Введение
Радикальная простатэктомия является одним из основных способов лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ) и может выполняться с использованием позадилонного или трансперинеального доступа, а с 1997 г. выполняется лапароскопически [1, 2]. Большинство урологов пользуются позадилонным доступом, описанным P. Walsh [3]. Согласно его методике радикальная позадилонная простатэктомия (РПП) должна обеспечивать контроль над опухолью, максимально способствовать сохранению механизма удержания мочи, а при возможности – потенции [4]. За последние годы отмечается изменение популяции больных с локализованным РПЖ. Все больше пациентов имеют низкий уровень простат-специфического антигена (ПСА), сумму балов по шкале Глисона в биоптатах не более 6 и нормальную картину по данным пальцевого ректального исследования (ПРИ) – клиническая стадия Т1с. Это стало возможным благодаря внедрению программ скрининга РПЖ. Так как у таких больных проще контролировать опухоль в связи с большей вероятностью полного ее удаления во время операции, функциональные результаты (удержание мочи и потенция) становятся более значимыми. Хотя большинство оперированных больных считают, что их половая жизнь и даже способность удерживать мочу стоят на втором месте по сравнению с возможностью полного излечения от рака, они никогда не безразличны к функциональным результатам оперативного лечения [5, 6].
Результаты оперативного лечения (прогрессия опухоли, удержание мочи, эректильная функция) часто оцениваются раздельно. Мониторинг ПСА в послеоперационном периоде позволяет выявить биохимический рецидив заболевания. Способность удерживать мочу оценивается количеством прокладок, используемых больным за сутки. Эректильная функция зависит от сохранности сосудисто-нервных пучков и оценивается с помощью различных опросников. Нами были проанализированы результаты оперативного лечения при динамическом наблюдении за больными, перенесшими РПП. Результаты оценивали на основании уровня ПСА и данных специально разработанной анкеты.
Материал и методы
Мы наблюдали 174 больных, перенесших РПП в клинике урологии МГМСУ. Предоперационная характеристика больных представлена в таблице.
Период наблюдения составлял не менее одного года, при этом визиты больных в первый год осуществлялись через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев со дня операции. При каждом визите больной заполнял опросник (см. приложение).
Начиная с 3 месяца наблюдения в обязательном порядке определяли уровень ПСА и в случае его повышения проводили ПРИ. Биохимическим рецидивом считали повышение уровня ПСА более 0,4 нг/мл.
О полном удержании мочи шла речь, если пациент не пользовался прокладками. Потенция считалась сохраненной, если больной был способен достигать и удерживать эрекцию, достаточную для совершения полового акта с пенетрацией с использованием ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 или без таковых.
Результаты
Через один год после РПП у 131 (75,3 %) больного не было биохимического рецидива (ПСА ≤ 0,4 нг/мл); 161 пациент (92,5 %) полностью удерживал мочу; 64 (36,7 %) больных имели в той или иной степени сохраненную потенцию.
Обсуждение
Выявление биохимического рецидива
РПП является стандартным методом лечения больных с клинически локализованным РПЖ. Несмотря на то что РПП является одним из самых надежных методов избавления от РПЖ, приблизительно у 35 % больных отмечается рост ПСА в послеоперационном периоде [7–9].
Под биохимическим рецидивом подразумевается повышение уровня ПСА до выявляемых значений или его рост после периода нормализации.
Хотя считается, что увеличение ПСА является признаком биохимического рецидива, нет необходимости в неотложном назначении гормональной или лучевой терапии при незначительном превышении пороговых значений ПСА. Существует мнение, что незначительное, но стабильное превышение порога нормы ПСА после РПП еще не свидетельствует о рецидиве. Часто неизмененная ткань предстательной железы обнаруживается по краю резекции, особенно в ее верхушке. Доброкачественная ткань железы выявляется в 15 % биопсий из уретро-везикального анастомоза, выполняемых после РПП [10]. Кроме того, рост ПСА может быть связан с наличием эктопических ПСА-продуцирующих тканей, расположенных в основании уретры, мочевом пузыре, паравезикальных тканях и селезенке.
Следует различать ситуации, когда уровень ПСА повышен сразу после операции и когда рост ПСА отмечается спустя какое-то время после РПП. В первом случае это объясняется либо наличием метастазов на момент операции, либо выявлением позитивного хирургического края. Второе состояние связано с местным рецидивом и/или прогрессией метастазов.
Время полувыведения ПСА составляет около 2,6 суток. Снижение уровня ПСА до неопределяемого происходит за 2–4 недели при условии, что вся ткань железы, как доброкачественная, так и злокачественная, удалена при операции. Рекомендуется первый раз измерять ПСА через 3 месяца после РПП [11]. Минимальный уровень ПСА, регистрируемый в крови, зависит от чувствительности лабораторных методов, но уровни ПСА ниже 0,1 нг/мл, как правило, не определяются.
Неопределяемый уровень ПСА сразу после операции не означает излечение, так как примерно у 40 % таких больных при дальнейшем наблюдении опухоль рецидивирует [12].
Клинически значимым является повышение ПСА более 0,4 нг/мл. P. Lange и соавт. [13] показали, что уровень ПСА 0,4 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания через 6–49 месяцев после РПП.
Варианты прогресса РПЖ после выявления биохимического рецидива могут различаться. Pound и соавт. [14] показали, что с момента биохимического рецидива до появления клинически значимых метастазов, требующих лечения, проходит около 8 лет; при дальнейшем лечении продолжительность жизни увеличивается еще на 5 лет до смерти от РПЖ. Эти авторы также установили, что у больных с высокой суммой Глисона время до появления отдаленных метастазов укорачивается, особенно если время развития биохимического рецидива оказалось небольшим (менее 2 лет). Больные с высоким риском прогресса опухоли являются первоочередными кандидатами для проведения “ранней” адъювантной терапии.
Отдаленный прогноз у больных с биохимическим рецидивом РПЖ является очень сложной задачей. Необходимо учитывать множество факторов: стадию заболевания; градацию опухоли по Глисону; состояние лимфоузлов; дооперационный уровень ПСА [14–16]. Время удвоения ПСА также может помочь предсказать системный прогресс заболевания и вовремя начать лечение. Уровень ПСА пропорционален объему опухоли, следовательно, удвоение ПСА соответствует удвоению объема опухоли [17]. Чем короче время удвоения ПСА, тем более агрессивна опухоль.
Возможности дополнительных методов диагностики рецидива РПЖ
Помимо повышения уровня ПСА, что является признаком биохимического рецидива РПЖ, существует ряд дополнительных методов диагностики рецидива. Однако до сих пор точная диагностика представляет значительные трудности.
ПРИ – простой и наиболее доступный метод обследования больных с повышением ПСА после оперативного лечения; в то же время он необязателен для больных с неопределяемым ПСА. Следует отметить, что наличие очагов уплотнения не доказывает рецидив РПЖ, так же как и их отсутствие не исключает этот диагноз [18].
Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) не может достоверно подтвердить наличие местного рецидива РПЖ, но повышает информативность биопсии подозрительных участков в случае изменений по данным ПРИ, выполненного в связи с повышением уровня ПСА. Однако отрицательный результат биопсии не исключает наличие местного рецидива. Использование допплеровского усиления при ТРУЗИ может улучшить выявляемость местного рецидива РПЖ.
Сцинтиграфия костей скелета редко выявляет метастазы (< 5 %), пока уровень ПСА не увеличится до 40–45 нг/мл [19]. Прогнозировать наличие костных метастазов также позволяет быстрый рост ПСА (не менее 5 нг/мл в месяц) [20]. Таким образом, выполнение остеосцинтиграфии показано ограниченному контингенту больных, перенесших РПП.
Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и малого таза может быть значимой в диагностике местного рецидива РПЖ в случае увеличения уровня ПСА более чем на 20 нг/мл в год [20]. Johnstone и соавт. выявили рецидив РПЖ по результатам КТ у 2 из 18 больных, перенесших РПП (11 %), и у 3 из 10 больных после лучевой терапии (30 %) [20]. Средний уровень ПСА для 5 случаев составил 12,4 нг/мл, а средняя скорость его прироста – 30,6 нг/мл/г. У 1 из 5 больных диагностирован отдаленный метастаз, у 4 – местный рецидив опухоли.
Вопросы качества жизни больных, перенесших РПП
При выборе способа лечения локализованного РПЖ больной должен взвесить все положительные и отрицательные стороны каждого метода и осознанно прийти к самостоятельному решению. Несомненно, положительной стороной радикального оперативного лечения является возможность полного избавления от опухоли. Тем не менее качество жизни больного может пострадать в той или иной степени в связи с риском развития недержания мочи (полного или частичного), а также импотенции различной выраженности. Зачастую больных с полностью удаленной опухолью начинают беспокоить эти вопросы. Однако эректильная дисфункция (ЭД) и недержание обычно не влияют на желание быть излеченным от рака и не заставляют пациента сожалеть о проведенном лечении. Более того, по результатам опроса оказалось, что большинство из них вновь выбрали бы операцию [21, 22]. Больные обычно удовлетворены лечением и готовы жить с существующими расстройствами мочеиспускания и/или ЭД [5, 22]. Сочетание традиционных и современных способов терапии недержания и импотенции у больных, перенесших РПП, могут в значительной степени улучшить качество их жизни.
Контроль мочеиспускания
Риск развития недержания у больных после РПП находится в пределах от 5 до 10 %, по оценке оперирующих хирургов, и от 19 до 31 %, по данным различных опросников [5, 23, 24]. Разброс результатов связан с различным пониманием понятия “недержание”, сроками послеоперационного обследования и характерологическими особенностями больных. По данным мультивариантного анализа, независимыми факторами, сочетающимися с недержанием, являются: возраст больного (р < 0,001); хирургическая техника (р < 0,001); сохранение сосудисто-нервных пучков (р < 0,001) и развитие стриктуры анастомоза (р < 0,001). Работа R. Myers и соавт. [25] показала, что средняя протяженность мембранозной уретры составляет 2,1 см (1,5–2,4 см), поэтому максимальное сохранение функциональной протяженности уретры является наиболее важным фактором, препятствующим развитию недержания после оперативного лечения. В серии операций, выполненных урологами Baylor College, удержание мочи достигалось путем уменьшения интраоперационного воздействия на уретру и мышцы сфинктера; раздельным перевязыванием дорзального венозного комплекса и техникой наложения уретро-везикального анастомоза [26]. Интересно, что сохранение сосудисто-нервных пучков также уменьшает вероятность развития недержания. Точный механизм этого до конца не ясен [26].
P. Scardino по результатам серии РПП выявил, что частота полного удержания мочи составила 92 и 95 % через 12 и 24 месяцев соответственно. Среднее время восстановления полного удержания мочи равнялось всего 6 неделям. В среднем уменьшение степени недержания или ее исчезновение происходит в течение 12 месяцев, но может потребовать до 2 лет [26].
У ряда больных недержание мочи после РПП возникает при шуме льющейся жидкости. В этом случае вероятной причиной является послеоперационный стеноз шейки мочевого пузыря, препятствующий ее адекватному смыканию. В случае отсутствия стриктуры анастомоза рекомендуется выполнение уродинамического исследования для исключения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
По результатам нашей серии операций (174 больных), полное удержание мочи отмечено у 96,2 % пациентов, перенесших РПП по нервосберегающей методике, и у 81 % – по нервонесберегающей. Тотальное недержание мочи наблюдалось у 4,7 % больных. Все пациенты в день удаления уретрального катетера обучались методике выполнения гимнастики мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Если недержание мочи сохранялось на протяжении 6 месяцев с момента операции, к вышеуказанным упражнениям подключали стимуляцию мышц тазового дна на лечебном кресле Neocontrol. Больным с полным недержанием мочи длительностью более одного года было показано оперативное лечение.
Эректильная функция у больных, перенесших РПП
Рост выявления локализованных форм РПЖ ведет к увеличению выполнения количества РПП с сохранением сосудисто-нервных пучков. Кроме того, сохранение эректильной функции производится в интересах и только с согласия больных, так как имеется повышенный риск выявления позитивного хирургического края при использовании нервосберегающей методики РПП.
Больные – кандидаты на нервосберегающую РПП должны иметь сохраненную потенцию до операции. Это наиболее важно для пациентов с некоторым снижением эректильной функции или для тех, кто принимал ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 до вмешательства, так как именно у них наиболее вероятно развитие серьезной ЭД после операции.
Использование передовых хирургических методик позволяет добиться хороших функциональных результатов. В клинике Мейо был проведен опрос 190 больных, перенесших двустороннюю нервосберегающую РПП. По результатам опроса, 60 % больных полностью удерживали мочу с первого дня после удаления уретрального катетера, 75 % – в течение первой недели и 95 % – через 6 месяцев с момента операции; 84 % пациентов были способны вести нормальную половую жизнь самостоятельно или с использованием различных медицинских препаратов и устройств. Из них 60 % не пользовались какими-либо медицинскими средствами, а 24 % регулярно применяли ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5. Частота выявления позитивного хирургического края составила 10,5 %, причем в половине из этих случаев был выявлен позитивный хирургический край в области верхушки простаты.
Данные нашего исследования показали, что тумесценция/ригидность отмечалась у 62 % больных с односторонним сохранением сосудисто-нервного пучка и у 88 % – с двусторонним. Однако эрекция, достаточная для пенетрации, сохранялась только у 18,2 % больных первой группы и у 55,2 % – второй; при этом, если сосудисто-нервные пучки не сохранялись, восстановление эректильной функции отмечалось в единичных случаях. С увеличением возраста вероятность полного восстановления эректильной функции снижалась. Ряд больных для улучшения эрекции нуждались в постоянном применении ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5.
Внедрение ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 вызвало революцию в лечении ЭД. Эти препараты играют основную роль в лечении ЭД после перенесенной РПП. Так как механизм действия препаратов этой группы предполагает наличие оксида азота в гладкомышечных клетках кавернозных тел, адекватный ответ на их прием можно ожидать только у больных, перенесших РПП по нервосберегающей методике.
Силденафил – наиболее широко изученный препарат этой группы, так как применяется во всем мире с 1998 г. Известно, что силденафил позволяет достичь наилучших результатов у следующих групп больных: в возрасте моложе 60 лет; перенесших РПП по нервосберегающей методике с обеих сторон; у больных с незначительным снижением спонтанных эрекций в послеоперационном периоде. Также было отмечено, хотя механизм этого явления остается неясным, что раннее применение высоких доз силденафила после РПП ведет к сохранению тонуса гладкомышечной мускулатуры кавернозных тел полового члена [27]. Очевидно, что ежедневный прием этого препарата в максимальной дозе может являться ключевым фактором в сохранении гладкомышечной мускулатуры кавернозных тел.
Таким образом, силденафил оказался эффективным в лечении ЭД у больных, перенесших РПП как с билатеральным, так и с односторонним сохранением сосудисто-нервных пучков. В то же время больные, перенесшие РПП без использования нервосберегающей методики, не реагировали на прием силденафила.
Заключение
Больные, перенесшие РПП, в послеоперационном периоде могут столкнуться с тремя основными проблемами: ростом уровня ПСА, недержанием мочи и ЭД.
Повышение уровня ПСА не всегда связано с рецидивом заболевания. Такие факторы, как позитивный хирургический край, наличие микрометастазов на момент операции, а также наличие доброкачественной ткани по краю резекции, коррелируют с риском биохимического рецидива. Тщательный отбор больных может минимизировать риск биохимического рецидива. В послеоперационном периоде необходимо осуществлять пристальный контроль за уровнем ПСА, чтобы своевременно диагностировать рецидив и назначить адекватное лечение.
Частичное или полное недержание, а также ЭД тесно связаны с качеством жизни больных. Очень многое зависит от хирургической техники и индивидуальных анатомических особенностей больных. Кандидаты на оперативное лечение должны быть полностью информированы о возможных последствиях операции и осознанно выбирать метод лечения. Задачей врача является оказание помощи больному, чтобы всеми имеющимися способами справиться с возникающими проблемами.
