Введение
Онихомикозы – одна из наиболее распространенных и весьма актуальных проблем, несмотря на наличие массы информации об этой патологии и различных методах лечения. Число больных онихомикозом становится больше с каждым годом, что обусловливает поиск новых способов лечения и коррекции не только самого заболевания, но и последствий после проведенной терапии.
Традиционно в терапевтический стандарт лечения включают системные (тербинафин, итраконазол, кетоконазол, флуконазол и др.) и топические антимикотики в различных формах (растворы, крема, лаки) с удалением пораженной микозом части ногтевой пластины [1–5]. Удаление проводится безоперационными способами: измененный микозом кусок ногтя выпиливается с помощью вращающихся фрез (аппаратный метод) либо выстригается после наложения размягчающих ногтевую пластину мазей [1, 4]. В зависимости от глубины проникновения инфекции удаляется меньшая или большая часть ногтя. К сожалению, удаление большой части ногтя зачастую приводит к ее последующему врастанию [6, 7].
Несмотря на многочисленные методы лечения онихомикоза, проблемы, связанные с методами терапии, до сих пор остаются дискутабельными.
В комплексной терапии параллельно с наружными и системными противогрибковыми препаратами применяют снятие пораженной части ногтя одним из указанных выше методом [4, 10–12]. Время отрастания здоровой ногтевой пластины колеблется от 3 до 12 месяцев, и часто за этот период оголенное ногтевое ложе уменьшается в размерах из-за давления боковых валиков пальца. Растущий ноготь встречает на своем пути сопротивление боковых околоногтевых валиков, раздвигая их в ширину [7, 13]. Такая компрессия, оказываемая самим ногтем по мере роста, а также давление от обуви могут приводить к повреждению кожи в боковых пазухах околоногтевых валиков и развитию паронихии. Врастанию ногтя также способствует боковая деформация (скручивание) ногтевой пластины и ложа, генетически обусловленная большая глубина пазухи боковых валиков, большая ширина ногтя, вальгусная деформация плюснефалангового и межфалангового суставов 1-го пальца стопы, гипергидроз кожи стоп, ношение узкой обуви на каблуке более 4 см [7, 9, 13, 14, 17].
За последние два десятилетия стали широко применяться немецкие ортониксические методы профилактики и лечения вросшего ногтя. Используются различные виды брекет-систем, более эффективные, чем хирургические методики [6, 9, 14, 16]. Скобы изготавливаются из медицинской проволоки вручную, имеют различную конфигурацию в зависимости от вида техники. Мы использовали технику скоб VHO и Фрезера.
Целью исследования стала оценка применения новых методов лечения вросшего ногтя в дерматологической практике при лечении микоза ногтей.
Методы
Под наблюдением находились 36 пациентов с онихомикозом стоп в возрасте от 32 до 54 лет, среди них 3 мужчины и 33 женщины. Давность заболевания составляла от 1 года до 15 лет. Часть (22 человека) пациентов ранее проходили лечение по поводу онихомикоза наружными и системными препаратами с положительным, но недостаточным эффектом, без применения чисток; остальные обратились первично и ранее к врачам не обраща-лись, но самостоятельно большинство (29 человек) из них применяли различные средства наружной терапии без видимого улучшения. У всех пациентов диагноз был подтвержден как микроскопически, так и культурально. Всем пациентам проведено комплексное лечение системными, наружными антимикотиками и чистками в соответствии с Федеральными рекомендациями Российского общества дерматовенерологов и косметологов [1].
С помощью чисток удалялись пораженные грибковым процессом части ногтя на 1-м пальце стопы, которая занимала от 1/3 до 3/4 ногтя. Все эти пациенты имели предпосылки к раз-витию онихокриптоза: либо значительную деформацию боковой части ногтя, либо большую глубину боковой пазухи околоногтевого валика, либо большую ширину ногтя (рис. 1, 2). Проводились контрольные клинические осмотры каждого пациента 1 раз в месяц до полного клинического и микологического излечения. Предметом осмотра служили клиническая картина, состояние околоногтевых валиков на предмет развития паронихии, рост ногтевой пластины, эффективность противогрибковой терапии. Клиническая картина состояний ногтя и валиков оценивался визуально, рост ногтевой пластины замерялся в миллиметрах у каждого пациента из обеих групп каждый месяц. Эффективность противогрибковой терапии оценивалась по окончании лечения по результатам микроскопического исследования. Всеми пациентами достигнуто клиническое и микологическое излечение.
Пациентами в качестве предупреждения онихокриптоза применялись брекеты (рис. 3–11).
Мы использовали брекет-системы (скобы) по методикам VHО и Фрезера. Скоба Остхольд (VHO-Osthold – Virtuose Human Orthonyxie – виртуозная гуманная ортониксия) состоит из трех частей. Сначала устанавливают две ее части с крючками на боковые края ногтя, затем они стягиваются срединной петлей в единую систему. Части с крючками изгибают инструментом до имеющейся у ногтя кривизны. Изгибающее ноготь воздействие регулируется индивидуально за счет изгиба частей с крючками и натяжения закручиваемой петли. Скоба может быть установлена почти при любых условиях и в самых сложных случаях.
Скоба Фрезера изготавливается из цельного куска проволоки. Фиксируется скоба на ногте акрилом или светоотверждающим гелем. Как и скоба 3ТО, эта пружинная система чрезвычайно эффективна при самых разных видах деформации и вросшего ногтя.
Скобы изготавливались по данным методикам из медицинской проволоки диаметром 0,4 мм вручную для каждого пациента. Скобы устанавливались однократно на здоровую часть отрастающей ногтевой пластины для профилактики онихокриптоза. При наличии бокового искривления ногтя (скручивании) скобы в процессе терапии несколько раз переустанавливались. Это делалось для восстановления нормальной поперечной кривизны ногтя.
Скобы были установлены только на здоровую часть ногтя и применялись, пока ноготь полностью не отрастал (примерно на 4–6 месяцев) и вероятность врастания ногтевых пластин стала незначительной. При этом терапия антифунгальными средствами продолжалась до полного клинического и лабораторного излечения 8–12 месяцев.
Результаты
В ходе проводимого лечения пациентам, которым брекеты устанавливались заранее, случаев вросшего ногтя зарегистрировано не было, никаких дискомфортных ощущений в боковых валиках также не отмечено на протяжении всего периода лечения. У 8 пациентов, отказавшихся от применения скоб, развилась паронихия боковых околоногтевых валиков (рис. 12–15), у 3 присутствовали незначительные болевые ощущения при отрастании здорового ногтя. Для купирования паронихии 8 пациентам были назначены местные антисептические растворы (раствор мирамистина, 0,05%-ный раствор хлоргексидина биглюконата, левомеколь мазь), проведена резекция боковой части ногтевой пластины и установлена ортониксическая скоба. После этого ногтевые пластины полностью отрасли здоровыми и рецидива вросшего ногтя не отмечено.
Обсуждение
Специальные корректирующие скобы фиксируются на ногте, чуть приподнимают его края и служат направляющими для правильного роста, при этом форма ногтя постепенно приходит в норму под воздействием силы натяжения. Лечение вросшего ногтя скобами и пластинами практически сразу останавливает воспалительный процесс, уменьшает отек и болевой синдром.
Появление различных модификаций и техник ортониксии способствует расширению возможностей их применения. В результате ногти становятся более плоскими за счет изменения формы ногтя и ногтевого ложа. За счет воздействия скоб достигается постоянная декомпрессия бокового валика, что способствует регенерации и заживлению ран в этой области.
Внедрение метода ортониксии в медицинскую практику при комбинированном лечении онихомикоза у лиц с предрасположенностью к онихокриптозу может способствовать существенному прогрессу в терапии патологии ногтей после различных видов чисток.
Выводы
Опираясь на опыт наших наблюдений, считаем: ортониксические брекет-системы могут быть применены как эффективный сопутствующий метод профилактики онихокриптоза пациентами с боковой деформацией ногтя или массивными боковыми околоногтевыми валиками в комплексном лечении онихомикоза.
