Введение
Заболеваемость колоректальным раком (КРР) непрерывно растет в развитых и развивающихся странах.
В настоящее время КРР занимает третье место в структуре заболеваемости и второе – в структуре смертности от онкологических заболеваний в большинстве развитых стран, в т. ч. и в России [1]. Возраст более 40 % заболевших превышает 75-летний рубеж. Особенности современной мировой популяции заключаются в постепенном увеличении средней продолжительности жизни населения на фоне увеличения заболеваемости КРР. Наибольший риск заболевания КРР приходится на возраст 80–89 лет. Ожидаемая продолжительность жизни европейца к 2050 г. достигнет 89,0 лет у женщин и 84,5 – у мужчин [2]. Приблизительно 1 из 20 человек старше 70 лет заболеет КРР [3].
Старшая возрастная группа больных КРР весьма ограниченно представлена в современных научных исследованиях, посвященных КРР, что затрудняет применение мировых стандартов лечения этих больных [4]. В то же время гериатрический больной имеет наибольший удельный вес запущенных форм заболевания, экстренных хирургических вмешательств и неудовлетворительных результатов лечения [5]. По данным В.Н. Пузина частота возникновения рака ободочной кишки среди жителей Российской Федерации в возрасте от 40 до 60 лет составляет 8 случаев на 100 тыс. населения, а в возрасте старше 60 лет – до 150 случаев [6].
В мировой популяции средний возраст заболевших КРР составляет 71 год [7].
Такая медико-демографическая тенденция вынуждает обратить пристальное внимание на особенности ведения больных старшей возрастной группы. Гериатрический пациент имеет ряд важных особенностей, без учета которых вероятность благоприятного исхода лечения КРР значительно снижается.
Крайне важным, но, к сожалению, малоосвещенным является вопрос адекватной подготовки кишечника перед вмешательствами по поводу КРР у больных старческого возраста.
Интересно, что именно этот аспект предоперационной подготовки вызывает активные споры и, несмотря на обилие доказательной базы, остается одним из самых обсуждаемых в хирургической среде.
Относительно высокая частота сопутствующих заболеваний и возрастное снижение функциональных резервов старческого организма значительно усложняют периоперационное ведение таких больных. Множество хирургов в России и по всему миру, опираясь на хронологический возраст больных, «стереотипно» переоценивают хирургические риски гериатрического больного, что является основной причиной отказа от планового радикального лечения КРР. Такая тенденция логично приводит к увеличению числа осложненных форм КРР и как следствие – катастрофическому увеличению случаев неотложных хирургических вмешательств в этой возрастной категории, радикальность которых не превышает 15 %, а послеоперационная летальность достигает 68 % [8]. Только 34 % пациентов старше 75 лет получают плановое «радикальное» лечение [9]. Стоит отметить, что, по данным Engstrom и соавт., средняя продолжительность жизни 80-летнего человека со средним уровнем коморбидности – 8 лет [10, 11]. Данный факт делает несостоятельными рассуждения об отсутствии необходимости радикального планового лечения гериатрического больного ввиду низкой продолжительности жизни.
Протокол предоперационного обследования и подготовки больных старческого возраста
Все современные исследователи влияния возраста на исходы хирургического лечения КРР единогласны во мнении, что возраст «сам по себе» не является фактором риска послеоперационных осложнений и летальности [5]. При этом группа больных старческого возраста крайне гетерогенна по уровню коморбидности и способности переносить хирургический стресс. Поскольку практически любое радикальное вмешательство по поводу КРР является сложным и обширным вмешательством, крайне важно на дооперационном этапе выявить именно тех больных, которые наиболее подвержены риску послеоперационных осложнений. При обнаружении выраженного снижения функциональных резервов организма и/или декомпенсации сопутствующих заболеваний у больного старческого возраста следует на дооперационном этапе проводить максимально агрессивную коррекцию имеющихся нарушений в минимальные сроки.
Для всесторонней оценки предоперационного статуса гериатрического больного диагностический поиск был условно разделен на основной и дополнительный диагностические протоколы.
Основной диагностический протокол представляет стандартное комплексное обследование, направленное на определение локализации и стадии опухолевого процесса и включает:
- пальцевое исследование прямой кишки;
- колоноскопию в отсутствие противопоказаний;
- ректороманоскопию для определения дистанции от ануса до нижнего края опухоли и забора биопсийного материала при необходимости верификации гистологического строения опухоли;
- ультразвуковое и компьютерное томографическое исследование брюшной полости для обнаружения дистанционного метастатического поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также выявления сопутствующих заболеваний;
- трансректальное ультразвуковое исследование при опухолях нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки для выявления инвазии опухоли в элементы сфинктерного аппарата и наличия пораженных регионарных лимфатических узлов;
- спиральную компьютерную томографию грудной полости для выявления гематогенного метастатического поражения легких;
- магнитно-резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастным усилением при опухолях прямой кишки для оценки степени местного распространения опухоли и возможного вовлечения в процесс смежных органов и структур;
- позитронно-эмиссионную томографию (по показаниям) с целью выявления метастазов первичной опухоли в регионарные лимфоузлы, отдаленных метастазов и определение рецидива опухоли;
- ирригоскопию при наличии противопоказаний к колоноскопии и в случаях, когда требуется уточнить протяженность опухолевого поражения и отношение к окружающим органам;
- цистографию при имеющихся данных о вовлечении в процесс мочевого пузыря;
- внутривенную экскреторную урографию (по показаниям) для исключения заинтересованности верхних мочевых путей в опухолевом процессе и ориентировочного определения функции почек;
- фиброгастродуоденоскопию для выявления сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта;
- лабораторные исследования, включая показатели канцер-эмбрионального антигена, группы и резус-фактора крови, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение простатспецифического антигена у мужчин;
- гистологическое исследование биоптата опухоли или исследование биопсийного материала, полученного в другом лечебном учреждении.
Дополнительный диагностический протокол проводится всем больным старше 75 лет (основная группа) для выявления сопутствующих заболеваний и степени их декомпенсации, а также всем больным более молодого возраста, имеющим признаки суб- и декомпенсации сопутствующих заболеваний на момент обращения:
- Эхокардиография для оценки морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата.
- Холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления нарушений ритма сердца и ишемических изменений, а также для контроля эффективности антиаритмической и антиангинальной терапии.
- Дуплексное ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей и ветвей дуги аорты для оценки нарушений магистрального кровотока.
- Дуплексное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для выявления риска тромбоэмболических периоперационных осложнений.
- Исследование функции внешнего дыхания для исключения бронхообструкции, оценки вентиляционных нарушений легких.
Для оценки функциональной устойчивости кардиореспираторной системы больных старческого возраста к нагрузкам выполняют тредмил-тест с газовым анализом (в отсутствие противопоказаний). Данное исследование отражает степень физической тренированности пациента и его способность переносить стрессовую нагрузку. Ограничениями к проведению данного теста могут стать заболевания суставов нижних конечностей, резкое нарушение толерантности к глюкозе, выраженное ожирение, нарушение координации движений, нежелание больного проводить тест [12].
Наличие признаков ишемической болезни сердца и степени ее выраженности оценивали по появлению депрессии и/или элевации сегмента S-T на кардиограмме при физической нагрузке. Одновременно при выполнении тредмил-теста выявлено наличие «скрытой» ишемии миокарда (проба положительная, отрицательная, сомнительная или неинформативная); тип реакции АД на нагрузку (нормотонический, гипертонический, гипотонический, симпатико-астенический); индукцию нарушений ритма и проводимости (индуцированы или не индуцированы, характер аритмических нарушений).
Вышеперечисленные диагностические мероприятия выполняются на амбулаторном или непосредственном предоперационном этапе. Проведение других специальных исследований (теста на толерантность к глюкозе, сцинтиграфии почек или легких, ретроградной урографии, расширенных анализов крови и проч.) осуществляется при назначении специалистами-консультантами по профилю сопутствующего заболевания. Риски оперативного вмешательства оцениваются мультидисциплинарным консилиумом при участии хирургов-колопроктологов, а также врачей смежных дисциплин: реаниматологов, анестезиологов, кардиологов и неврологов. При выявлении (на основании вышеуказанного дополнительного диагностического протокола) сопутствующих заболеваний необходимо проводить консультацию со специалистом соответствующего профиля, который определяет степень компенсации каждого заболевания и назначает необходимую медикаментозную терапию и/или корректирует уже имеющиеся назначения.
Положительная динамика клинического состояния больного служит основанием проведения повторных исследований с целью оценки эффективности назначенной терапии. Далее больной направляется на междисциплинарный врачебный консилиум, куда также приглашают родственников пациента и по результатам которого принимается окончательное решение о возможности выполнения и объеме оперативного вмешательства.
Стоит обратить особое внимание на максимально понятное и полное объяснение пациенту альтернативных методов лечения, если таковые имеются. Первостепенное значение для пациента старческого возраста имеет не только и не столько долгосрочная перспектива жизни, сколько ее качество и уровень независимости от окружающих. Вмешательства по поводу КРР несут множество рисков снижения качества жизни в послеоперационном периоде даже при благоприятном исходе операции и гладком течении послеоперационного периода. Наиболее частые нарушения и последствия хирургического вмешательства, значительно снижающие качество жизни: расстройства мочевыделительной функции вследствие денервации мочевого пузыря, необходимости резекции вовлеченных в опухолевый процесс элементов мочевой системы и т. д.; нарушение контроля функции удержания вследствие частичной денервации дистального отдела прямой кишки и анального канала; необходимость формирования временной или постоянной кишечной стомы и т. д. Например, для больного IV стадией рака прямой кишки с признаками опухолевой кишечной непроходимости альтернативой колостомии с последующей циторедуктивной передней резекцией может стать стентирование просвета кишки, что не только избавит пациента от страданий, но и обеспечит относительно высокое качество дожития.
Предоперационная подготовка кишечника к оперативному вмешательству по поводу КРР
Наиболее поздние исследования, посвященные вопросу предоперационной подготовки кишечника к колоректальным вмешательствам, свидетельствуют об отсутствии необходимости механической подготовки. Предоперационный лаваж кишечника не приводит к значимому уменьшению интра- и послеоперационных осложнений [13, 14]. Однако в первую очередь данное утверждение относится к оперативным вмешательствам на ободочной кишке. При исследовании влияния предоперационной очистки кишечника на результаты лечения рака прямой кишки большинство исследователей сходятся во мнении о необходимости дополнительных исследований.
Длительное время механическое очищение кишечника перед в мешательством на толстой кишке являлось обязательным и неотъемлемым компонентом комплекса предоперационной подготовки. Однако до начала 1980-х гг. способы механической подготовки кишечника часто носили изнуряющий характер для больных и не приносили желаемого уровня очищения.
В 1980 г. впервые для очищения кишечника был успешно применен раствор полиэтиленгликоля (ПЭГ) [15]. Отличительной особенностью данного препарата являются его изоосмотичность и инертность по отношению к кишечной стенке, а также отсутствие всасывания в системный кровоток. Механизм действия ПЭГ (молекулярная масса – 3000–5000 Да) имеет выраженные преимущества перед другими группами слабительных препаратов. Структура полимерной молекулы не позволяет проникать препарату через кишечную стенку, удерживая его в просвете кишечной трубки, где ПЭГ образует устойчивые связи с молекулами воды. Таким образом в просвете кишки создается достаточный объем раствора для эффективной перистальтики. Объем выводимой из кишки жидкости при использовании ПЭГ равен введенному или превышает его (за счет присутствия кишечного содержимого), сохраняя таким образом водно-электролитный баланс организма. Именно это последнее свойство данного препарата и его инертность по отношению к слизистой оболочке кишечника делают его безопасным для пациентов пожилого и старческого возраста. Большинство пациентов старшей возрастной группы страдают кардиореспираторными нарушениями различной степени тяжести, в т. ч. скрытыми. Поэтому даже незначительная провокация в виде гипергидратации и электролитного дисбаланса может стать причиной серьезных нарушений работы сердечно-сосудистой системы. Многие современные исследования демонстрируют безопасность, эффективность и хорошую переносимость пациентом раствора ПЭГ по сравнению с другими средствами механической очистки кишечника.
Одним из современных направлений механического очищения кишечника перед колоректальными вмешательствами с 1990 г. являются препараты фосфата натрия, позволяющие принимать меньшее количество жидкости для кишечного лаважа. Однако механизм действия данного соединения принципиально другой. За счет приема небольшого количества высокоосмолярного раствора фосфата натрия в просвете кишечной трубки создается выраженный осмотический градиент давления, приводящий к высвобождению эндогенной жидкости. Несмотря на хорошее очищение просвета кишечника, препараты фосфата натрия способны вызывать значительные электролитные нарушения, сопровождающиеся дегидратацией, гипокальциемией, гипокалиемией, гиперфосфатемией, гипернатриемией. Прием препаратов фосфата натрия пациентами с сердечной недостаточностью, нарушением функции почек и печени, имеющимися электролитными расстройствами может приводить к грозным осложнениям, в т. ч. фосфатной нефропатии. Были зафиксированы случаи, когда фосфатная нефропатия приводила к острой почечной недостаточности (с летальным исходом в некоторых случаях после применения препарата в высоких дозах детьми и пациентами с запорами) [16].
Особенную опасность представляют пациенты, страдающие артериальной гипертензией, вынужденные принимать множество гипотензивных препаратов, в первую очередь бета-блокаторови иАПФ [17–19]. Именно эти факторы позволяют уверенно сказать, что на сегодняшний день не существует безопасных аналогов ПЭГ для подготовки кишечника к колоректальным вмешательствам. Наибольшее распространение в современной хирургической практике получил высокоэффективный и безопасный препарат полиэтиленгликоля.
Активная субстанция препарата полиэтиленгликоля представляет соединение макрогол 4000. Один пакет препарата помимо макрогола содержит сбалансированный комплекс электролитов и связывает 1 литр воды. Препарат не абсорбируется в кишечнике, не изменяет рН химуса, не нарушает баланс электролитов в кишечнике, не влияет на метаболизм липидов и действует независимо от состава бактериальной флоры кишечника. Применение препарата не вызывает неприятных ощущений в области ануса и в подавляющем большинстве случаев хорошо переносится пациентами при соблюдении рекомендованного режима приема. Подготовка кишечника к хирургическим вмешательствам препаратом полиэтиленгликоля проста и не требует участия медицинского персонала, что позволяет проводить ее в домашних условиях. По данным Российского эндоскопического общества, для полноценной подготовки необходимо употребление не менее 4 пакетов препарата полиэтиленгликоля [20]. Немаловажным аспектом является относительная дешевизна данного способа подготовки кишечника.
Мы абсолютно убеждены в необходимости применения механической очистки кишечника перед вмешательствами на прямой кишке и любыми лапароскопическими вмешательствами на ободочной кишке. При эндоскопической технике оперативного вмешательства предоперационное очищение кишечника позволяет комфортно манипулировать кишечными петлями и перемещать их из области хирургического интереса. Для пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих высокий риск водно-электролитных расстройств, множество сопутствующих заболеваний препарат ПЭГ является средством выбора для предоперационной подготовки кишечника.
В медицинской литературе не существует убедительных доказательных данных о необходимости предоперационной пероральной антибиотикопрофилактики перед вмешательствами по поводу КРР. В нашей практике мы применяем стандартную антибиотикопрофилактику, заключающуюся во внутривенном введении антибактериального препарата широкого спектра за час до непосредственного хирургического вмешательства.
В заключение обратим внимание на то, что хирург и мультидисциплинарная команда специалистов, участвующих в принятии решения о характере хирургической помощи больному КРР, должны основываться в первую очередь на потребностях и желании самого больного при условии адекватного и полного понимания им предстоящего лечения и его последствий. Если больной нацелен на максимально радикальное и полное лечение КРР, задача мультидисциплинарного врачебного консилиума – всесторонне оценить состояние функциональных резервов и уровень коморбидности больного, после чего на дооперационном этапе провести коррекцию всех имеющихся нарушений для снижения риска периоперационных осложнений. Возраст больного не должен стать причиной отказа в плановом оперативном лечении по поводу КРР.
