрешенные к применению при дисменорее. Эти препараты были разработаны с целью повышения безопасности лечения за счет снижения риска характерных для НПВС побочных эффектов, в первую очередь со стороны ЖКТ. Следует отметить, что в ные НПВС не превосходили неселек-
тивные по анальгетической эффективности, но были более безопасными в отношении развития осложнений со стороны ЖКТ [30–33]. Если у женщины присутствует выраженная менструальная боль и имеется сопутствующая патология о стороны ЖКТ, ей необходима консультация врача по вопросу
назначения селективных ингибиторов ЦОГ, поскольку и целекоксиб, и нимесулид относятся к рецептурным препаратам.
В целях купирования болевого синдрома, в т. ч. менструальной боли, могут быть использованы ненаркотические анальгетики, не влияющие на синтез простагландинов на периферии (парацетамол, метамизол натрия). Парацетамол не раздражает ЖКТ, не влияет на гемостаз, вместе с тем его
обезболивающий эффект при дисменорее сомнителен. Так, имеется рандомизированное контролируемое исследование, показавшее, что эффективность парацетамола не отличается от
плацебо [15]. Более эффективно применение комбинированных препаратов парацетамола с ибупрофеном [34]. Метамизол натрия (анальгин) обладает рядом выраженных побочных эффектов (тромбоцитопения, агранулоцитоз, токсическое повреждение почек и др.), в связи с чем его оборот в ряде стран запрещен или ограничен [35]. Однако в нашей стране анальгин остается популярным обезболивающим препаратом. Метамизол натрия в сочетании с НПВС или спазмолитиками входит в состав множества комбинированных обезболивающих препаратов, в показаниях к примению которых присутствует и дисменорея.
Согласно современным рекомендациям, при тяжелых формах дисменореи могут быть использованы комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) [1, 17]. Кроме того, КОК могут быть препаратом выбора для пациенток с дисменореей, нуждающихся в контрацепции. КОК уменьшают объем менструальных выделений за счет торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции.
Секреция простагландинов эндометрием при этом снижается, вследствие чего снижаются порог возбудимости гладкомышечной мускулатуры и ее сократительная активность, уменьшается внутриматочное давление, что приводит к исчезновению или снижению выраженности симптомов дисменореи [36]. По данным разных авторов, эффективность КОК составляет 90 % [37–40]. Следует тщательно взвешивать потенциальный риск и ожидаемую пользу от применения КОК в каждом индивидуальном случае, а также при наличии таких заболеваний, как тромбозы (венозные и артериальные) и тромбоэмболии, курение, ожирение, артериальная гипертензия и др. Кроме того, согласно клиническим рекомендациям, при хорошем обезболивающем эффекте ингибиторов
ЦОГ нет необходимости применения в лечебных целях гормональных лекарственных средств [17]. В связи с этим КОК могут быть назначены пациенткам с выраженной дисменореей только врачом-акушером-гинекологом при условии неэффективности НПВС и других методов лечения. При этом необходим индивидуальный подбор препарата с учетом предполагаемой длительности терапии.
При лечении первичной дисменореи средней тяжести могут применяться гестагены (дидрогестерон) [16, 17]. В отличие от КОК дидрогестерон, принимаемый в циклическом режиме, не подавляет овуляцию и секреторную трансформацию эндометрия, поэтому может использоваться женщинами,
желающими наступления беременности. Однако существуют лишь ограниченные доказательства эффективности использования дидрогестерона при дисменорее, в частности, вызванной эндометриозом [41].
В качестве терапии дисменореи легкой и средней тяжести в России популярны спазмолитики [5]. Данная группа лекарственных средств включает препараты, снимающие спазм гладкой мускулатуры, обладающие разными механизмами действия. В гинекологической практике чаще используются ингибиторы фосфодиэстеразы (дротаверина гидрохлорид), М-холиноблокаторы (гиосцина бутилбромид) [42].
Наиболее широко используемым средством лечения дисменореи на этапе самолечения является дротаверин [5]. Дротаверин проявляет мощное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру за счет ингибирования фермента фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ-4), участвующего в механизме развития спазма, без ингибирования ФДЭ-3 и -5, чем объясняется тот факт, что при высокой спазмолитической
активности у дротаверина отсутствуют выраженные побочные эффекты со стороны других органов и систем, что выгодно отличает его от прочих спазмолитических и обезболивающих препаратов [43]. Эффективность дротаверина при дисменорее вызвана прежде всего уменьшением спазма миометрия.
Наряду со спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру матки дротаверин обладает и умеренным сосудорасширяющим эффектом, улучшает кровоснабжение тканей, устраняет ишемию, что в целом способствует купированию боли при дисменорее.
Гиосцин бутилбромид является селективным антагонистом М-холинорецепторов гладкой мускулатуры. Данный препарат рекомендован к применению в комплексной терапии пациентов с симптомами спастической боли или дискомфорта, среди показаний к его применению выделяют спастические болевые состояния при дисменорее [43, 44], вместе с тем пациентки достаточно редко выбирают его в качестве обезболивающего средства [5].
Среди средств безрецептурного отпуска, разрешенных к применению при дисменорее, дротаверин по сравнению с НПВС, гиосцином бутилбромидом имеет меньше противопоказаний и лекарственных взаимодействий. Так, по данным ретроспективного анализа 37 клинических исследований, проведенных с 1964 по 1998 г. (12 111 пациенток), сообщалось о 108 нежелательных явлениях, что составляет 0,9 %; серьезных нежелательных явлений, обусловленных лечением, не наблюдалось [45]. Высокая степень безопасности препарата в сочетании с эффективностью делает дротаверин препаратом первого выбора для стартовой терапии дисменореи, особенно в рамках консультирования пациенток в аптеке. При комбинации дротаверина и НПВС эффективность комбинированной терапии выше, чем монотерапии НПВС, требуется меньшее количество доз принимаемых препаратов [46].
Таким образом, в рамках фармацевтического консультирования дротаверин может быть рекомендован женщинам с дисменореей легкой степени тяжести, а также при тяжелых формах дисменореи в комбинации с НПВС для снижения дозы последнего и повышения безопасности терапии.
Выбор лекарственного средства для устранения боли при менструации можно представить в виде схемы (см. рисунок).
Рисунок. Алгоритм выбора лекарственного средства для лечения дисменореи.
Помимо лекарственных препаратов, уменьшающих болевой синдром, желательно порекомендовать женщине средства для профилактики дисменореи. Базовая терапия любой формы дисменореи может включать комбинированное применение антиоксидантов и препаратов, содержащих соли магния. Доказано, что витамин Е вместе с уменьшением интенсивности перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот, из которых образуются простагландины, участвует в процессе мобилизации эндорфинов из гипоталамо-гипофизарных структур [47]. Витамин Е применяют также для профилактики развития вегетативных и трофических расстройств при дисменорее. Как правило, витамин Е для лечения различных форм дисменореи рекомендуют применять длительно и в непрерывном режиме [1], вместе с тем возможно его использование при первичной дисменорее по схеме 2 дня до начала менструации и 3 дня после по 500 мг/сут [15].
Определенную роль в терапии дисменореи играет прием препаратов магния и витаминов группы В.
Магний активирует ферментативные реакции, ингибирует простагландинсинтетазу, участвует в синтезе нейропептидов в головном мозге. Кроме того, этот макроэлемент оказывает общее тонизирующее и успокаивающее действие, положительно влияет на тонус сосудов, обладает мочегонным эффектом. Ионы магния уменьшают возбудимость нейронов и замедляют нервноышечную передачу. Доказана эффективность препаратов, содержащих ионы магния, при дисменорее [48]. Прием витаминов группы В (тиамин, пиридоксин) в комплексной терапии дисменореи приводит
к эффективному снижению боли во время менструации [49]. Для пациентки с дисменореей удобен прием комплексных препаратов магния и пиридоксина.
Несмотря на то что на сегодняшний день эффективность традиционных лекарственных средств лечения дисменореи велика, процент отказа от него составляет 20–25 % [49]. Поэтому многие исследователи ищут альтернативные способы лечения, предполагая, что питание и метаболизм могут играть роль в терапии дисменореи. Уменьшению боли во время менструации может способствовать употребление в пищу продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, или использование лекарственных средств на основе омега-3 жирных кислот. Употребление омега-3 жирных кислот не только приводит к снижению симптомов дисменореи, но и способствует уменьшению дозы НПВС [50,
51]. Альтернативные способы терапии включают применение таких средств, как агонисты β2-адренорецепторов, препараты лекарственных растений (имбирь, валериана лекарственная) и др. [52–54]. Снижению боли во время менструации могут способ-ствовать акупунктура, массаж, занятия йогой и специальные упражнения [55–58]. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования для подверждения эффективности выше указанных способов терапии, прежде чем широко рекомендовать
их пациенткам.
Современная фармакология предлагает достаточно большой выбор лекарственных средств для устранения боли при менструации. В качестве стартовой терапии оптимален вариант выбора дротаверина, обладающего хорошим профилем безопасности.
