Введение
Облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей страдают 2–3 % людей в общей популяции и 35–50 % лиц старше 65 лет (В.С. Савельев, В.М. Кошкин, 2005). Долгосрочный прогноз у большинства пожилых пациентов не вызывает оптимизма из-за частоты и тяжести сопутствующей патологии. У лиц старше 60 лет при детальном обследовании отмечаются сопутствующие поражения коронарных артерий в 60 % случаев и сосудов головного мозга в 40 %. Медикаментозная терапия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей является основной и неотъемлемой частью проводимого при этом заболевании комплексного лечения. При критической ишемии (III–IV стадии по Фонтену– Покровскому) спасти конечность можно путем выполнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Но даже после блестяще выполненной и эффективной реконструктивной операции больные нуждаются в регулярной противорецидивной консервативной терапии в течение всей жизни.
У лиц старше 70 лет реконструктивная операция показана 50 % больных, но выполнить ее из-за противопоказаний возможно только у 25 % пациентов (В.С. Савельев, В.М. Кошкин, 1997; И.И. Дуданов, 2007; Г.С. Кротовский, 2005, и др.). Поэтому нередко единственным методом лечения данной категории больных может оказаться комплексная консервативная терапия. Следует также отметить, что, несмотря на стойкий хороший результат у большинства больных после реконструктивных операций, у 10–15 % пациентов явления ишемии могут возникнуть вновь в связи с тромбозом реконструированного сегмента и из-за прогрессирования патологического процесса (А.В. Покровский и соавт., 2006; И.И. Затевахин, 2007), следовательно, 25 % оперированных также необходимо проводить регулярную противорецидивную терапию.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей у больных с сопутствующим сахарным диабетом (СД) имеет ряд отличительных черт, поскольку в большинстве случаев патологии сопутствует дистальная полиневропатия. Особенности касаются как клинической картины заболевания, включая болевую симптоматику, так и локализации поражений и прогноза. У больных с сопутствующей тяжелой сенсорной невропатией значительно менее выражена болевая симптоматика. Даже на фоне критической ишемии лишь половина пациентов жалуются на боли в покое. В последние годы показано, что у больных СД (в отличие от пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей [ХОЗАНК] без нарушения углеводного обмена) отмечается дистальный тип поражения сосудов и хуже прогноз в отношении вероятности ампутации конечности и летальности [1, 2].
Медикаментозное лечение больных ХОЗАНК без СД определяется степенью выраженности клинической симптоматики, в то время как у пациентов с нарушением углеводного обмена принципы терапии основываются на объективных критериях, сформулированных на данных неинвазивных методов оценки состояния кровотока [2].
Контингент ургентных больных, поступающих в сосудистые отделения в стадии критической ишемии тканей, требует комплексного лечения. В связи с этим возможности монотерапии и изолированного назначения какого-либо одного препарата в данном случае не рассматриваются.
Цели терапии больных с критической ишемией: быстрейшее купирование болевых ощущений, увеличение дистанции безболевой ходьбы, купирование явлений ишемии, максимально возможное сохранение жизнеспособности тканей нижних конечностей, активизация процессов грануляции и эпителизации трофических язвенных дефектов.
Современное консервативное лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей (КИНК) атеросклеротического генеза предусматривает комплексный подход, имеющий стратегическую задачу профилактики возможных ишемических осложнений. Преобладавший до недавнего времени подход, направленный на применение спазмолитической терапии, патогенетически не обоснован и в настоящее время имеет все меньшее применение. Предпочтение отдается препаратам, улучшающим реологические свойства крови, микроциркуляцию, снижающим активность свертывающей системы крови, усиливающим фибринолиз [3–5, 13].
Наиболее популярным из реологически активных препаратов является пентоксифиллин. Его применяют для лечения больных с заболеваниями периферических сосудов уже более 25 лет. Влияя на тромбоцитарный гемостаз и снижая агрегацию эритроцитов [6–8], пентоксифиллин также существенно повышает пластичность клеток крови [9, 10], что крайне важно для улучшения микроциркуляции, поскольку позволяет интенсифицировать нутритивный кровоток (более продуктивный, чем юкстакапиллярный, благодаря тому, что эритроциты и особенно лейкоциты становятся способными проходить через капилляры). Важным в механизмах действия пентоксифиллина является также повышение в тканях уровня цАМФ и наличие простациклинстимулирующей активности [11]. Препарат помимо этого ингибирует противовоспалительный эффект цитокинов и супероксидную продукцию, что особенно важно при тяжелых формах артериальной недостаточности, в частности при КИНК.
Пентоксифиллин является одним из наиболее хорошо изученных медикаментозных средств лечения ХОЗАНК на стадии перемежающейся хромоты, имеет дозозависимое действие. Наиболее эффективна схема лечения, при которой суточная доза пентоксифиллина составляет не менее 1200 мг/ сут. Эффективность больших суточных доз пентоксифиллина потребовала создания новых пролонгированных лекарственных форм, в частности Вазонита в таблетках пролонгированного действия по 600 мг – Вазонит-ретарда 600 (производитель – австрийская фирма “Lannacher”) [3].
Длительность терапии Вазонит-ретардом 600 определяется индивидуально – на основе учета динамики интенсивности болевых ощущений, увеличения дистанции ходьбы, заживлении трофических дефектов и данных объективных методов оценки кровотока.
В отделении сосудистой хирургии ЦКБ № 2 им. Семашко ОАО РЖД Москвы было проведено исследование, целью которого являлось определение эффективности применения Вазонит-ретарда 600 в комплексной консервативной терапии больных с КИНК и наличием длительно незаживающих трофических язвенных дефектов, долгое время получавших наркотические анальгетики и седативные препараты.
Материал и методы
Всего в исследовании участвовали 23 пациента с КИНК в возрасте от 52 до 89 лет, 9 из которых получали “традиционную” (без пентоксифиллина пролонгированного действия) консервативную терапию (контрольная группа), а 14 больным назначали стандартную комплексную терапию с добавлением Вазонит-ретарда 600 в суточной дозе 1200 мг/сут – по 600 мг (по 1 таблетке) 2 раза в день утром и вечером в течение двух месяцев (основная группа).
В контрольную группу вошли 7 мужчин и 2 женщины (средний возраст – 68,5 лет), в основную – 9 мужчин и 5 женщин (средний возраст – 74,8 года; табл. 1). У 5 больных в контрольной группе и 11 – в основной имелась диабетическая макроангиопатия нижних конечностей различных стадий. У 6 больных основной группы и 10 – контрольной были диагностированы тяжелые сопутствующие заболевания в виде ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и легочной патологии, у остальных имела место дистальная форма поражения сосудов.
Таблица 1. Характеристика пациентов.
Результаты
При изучении результатов консервативного лечения больных с КИНК из основной и контрольной групп в течение 2 месяцев было отмечено (табл. 2) ослабление болевого синдрома и уменьшение ишемического отека у 13 из 14 пациентов основной группы, получавших в составе комплексной терапии Вазонит. В контрольной группе данный эффект был отмечен только у 4 из 9 больных.
Таблица 2. Динамика клинической картины в результате лечения пациентов с КИНК, n (%).
Повышение толерантности к физической нагрузке в виде увеличения дистанции при ходьбе отметили 13 пациентов основной группы и только 5 из 9 контрольной. Минимальная дистанция безболевой ходьбы в основной группе увеличилась при этом на 98 %, а в контрольной – на 65 %. Максимальная дистанция безболевой ходьбы в основной и контрольной группах увеличилась на 94,7 и 36,5 % соответственно.
Активизация вялотекущей грануляции с увеличением площади эпителизации зарегистрирована у 12 из 14 больных основной группы и только у каждого третьего пациента контрольной группы. Кроме того, у двух пациентов контрольной группы отмечено прогрессирование патологического процесса, в связи с чем им была выполнена ампутация ишемизированной конечности.
Два пациента контрольной группы и один основной не отметили никаких изменений со стороны ишемизированных конечностей.
Ослабление болевого синдрома, уменьшение ишемического отека на нижней конечности, повышение толерантности к физической нагрузке и активизация вялотекущей грануляции расценены как положительный результат лечения, который был значительно более выраженным в основной группе, в которой применялся Вазонит-ретард 600.
Побочные явления в виде тошноты и “жара в голове” отмечены у двух пациентов основной группы в начале лечения и не потребовали отмены препарата. По литературным данным, побочные эффекты пентоксифиллина возникают примерно в 3 % случаев – чаще при использовании непролонгированных форм; в большинстве случаев это диспепсические явления [13].
В нашем исследовании также сравнивалась эффективность лечения пациентов с наличием и отсутствием СД. Необходимо отметить, что при комплексной консервативной терапии с добавлением Вазонит-ретарда 600 наилучший результат мы получили среди больных с дистальной формой поражения сосудов, а также у пациентов, страдающих СД легкого и среднетяжелого течения, у которых в сравнении с контрольной группой больных более быстро купировался болевой синдром, не развивался абстинентный синдром, исчезали явления интоксикации.
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о клиническом улучшении при применении препарата Вазонит-ретард 600, проявляющемся в заживлении трофических дефектов (более быстрое образование грануляций), увеличении дистанции безболевой ходьбы, снижении интенсивности болей при ходьбе.
Выводы
- Вазонит-ретард 600 должен являться неотъемлемым стандартным препаратом в комплексном лечении больных с КИНК, сопровождаемой трофическими язвенными дефектами мягких тканей.
- Максимальный терапевтический эффект отмечен у больных с дистальной формой поражения сосудов, а также у пациентов с сахарным диабетом легкого и среднетяжелого течения.
- Отмечен более быстрый регресс ишемии тканей и ускорение эпителизации трофических повреждений при применении препарата Вазонитретард 600.
- При применении Вазонит-ретарда 600 имеет место уменьшение болевого синдрома и потребности в наркотических анальгетиках по сравнению с контрольной группой.
- На фоне приема Вазонит-ретарда 600 повышается общий тонус пациентов, возрастает толерантность к физической нагрузке, улучшается настроение, что немаловажно для тяжелых соматических больных.
- Вазонит-ретард 600 безопасен в применении, побочные явления могут развиваться только в начале курса лечения и не приводят к отмене препарата.
- Режим приема Вазонит-ретарда 600 2 раза в день по 1200 мг в сутки является оптимальным, эффективным, удобным и хорошо переносимым, в т. ч. для пожилых пациентов.
Информация об авторах:
Таричко Юрий Васильевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии РУДН. Тел. 8 (499)160-47-25;
Зудин Алексей Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель кардиологического центра НУЗ
“Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко” ОАО РЖД. E-mail: dr.zudin@gmail.com;
Учкин Илья Геннадьевич – доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии № 2
НУЗ “Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко” ОАО РЖД. Тел. 8 (499)160-54-34;
Хмырова Анна Валерьевна – аспирант кафедры госпитальной хирургии РУДН. Тел. 8 (499)160-47-25;
Талов Николай Алексеевич – аспирант кафедры госпитальной хирургии РУДН. Тел. 8 (499)160-47-25
