Внастоящее время псориаз является одним из наиболее распространенных дерматозов. При этом у 70–80% пациентов с данным заболеванием имеются клинически значимые его проявления на коже волосистой части головы [1, 2]. Почти половина пациентов с такой проблемной локализацией псориатических эффлоресценций сообщают о наличии в их жизни эмоционального дискомфорта, проблем социального характера, влияющих на здоровье и качество жизни в целом [3, 4].
Проблема настолько актуальна, что Европейская академия дерматовенерологии в 2009 г. приняла специальный консенсус по псориазу волосистой части головы, в котором были отражены современная классификация степеней тяжести и подходы к терапии пациентов с данной патологией. В настоящее время выделяют три степени тяжести псориаза скальпа, отличающиеся по площади поражения, выраженности эритемы, инфильтрации и шелушения. При легкой степени эффлоресценции занимают менее 50% площади кожи данной анатомической области и сопровождаются слабовыраженной эритемой, незначительной инфильтрацией и зудом. Среднетяжелый и тяжелый псориаз волосистой части головы характеризуется поражением 50% и более кожи скальпа, а также большей выраженностью эритемы, инфильтрации и атрофии (соответственно умеренной и значительной степеней) [5].
Очевидно, что поражения кожи скальпа имеют свои специфические особенности, которые отличают их от эффлоресценций на других участках кожного покрова и влияют на выбор средств и (или) методов лечения. Наличие волосяного покрова ограничивает применение таких традиционно используемых специалистами-дерматологами лекарственных форм, как мази, пасты и кремы. Богатая васкуляризация кожи волосистой части головы служит неблагоприятным фактором, способствующим резорбции лекарственных веществ, наносимых топически, что может приводить к развитию ряда системных побочных эффектов в организме пациентов (например, для кортикостероидов – это угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы; для синтетических аналогов витамина D – системная иммунодепрессия и гиперкальциемия). Кроме того, известно, что регулярное использование длительно действующих топических глюкокортикостероидов (ГКС) может провоцировать ятрогенную розацеа, глаукому и стероидные акне [6].
С другой стороны, приверженность к топической терапии во многом определяется косметической привлекательностью тех или иных лекарственных средств для самих пациентов. Твердые лекарственные формы, имеющие жировую основу (мази, кремы, гели), наносимые длительно на кожу скальпа, не привлекают пациентов и существенно ограничивают их использование при такой проблемной локализации псориаза, как кожа скальпа. Больные псориазом волосистой части головы закономерно отдают предпочтение использованию препаратов с легкой текстурой, таких как лосьоны, пенки и шампуни. Обладая косметически приемлемыми свойствами, данные лекарственные формы в настоящее время содержат различные активные топические лекарственные вещества, такие как деготь или ГКС [7].
Именно препараты, содержащие ГКС, на протяжении более 30 последних лет составляют основу топической терапии псориаза волосистой части головы, являясь высокоэффективными и быстродействующими лекарственными веществами. ГКС применяются в разнообразных лекарственных формах – от мазей до шампуней. Важным достоинством является возможность их использования в комбинации с другими веществами, такими как салициловая кислота, смолы и производные витамина D.
В упомянутом нами ранее консенсусе Европейской академии дерматовенерологии (2009) подчеркивается, что топические ГКС в виде шампуней могут применяться ежедневно для купирования симптомов псориаза волосистой части головы в период обострения дерматоза либо 1–2 раза в неделю в период ремиссии для ее пролонгации [5].
В настоящее время в нашей стране зарегистрирован шампунь, содержащий очень сильный 0,05%-ный топический ГКС клобетазола пропионат.
В Федеральных клинических рекомендациях по ведению больных псориазом (2013) подчеркивается, что применение данного шампуня позволяет добиваться разрешения или значительного улучшения псориатических эффлоресценций на коже волосистой части головы. Способ кратковременного ежедневного нанесения шампуня на сухую кожу волосистой части головы при экспозиции 15 минут с последующим споласкиванием позволяет, с одной стороны, достигать высокой безопасности терапии, избегать развития местных и системных побочных эффектов при регулярном применении очень сильного топического ГКС, с другой – обеспечить необходимую пациентам косметическую приемлемость такой терапии. Длительная проактивная терапия больных псориазом волосистой части головы с использованием шампуня клобетазола пропионат 0,05% в режиме два раза в неделю эффективно предупреждает развитие очередного обострения дерматоза [8]. Вышеприведенные данные как по краткосрочному, так и по долгосрочному применению данного шампуня имеют высокие уровень и степень доказательности, т.к. проведенные клинические исследования были выполнены в дизайне двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых многоцентровых исследований [9, 10].
Целью нашего исследования была оценка эффективности и безопасности шампуня, содержащего 0,05% клобетазола пропионата, для больных с обострением псориаза с поражением волосистой части головы.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 60 пациентов (29 мужчин и 31 женщина) с диагнозом «псориаз в фазе прогрессирования», имевших поражения кожи скальпа. Возраст пациентов варьировался от 18 до 65 лет (в среднем 31,6±4,1). Длительность псориаза составляла от 6 месяцев до 20 лет. Продолжительность настоящего рецидива у 27 пациентов составляла 2–3 недели, у 14 человек – до 3 месяцев, у 10 больных – до 6 месяцев, у 9 пациентов – более года.
Сорока пяти больным диагностирована вульгарная форма псориаза, 15 – экссудативная с преимущественным поражением кожи волосистой части головы (более 50% площади). У всех больных псориаз находился в фазе прогрессирования патологического процесса на коже. Общий индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index) варьировался в пределах от 8 до 34 баллов (в среднем 15,6±1,2 балла).
Поражение кожи скальпа 42 пациентов соответствовало среднетяжелой форме, 18 – тяжелой. Абсолютные значения специфичного для кожи скальпа индекса mPASI были от 9 до 26 баллов (в среднем 19,6±0,8 балла). Величины стандартного индекса глобальной оценки тяжести псориаза GSS (General Social Survey) у наблюдавшихся больных варьировались от 3 до 5 баллов (в среднем 3,85±0,40).
Зуд кожи оценивали по балльной шкале, где 0 – отсутствие данного симптома; 1 – незначительный зуд; 2 – умеренный зуд; 3 – интенсивный зуд. Абсолютные значения данного показателя пациентов в среднем составили 2,1±0,4.
Наблюдавшиеся больные получали стандартную системную терапию (внутривенные инфузии раствора тиосульфата натрия; прием внутрь капсул Эссециале форте; эмоленты – на высыпания вне скальпа). Одновременно всем пациентам назначали 0,05%-ный шампунь Этривекс (клобетазола пропионат, Галдерма) на кожу волосистой части головы ежедневно один раз в сутки в течение 28 дней (сначала на фоне комплексной терапии первые 10 дней; затем – в режиме монотерапии). Препарат наносили на сухую кожу скальпа на 15 минут, после чего вспенивали и смывали чистой водой. После данной процедуры дополнительно какие-либо индифферентные шампуни не использовали.
Оценка эффективности проведена на 7-й, 14, 21 и 28-й дни наблюдения путем расчета абсолютных величин индексов mPASI; TSS (Toxic Shock Syndrome), а также выраженности зуда (в баллах).
О безопасности предпринятой терапии судили по частоте возникновения нежелательных явлений.
Полученные результаты подвергли статистической обработке с использованием стандартного параметрического t-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
В процессе терапии шампунем клобетазола пропионата у пациентов констатировали уменьшение выраженности эритемы, инфильтрации и шелушения в очагах, а также уменьшение площади поражения кожи волосистой части головы (рис. 1, 2). Причем за первые две недели отмечена более отчетливая позитивная динамика со стороны таких характеристик эффлоресценций, как эритема и инфильтрация. К 28-му дню наблюдалось отчетливое уменьшение шелушения псориатических очагов скальпа и уменьшение их размеров. При динамическом подсчете абсолютных значений индекса mPASI регистрировали статистически достоверное его уменьшение (рис. 3).
При глобальной оценке тяжести псориаза исследователем отметили отчетливое статистически достоверное снижение величин индекса TSS (рис. 4).
Одновременно с положительной динамикой со стороны псориатических эффлоресценций регистрировали уменьшение выраженности зуда в очагах поражения (рис. 5). Причем наиболее отчетливое статистически значимое уменьшение данного показателя было зарегистрировано на 7-й день проводимой терапии. В сроки 8–28 дней динамика снижения показателя интенсивности зуда сохранялась, хотя и была выражена в меньшей степени.
У двух пациентов в первые 7 дней предпринятой терапии было кратковременное ощущение «сухости» в очагах псориаза волосистой части головы, возникшее непосредственно после мытья головы лечебным шампунем (связь с нанесением исследуемого топического средства вероятная), прошедшее самостоятельно и не требовавшее отмены препарата и (или) дополнительного медикаментозного воздействия. При этом при объективном осмотре каких-либо признаков раздражения на коже скальпа у них обнаружено не было. В сроки с 8-го по 28-й день топической терапии шампунем клобетазола пропионата данные субъективные ощущения у наблюдавшихся нами лиц с псориазом зарегистрированы не были. Вместе с тем I. Puig и соавт. (2010) в комментарии Испанской академии дерматологии и венерологии подчеркивают, что шампуни с ГКС, содержащие спирт и пенообразующие вещества, при нанесении как на волосистую часть головы, так и на другие участки кожного покрова не вызывают таких побочных эффектов, как сухость и зуд [11]. Вышеприведенное утверждение подтверждено результатами проведенных рандомизированных исследований [12]. При детальном анализе данных побочных эффектов у наших больных было установлено, что оба пациента ранее привыкли мыть голову не чаще одного раз в неделю. Вероятно, рекомендации врача по более частому, ежедневному, применению шампуня стали причиной кратковременного возникновения данных вышеназванных субъективных ощущений в первую неделю терапии. Каких-либо иных местных или системных побочных эффектов у наблюдавшихся больных псориазом нами не отмечено. Представляется, что в таких случаях в реальной клинической практике пациентам следует начинать применять шампунь 2–3 раза в неделю, а затем постепенно увеличивать кратность использования данного лекарственного средства до ежедневного.
В заключение хотелось бы особо подчеркнуть: все пациенты, находившиеся под нашим наблюдением, высоко оценили косметическую приемлемость анализируемого топического лекарственного средства и демонстрировали желание продолжать проводимую топическую терапию шампунем клобетазола пропионата.
Выводы
Шампунь клобетазола пропионата является эффективным средством топической терапии при обострении псориаза волосистой части головы. Применение данного лекарственного препарата на регулярной основе в сроки до 28 дней не только способствует уменьшению распространенности и тяжести псориатических эффлоресценцийв области кожи скальпа, но и безопасно. Лекарственная форма в виде шампуня способствует хорошей приверженности терапии псориаза волосистой части головы пациентов с данным дерматозом.
