Клинический опыт и результаты исследований свидетельствуют, что антидепрессанты различаются по эффективности при терапии структурно-гетерогенных депрессивных расстройств [3, 4]. Проблема оптимального выбора тимоаналептического средства до настоящего времени является одной из наиболее актуальных в психофармакотерапии. При этом клинические особенности депрессивного синдрома и профиль побочного действия препарата служат основными критериями предпочтения
антидепрессанта [1]. Вместе с тем круг поиска прогностических факторов, способствующих дифференцированному подходу к назначению тимоаналептика, продолжает расширяться [2].
антидепрессанта [1]. Вместе с тем круг поиска прогностических факторов, способствующих дифференцированному подходу к назначению тимоаналептика, продолжает расширяться [2].
По мнению ряда исследователей, оценка нейропсихологических и психофизиологических показателей может не только способствовать пониманию биологических причин, лежащих в основе депрессивных расстройств, но и содействовать разработке и внедрению более эффективных терапевтических подходов [5–8].
Использование психофизиологических методов исследования когнитивных способностей (памяти и
внимания), психомоторной и нейродинамической координации, а также вегетативной регуляции позволяет объективно описывать изменения функциональных систем у больных с депрессивными расстройствами до и в процессе терапии.
внимания), психомоторной и нейродинамической координации, а также вегетативной регуляции позволяет объективно описывать изменения функциональных систем у больных с депрессивными расстройствами до и в процессе терапии.
Целью настоящего исследования явилось выявление психофизиологических особенностей действия антидепрессантов и разработка рекоменда ций по их дифференцированному применению больными с депрессивными расстройствами.
Материал и методы
В исследование, проведенное в Отделе пограничной психиатрии ГНЦССП им. В.П. Сербского на базе
Московской клинической психиатрической больницы № 12, были включены 80 пациентов с депрессивным эпизодом легкой или средней степени тяжести (по критериям МКБ-10) в возрасте от 20 до 45 лет (средний возраст – 37,2 ± 7,7 года).
Московской клинической психиатрической больницы № 12, были включены 80 пациентов с депрессивным эпизодом легкой или средней степени тяжести (по критериям МКБ-10) в возрасте от 20 до 45 лет (средний возраст – 37,2 ± 7,7 года).
Критериями исключения стали органические поражения ЦНС, расстройства психического развития, шизофрения, смешанные аффективные эпизоды, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, острые или хронические (в стадии обострения) соматические и неврологические заболевания, наличие противопоказаний к назначению антидепрессантов, а также высокая плацебореактивность после однократного приема плацебо. В изучаемом контингенте больных преобладали женщины (71,3 %). Пациентам проведена монотерапия одним из трех антидепрессантов, различных по химической структуре и механизму действия: 30 (37,5 %) пациентов получали амитриптилин – трициклический антидепрессант, блокирующий обратный захват серотонина и
норадреналина; 26 (32,5 %) принимали флуоксетин – селективный ингибитор обратного захвата серотонина; 24 (30,0 %) пациента – мапротилин, тетрациклический антидепрессант, тормозящий преимущественно обратный захват норадреналина.
норадреналина; 26 (32,5 %) принимали флуоксетин – селективный ингибитор обратного захвата серотонина; 24 (30,0 %) пациента – мапротилин, тетрациклический антидепрессант, тормозящий преимущественно обратный захват норадреналина.
Психофизиологический статус пациентов оценивался трижды: до начала терапии антидепрессантами (фоновое исследование), после приема разовой однократной дозы препарата и в конце терапии – на 48–56-й день приема тимоаналептика. Исследования проведены на базе компьютеризированных систем психофизиологической диагностики человека КПФК-99 ПСИХОСОМАТ и ВНС-СПЕКТР. Параметры когнитивных способностей исследуемого контингента оценивались с помощью автоматизированных вариантов тестов “Память на числа” и “Арифметические вычисления” для оценки краткосрочной (КП) и оперативной памяти (ОП); тестов “Корректурная проба с кольцами Ландольта” и “Красно-
черная таблица Шульта–Платонова” для оценки произвольного (ПВ) и непроизвольного внимания (НВ).
Посредством методики по изучению статической (тремор покоя – ТП) и динамической (тремор напряжения – ТН) тремометрии, теппинг-теста (ТТ) и пробы на определение реакции на движущиеся объекты (РДО) оценивались психофизиологические характеристики психомоторной и нейродинамической координации. Вегетативный статус больных изучался с помощью комплекса ВНС-СПЕКТР путем оценки RR-кардиоинтервалографией характеристик тонуса и реактивности вегетативной нервной системы. Также производился расчет индекса симпатической-арасимпатической
напряженности (ИСПН).
черная таблица Шульта–Платонова” для оценки произвольного (ПВ) и непроизвольного внимания (НВ).
Посредством методики по изучению статической (тремор покоя – ТП) и динамической (тремор напряжения – ТН) тремометрии, теппинг-теста (ТТ) и пробы на определение реакции на движущиеся объекты (РДО) оценивались психофизиологические характеристики психомоторной и нейродинамической координации. Вегетативный статус больных изучался с помощью комплекса ВНС-СПЕКТР путем оценки RR-кардиоинтервалографией характеристик тонуса и реактивности вегетативной нервной системы. Также производился расчет индекса симпатической-арасимпатической
напряженности (ИСПН).
Математическая обработка данных осуществлялась в компьютерной программе STATISTICA.
Результаты исследования
Первоначально данные фоновых психофизиологических исследований (15 показателей) всех включен-
ных пациентов подверглись кластерному анализу, в результате которого было выделено три следующие группы больных, отличающихся по ведущим психофизиологическим нарушениям: эмоционально-моторным (ЭМ), эмоционально-когнитивным (ЭК) и эмоционально-вегетативным (ЭВ; см.
рисунок).
ных пациентов подверглись кластерному анализу, в результате которого было выделено три следующие группы больных, отличающихся по ведущим психофизиологическим нарушениям: эмоционально-моторным (ЭМ), эмоционально-когнитивным (ЭК) и эмоционально-вегетативным (ЭВ; см.
рисунок).
Значения показателей представлены в стандартизированных величинах (z-стандартизация).
Пациенты группы ЭМ (38,8 %) характеризовались прежде всего психомоторной заторможенностью, проявлявшейся психофизиологически редукцией параметров краткосрочной и оперативной памяти, ухудшением непроизвольного и произвольного внимания (значительное увеличение времени выполнения теста Шульта–Платонова), снижением скоростных возможностей двигательного анализатора (уменьшение числа касаний в ТТ), усилением процессов торможения психомоторной активности (преобладание запоздалых реакций при выполнении теста РДО), ухудшением координации в форме некоторого усиления частоты ТП, так и ТН. По данным вариационной кардиоинтервалогра-
фии у пациентов отмечена выраженная парасимпатикотония, о чем свидетельствует снижение частоты сердечных сокращений и регресс ИСПН.
фии у пациентов отмечена выраженная парасимпатикотония, о чем свидетельствует снижение частоты сердечных сокращений и регресс ИСПН.
В группе ЭВ (30,0 %) пациенты отличались повышенной вегетативной реактивностью, что проявлялось ухудшением показателей психомоторной нейродинамической координации в виде значительного роста частоты ТП и ТН (число касаний значительно возрастало, а время касаний резко сокращалось), а также существенным преобладанием опережающих реакций при выполнении теста РДО. Необходимо
подчеркнуть, что среди параметров когнитивных функций снижение кратковременной памяти было наиболее выражено в этой группе пациентов.
подчеркнуть, что среди параметров когнитивных функций снижение кратковременной памяти было наиболее выражено в этой группе пациентов.
Нарушения оперативной памяти и произвольного внимания отмечены среди пациентов группы ЭК (31,3%). Менее характерным для них было снижение КП и НВ. Однако наиболее существенным отличием этой группы больных от двух других было отсутствие негативных изменений в отношении
психомоторной координации (показатели тремора и ТТ). Показатели тонуса и реактивности вегетативной нервной системы склонялись в сторону относительной симпатикотонии, т. к. отмечены рост частоты сердечных сокращений и прогрессирование ИСПН.
психомоторной координации (показатели тремора и ТТ). Показатели тонуса и реактивности вегетативной нервной системы склонялись в сторону относительной симпатикотонии, т. к. отмечены рост частоты сердечных сокращений и прогрессирование ИСПН.
На фоне приема разовой однократной дозы амитриптилина (25 мг) в группе ЭМ отмечено улучшение параметров психомоторной нейродинамической координации, о чем свидетельствует уменьшение частоты касаний как при тремометрии покоя, так и при исследовании ТН. Увеличивалась
доля правильных реакций при выполнении РДО, а запоздалых снижалась. Количество касаний в ТТ возрастало. Относительная парасимпатикотония частично компенсировалась (табл. 1). Похожие изменения на фоне приема однократной дозы амитриптилина отмечены и в группе ЭВ.
доля правильных реакций при выполнении РДО, а запоздалых снижалась. Количество касаний в ТТ возрастало. Относительная парасимпатикотония частично компенсировалась (табл. 1). Похожие изменения на фоне приема однократной дозы амитриптилина отмечены и в группе ЭВ.
Таблица 1. Изменения стандартизированных психофизиологических показателей (Δ) по сравнению с фоном при разовом однократном приеме антидепрессантов.
В группе ЭК, где показатели психомоторной координации исходно были близки к нормальным значениям, однократное применение амитриптилина приводило к усилению частоты ТП и ТН, а также сокращению касаний в ТТ.
Применение однократной дозы мапротилина (25 мг) практически не оказало существенного влияния на память и внимание во всех трех группах пациентов. Нейродинамическая координация (показатели тремометрии) на фоне приема препарата несколько ухудшилась в группе ЭМ, улучшилась в группе ЭВ и гораздо в меньшей степени изменилась в группе ЭК. Наблюдалось улучшение психомоторной активности (число правильных проб РДО) в группах ЭК и ЭВ. Тонус вегетативной нервной системы имел
тенденцию к стабилизации.
тенденцию к стабилизации.
При применении разовой однократной дозы флуоксетина во всех группах не выявлено существенного влияния на память, как кратковременную, так и оперативную. Положительное влияние на внимание наметилось в группах ЭМ и ЭВ, и незначительное отрицательное – в группе ЭК. Особенность
действия флуоксетина проявилась в выраженном улучшении нейродинамической координации – уменьшении всех видов тремора и повышении точности выполнения теста РДО в группе ЭВ. Трансформация тонуса венетативной нервной системы была направлена преимущественно в сторону симпатической активности.
действия флуоксетина проявилась в выраженном улучшении нейродинамической координации – уменьшении всех видов тремора и повышении точности выполнения теста РДО в группе ЭВ. Трансформация тонуса венетативной нервной системы была направлена преимущественно в сторону симпатической активности.
В результате курсовой терапии амитриптилином в группе ЭМ отмечено достоверное улучшение параметров ОП и ПВ, улучшились показатели психомоторной нейродинамической координации, о чем свидетельствуют снижение частоты касаний, прирост количества ударов при выполнении ТТ, снижение количества опережающих реакций и повышение числа правильных реакций при выполнении РДО (табл. 2).
Таблица 2. Изменения стандартизированных психофизиологических показателей (Δ) по сравнению
с фоном при курсовом применении антидепрессантов.
с фоном при курсовом применении антидепрессантов.
В группе ЭК отмечено ухудшение параметров КП и ОП, снижение показателей НВ. Ухудшились показатели ТН, не изменились характеристики ТТ, увеличилось число как правильных, так и запаздывающих реакций при выполнении РДО. Выявлена относительная парасимпатикотоническая
регуляция вегетативной системы.
регуляция вегетативной системы.
Действие амитриптилина в группе ЭВ проявилось достоверным ухудшением внимания. Тем не менее улучшились параметры ТП и ТН, о чем свидетельствует снижение частоты касаний. Показатели ТТ имели позитивную динамику – повысилось количество ударов. При выполнении РДО отмечен рост правильных реакций. Вегетативный тонус менялся несущественно.
На фоне курсового применения мапротилина параметры памяти и внимания не претерпели существенных изменений ни в одной из трех групп. В группе ЭМ отмечено ухудшение ТП и ТН, а также увеличение доли опережающих реакций в тесте РДО. Тонус и реактивность ВНС трансформиро-
вались в сторону симпатикотонии. Напротив, в группе ЭК и ЭВ улучшились показатели эмоционального
вались в сторону симпатикотонии. Напротив, в группе ЭК и ЭВ улучшились показатели эмоционального
компонента ТП и увеличилась доля правильных реакций РДО. В группе ЭВ отмечен рост числа ударов при выполнении ТТ.
Курсовой прием флуоксетина положительно отразился на КП и внимании пациентов в группах ЭМ и ЭВ. В то же время параметры психомоторной нейродинамической координации не пртерпевали в группах ЭМ и ЭК значимых изменений. Только в группе ЭВ имело место значительное улучшение физиологического и эмоционального компонентов ТП, нормализация показателей ТН, улучшение выполнения ТТ и увеличение доли правильных реакций при выполнении РДО.
Обсуждение
Кластерный анализ параметров памяти, внимания, нейродинамической координации и вегетативного тонуса у больных с депрессивными расстройствами показал, что эти пациенты имеют различные статусы психофизиологических показателей. В настоящем исследовании удалось выделить три психофизиологических профиля – т. н. эмоциональномоторный, характеризующийся преимущественно психомоторной ретардацией, эмоционально-вегетативный, больше проявляющийся психомоторным возбуждением, и эмоционально-когнитивный, включающий когнитивные нарушения в отсутствие выраженных психомоторных отклонений. Следует отметить, что выделенные психофизиологические профили в определенной степени соотносятся с психопатологическими проявлениями депрессии, отражая преобладание гиподинамического, когнитивного или соматического компонентаов в структуре депрессивного синдрома.
Анализ влияния разных групп антидепрессантов на параметры психофизиологического статуса пациентов показал, что действие каждого из препаратов соотносится как с различиями в механизме фармакологической активности, так и с представленной типологией психофизиологических состояний. Так, амитриптилин, несмотря на негативное воздействие на КП, характеризуется наиболее широким
спектром значимых влияний, включающим улучшение ОП, ПВ и психомоторной нейродинамической
координации. Особенно благоприятно действие препарата проявляется в группах ЭМ и ЭВ. Мапротилин не оказывает существенного влияния, в т. ч. негативного, на память и внимание, улучшая при этом показатели психомоторной нейродинамической координации, что может быть успешно
использовано при лечении пациентов группы ЭК и ЭВ. Из трех препаратов флуоксетин наилучшим образом действует на КП в группах ЭМ и ЭВ, а его превосходящее влияние на нейродинамическую координацию и психомоторную активность при ЭВ-профиле делает его предпочтительным при терапии депрессии у данной группы больных.
спектром значимых влияний, включающим улучшение ОП, ПВ и психомоторной нейродинамической
координации. Особенно благоприятно действие препарата проявляется в группах ЭМ и ЭВ. Мапротилин не оказывает существенного влияния, в т. ч. негативного, на память и внимание, улучшая при этом показатели психомоторной нейродинамической координации, что может быть успешно
использовано при лечении пациентов группы ЭК и ЭВ. Из трех препаратов флуоксетин наилучшим образом действует на КП в группах ЭМ и ЭВ, а его превосходящее влияние на нейродинамическую координацию и психомоторную активность при ЭВ-профиле делает его предпочтительным при терапии депрессии у данной группы больных.
При сопоставлении результатов однократного приема антидепрессантов и их курсового применения выявляются схожие тенденции, характерные для действия препаратов на психофизиологические показатели у разных групп пациентов. Это позволяет использовать психофизиологическое исследование однократного приема в качестве дифференциального предиктора эффективности и переносимости антидепрессивной терапии.
На основании анализа полученных данных можно сделать вывод о том, что оценка психофизиологического статуса может быть использована для типологизации состояния больных с депрессивными расстройствами и позволяет оптимизировать выбор адекватной терапии соответствующего контингента пациентов.
