Депрессия в позднем возрасте

В.В. Захаров
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Рассматриваются особенности депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста, распространенность которой достигает 30%. Подчеркивается, что депрессии позднего возраста в большинстве случаев носят «соматизированный» характер, т.е. проявляются преимущественно «соматическими», а не «эмоциональными» симптомами. Обсуждается взаимосвязь депрессии с такими заболеваниями пожилого возраста, как инсульт, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, с хроническими болевыми синдромами, когнитивными нарушениями. Представлены принципы диагностики депрессии позднего возраста, подходы к ее лечению, в т.ч. с применением препарата Велаксин (венлафаксин).

депрессия

пожилой возраст

инсульт

болезнь Паркинсона

болезнь Альцгеймера

хронические болевые синдромы

антидепрессанты

Велаксин

венлафаксин

Депрессия представляет собой психическое расстройство, которое характеризуется подавленным настроением, негативной оценкой себя и/или ситуации и психомоторной заторможенностью (классическая «депрессивная триада»). Для обоснованного диагноза необходимо, чтобы характерные симптомы наблюдались в течение продолжительного времени (табл. 1).

Депрессия относится к числу самых распространенных видов психических нарушений. Согласно эпидемиологическим исследованиям, риск развития хотя бы одного эпизода депрессии в течение жизни достигает 10% для мужчин и 20% для женщин [1, 2]. При этом распространенность депрессии увеличивается в пожилом и старческом возрасте, достигая, по некоторым данным, 30% [3]. Увеличение распространенности депрессивных расстройств с возрастом имеет как психологические, так и общебиологические объяснения. Во-первых, пожилой возраст часто ассоциирован с увеличение числа и значимости различных психотравмирующих жизненных факторов. К ним относятся изменение социального и материального статуса, утрата близких людей, развитие сопутствующих хронических инвалидизирующих заболеваний. Во-вторых, пожилой возраст, даже в норме, ассоциирован с уменьшением синтеза и активности церебральных нейротрансмиттеров, таких как дофамин, норадреналин, ацетилхолин и серотонин. Как известно, в настоящее время главенствующее место занимает нейротрасмиттерная (моноаминовая) теория депрессии, которая связывает развитие данного эмоционального расстройства с определенными изменениями нейромедиаторов. Наконец, в пожилом возрасте депрессия может иметь «органическую» природу, связанную с сосудистым или нейродегенеративным заболеванием головного мозга (см. ниже).

Депрессии в пожилом возрасте обычно труднее распознаются и значительно реже попадают в поле зрения психиатров. Пожилые люди более склонны объяснять ухудшение своего самочувствия декомпенсацией соматических и/или неврологических заболеваний, которые к этому возрасту, как правило, присутствуют не в единственном числе: как известно, среднестатистический пожилой человек имеет от 5 до 7 хронических заболеваний [4]. Нередко и врачи в своем диагностическом поиске уделяют внимание преимущественно соматическому или неврологическому статусу, не оценивая эмоциональное состояние своих пациентов. Безусловно, помимо субъективных причин большое значение имеют закономерные клинические особенности самой депрессии позднего возраста, которая у пожилых в большинстве случаев «соматизирована». Как результат – подавляющее большинство пациентов наблюдаются у представителей самых различных медицинских специальностей. Так, согласно Российской эпидемиологической программе КОМПАС (2004), распространенность депрессивных расстройств в общемедицинской практике варьируется от 24 до 64% [5–7]. Данное исследование проводилось в различных медицинских центрах: поликлиниках, городских, областных и республиканских клиниках, клинических отделениях научно-исследовательских центров. Согласно полученным результатам, почти четверть (23,8%) обследованных пациентов имели клинически значимую депрессию, а 22,1% – субклинические проявления депрессии.

Как уже говорилось выше, депрессии позднего возраста в большинстве случаев носят «соматизированный» характер, т.е. проявляются преимущественно «соматическими», а не «эмоциональными» симптомами.

Классификация симптомов депрессии:

Эмоциональные: подавленность, тоска, пониженное настроение, печаль, плаксивость, чувство вины, ангедония, безразличие.

Когнитивные: трудности сосредоточения, снижение памяти, повышенная отвлекаемость, утомляемость при умственной работе, ухудшение сообразительности.

Соматические: боли, неприятные физические ощущения, нарушения сна, снижение аппетита.

Поведенческие: апатия, снижение мотивации, гипомимия, гипокинезия, двигательное беспокойство, ажитация, раздражительность, суицидальные мысли или действия.

Существуют различные объяснения феномена «соматизация» [8–10]:

неблагоприятное влияние дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса через автономную нервную систему и гормональную регуляцию на работу внутренних органов;
недостаток вербальных выразительных средств пациента (алекситимия), что препятствует корректному изложению жалоб;
перевод психологических переживаний на «символический» язык тела (например, внутреннюю печаль и тоску пациент описывает словами «что-то сердце ноет»);
социокультуральные особенности, в силу которых пониженное настроение, подавленность, тоска нередко рассматриваются как недостаточный повод для обращения и разговора с врачом, в отличие от соматических симптомов.

На практике пациенты с соматизированной депрессией обращаются к врачам различных специальностей и часто получают неправильный диагноз какого-либо заболевания внутренних органов. При этом оказать эффективную помощь данной категории пациентов невозможно без исследования эмоционального состояния и терапевтического воздействия на него. Поэтому не только психиатры, но и врачи самых различных специальностей должны быть осведомлены об основных клинических проявлениях депрессии, владеть навыками диагностики данного психического расстройства.

К значимым факторам риска (а в ряде случаев – причинам) депрессии в пожилом возрасте относятся следующие заболевания:

инсульт;
хроническая недостаточность мозгового кровообращения;
нейродегенеративные заболевания с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Гентингтона и др.).
начальные стадии болезни Альцгеймера;
хронические болевые синдромы (например, хроническая первичная головная боль или боль в спине).

Депрессия и инсульт

Депрессия является весьма частым осложнением острых нарушений мозгового кровообращения. Большое число крупных эпидемиологических исследований согласуется в том, что риск развития депрессии в течение года после перенесенного ишемического инсульта составляет около 30–40% [12–16]. При этом существует связь между локализацией инфаркта мозга и вероятностью развития депрессии: она максимальна при поражении левой лобной доли и подкорковых базальных ганглиев слева [17, 18]. В более ранних работах указывалось также, что депрессия часто развивается и при поражении правой височной доли, причем в этих случаях в структуре эмоциональных нарушений определяется характерный тоскливый компонент [19].

Связь депрессии в постинсультном периоде с локализацией поражения головного мозга указывает на органическую природу эмоциональных нарушений. Предполагается, что циркуляция возбуждения по замкнутым фронто-стриарным кругам играет важную физиологическую роль в положительном эмоциональном подкреплении при достижении желаемого результата деятельности [17, 18]. Соответственно, нарушение связи между подкорковыми структурами и лобной корой может создавать психофизиологические предпосылки для формирования стойких эмоциональных расстройств.

Другим достоверным предиктором возникновения депрессии после инсульта, по данным большинства эпидемиологических исследований, является выраженность инвалидизации вследствие двигательных и других первичных неврологических нарушений. Эти данные указывают на роль психологической реакции на болезнь в формировании постинсультных эмоциональных нарушений [12–16].

Противоречивы данные о значении таких факторов риска депрессии, как женский пол, выраженность когнитивных нарушений (КН), наличие доинсультной депрессии или расстройств тревожного круга. Некоторые наблюдения свидетельствуют, что указанные факторы повышают риск возникновения депрессии, в то время как в других работах достоверной связи отмечено не было [12, 13].

Развитие депрессии после инсульта не только негативно влияет на качество жизни пациентов и их родственников, но и ухудшает прогноз в отношении восстановления неврологических расстройств, повышает риск повторных нарушений мозгового кровообращения. Это связано с меньшей приверженностью пациентов с депрессией мероприятиям по профилактике повторного инсульта и нейрореабилитации. Кроме того, депрессия сопровождается активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что приводит к повышению уровня стероидных гормонов, а это в свою очередь способствует артериальной гипертензии, атерогенезу и повышению вязкости крови. Таким образом, выявление и коррекция эмоциональных расстройств имеет большое значение, в т.ч. и для дальнейшего прогноза сосудистого заболевания головного мозга в целом [12–16].

Депрессия и хронические формы недостаточности мозгового кровообращения

Одним из важнейших морфологических и нейровизуализационных индикаторов хронической недостаточности мозгового кровообращения (дисциркуляторной энцефалопатии) считается наличие диффузных изменений белого вещества головного мозга (лейкоареоз). Предполагается, что в формировании лейкоареоза играют роль хроническая церебральная ишемия, повторные эпизоды транзиторной локальной ишемии без образования инфаркта (т.н. незавершенные инфаркты), эндотелиальная дисфункция, которая приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера, пропотеванию плазмы в церебральное межклеточное вещество и хроническому отеку перивентрикулярной зоны [20, 21].

Клиническое значение лейкоареоза оценивалось в рамках крупного многоцентрового европейского проспективного исследования LADIS (LeucoAreosis and DISability), которое проводилось начале 2000-х гг. В его рамках 639 пациентов в возрасте от 65 до 84 лет наблюдались на базе 11 европейских неврологических центров в течение трех лет. Критерием включения в исследование было наличие лейкоареоза по данным нейровизуализации. В результате было показано, что более выраженные изменения белого вещества являются достоверным фактором риска развития депрессии в течение срока наблюдения (3 года) [22, 23]. Выполненные ранее исследования на базе клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова показали связь лейкоареоза с КН, а также с нарушениями равновесия и ходьбы, которые составляют клиническое ядро синдрома дисциркуляторной энцефалопатии [24, 25].

Результаты исследования LADIS и других работ подтверждают обоснованность гипотезы «сосудистой депрессии», с которой ряд зарубежных авторов выступил в конце 1990-х гг. G.S. Alexpoulus и соавт. (1997) [26, 27], K Krishnan. и соавт. (1997) [28] постулировали, что органическое поражение головного мозга сосудистой этиологии является нередкой причиной депрессии у пациентов пожилого возраста. При этом «сосудистая депрессия» имеет ряд клинических, нейроизуализационных и терапевтических особенностей, которые позволяют обоснованно предположить этот диагноз. К таким особенностям относятся дебют эмоциональных расстройств в пожилом возрасте в отсутствие указаний на депрессию в молодые и средние годы жизни, преобладание когнитивных и соматических симптомов над эмоциональными, незначительная представленность таких проявлений, как подавленность и тоска, напротив, значительная выраженность т.н. ангедониии (отсутствие удовольствия от жизни, «ничего не радует») и утомляемости. Сосудистая депрессия редко бывает тяжелой, но часто принимает затяжной характер. При этом, по наблюдениям авторов концепции «сосудистой депрессии», ее особенностью является также недостаточный эффект от проводимой терапии [29–33]. Компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография выявляет у пациентов с сосудистой депрессией инфаркты мозга в области подкорковых базальных ганглиев и/или выраженный лейкоареоз [28, 34].

Диагностические критерии сосудистой депрессии:

начало после 50 лет;
в клинической картине преобладают отсутствие удовольствия от жизни (ангедония), снижение мотивации и инициативы, апатия, безразличие;
характерны также значительно выраженные когнитивные симптомы: замедленность мышления (брадифрения), трудности концентрации внимания;
не характерны: тоска, чувство вины;
тенденция к затяжному течению;
умеренная фармакорезистентность.

С нашей точки зрения, эмоциональные расстройства в части случаев лежат в основе некоторых т.н. субъективных неврологических симптомов, которые отмечаются на первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии (головные боли, несистемное головокружение, шум, тяжесть или иные неприятные ощущения в голове, повышенная утомляемость, нарушения сна) [35, 36]. Понимание вклада эмоционального компонента в формировании данных симптомов имеет большое значение для выработки оптимальной терапевтической стратегии, включения в план лечения специфических препаратов, влияющих на эмоциональную сферу, без чего оказание эффективной помощи пациентам существенно затруднено.

Депрессия при нейродегенеративных заболеваниях

Как известно, депрессия считается характерным клиническим проявлением болезни Паркинсона (БП). По данным эпидемиологических исследований, распространенность депрессии при этом заболевании составляет 40–60%, что достоверно выше, чем при других хронических инвалидизирующих заболеваниях (например, при ревматоидном артрите). Многие авторы сообщают, что симптомы депрессии не коррелируют с выраженностью двигательных расстройств и часто опережают их развитие. Это свидетельствует о вероятной органической природе эмоциональных нарушений при БП. При этом в структуре депрессии при БП преобладают когнитивные и соматические симптомы, что сближает ее феноменологию с т.н. сосудистой депрессией. Вероятно, сходство клинических проявлений отражает общность патогенеза, в основе которого может лежать нарушение функционирования фронто-стриарных нейрональных «кругов» [37–42].

Депрессия описывается также при других нейродегенеративных заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (прогрессирующий надъядерный паралич, множественная системная атрофия, болезнь Генгитгтона, болезнь Вильсона–Коновалова) [43–45]. Однако эпидемиология и клиническая феноменология эмоциональных расстройств при данных заболеваниях изучена в небольшой степени.

Депрессия нередко сопровождает начальные стадии болезни Альцгеймера (БА), когда КН имеют умеренную выраженность или достигают степени легкой деменции. Распространенность депрессии в данной категории пациентов составляет 20–40% [46–49]. При этом, как правило, весьма ярко выражен радикал тревоги: пациенты взволнованы, беспокойны, напряжены, суетливы, активно жалуются на снижение памяти и другие беспокоящие симптомы. В дальнейшем по мере прогрессирования КН и снижения критики выраженность тревожно-депрессивных расстройств уменьшается. Это может указывать на преимущественно реактивный характер эмоциональных расстройств при БА: тревога и депрессия развиваются как ответ на осознание прогрессирующей когнитивной недостаточности при относительно сохранной критике. Однако нельзя исключить также патогентическую роль нейротрансмиттерных изменений, которые при БА не ограничиваются ацетилхолинергической системой. Как известно, для возникновения депрессии большое значение имеет серотонинергическая недостаточность. Последняя также может развиваться в рамках альцгеймеровского нейродегенеративного процесса.

Депрессия и хронические болевые синдромы (ХБС)

Коморбидность депрессии и ХБС весьма велика. Исследования, проведенные в специализированных центрах по лечению боли, свидетельствуют, что не менее 50% пациентов с хронической болью имеют депрессию [10, 50–55]. По мнению некоторых авторов, те или иные симптомы депрессии присутствуют в 100% случаев ХБС [56]. С другой стороны, 65% пациентов с установленным диагнозом депрессии предъявляют жалобы на какие-либо боли [50].

В ряде случаев депрессия рассматривается как коморбидное состояние, усиливающее и поддерживающее болевые синдромы, а в других – как основная причина боли (психогенной). По мнению А.Б. Смулевича, боль является самой частой «маской» депрессии [53]. Вероятно, в основе преимущественно психогенной боли лежит недостаточность антиноцицептивных (серотонинергических, норадренергических) монаминергических систем, вследствие которой неболевая импульсация может восприниматься как боль.

Преимущественно психогенные боли, связанные с депрессией, имеют характерные клинические особенности. Как правило, это плохо локализованные боли, когда, по словам пациента, болит «то одно, то другое» или «все болит». К другой важной особенности относится упорный постоянный характер боли на протяжении многих дней без «светлых» промежутков. Часто боли носят недифференцированный характер, пациенты нередко затрудняются описать словами переживаемое ощущение. По некоторым данным, для преимущественно психогенной боли также характерно ощущение жжения, покалывания, «мурашек» и др. [51, 53].

Наличие или отсутствие коморбидных эмоциональных расстройств имеет большое значение для ведения пациента и прогноза. Долговременное наблюдение за пожилыми пациентами с ХБС показало, что значительное улучшение при сочетании боли и депрессии отмечено лишь в 9% случаев, в то время как в отсутствие депрессии – в 47% [50]. Таким образом, без диагностики и коррекции сопутствующей депрессии оказать эффективную помощь пациентам с ХБС исключительно трудно.

Депрессия позднего возраста и когнитивные нарушения

Помимо преимущественно соматизированного характера другой важной особенностью депрессии позднего возраста является частое сочетание с КН. Как уже говорилось выше, КН могут отмечаться в структуре самой депрессии. В данном случае в когнитивном статусе пациента будут преобладать снижение темпа познавательной деятельности (брадифрения), уменьшение концентрации внимания, умеренная забывчивость по типу недостаточности воспроизведения при сохранности запоминания информации и нарушения управляющих лобных функций (планирование и контроль). Указанные особенности КН позволяют отнести их, согласно общепринятой классификации, к «подкорково-лобному» типу. Действительно, исследование с применением методов функциональной нейровизуализации свидетельствует, что данные КН ассоциированы с гипометаболизмом передних отделов головного мозга, что наиболее характерно для выраженной депрессии [56–61].

В пожилом возрасте КН могут быть и коморбидным для депрессии состоянием, особенно в случаях «органической» депрессии при сосудистых или нейродегенеративных заболеваниях. При сосудистой этиологии, а также при заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев клинические особенности когнитивной дисфункции будут аналогичными депрессивным, т.к. имеют тот же патофизиологический субстрат в виде дисфункции подкорковых и лобных отделов головного мозга. Поэтому дифференциальный диагноз между депрессивными и сопутствующими КН будет невозможным и нецелесообразным. КН и эмоциональные нарушения в этом случае следует рассматривать как два параллельных проявления единого патологического процесса. При депрессии на фоне начальных проявлений БА в структуре КН будут преобладать выраженные и прогрессирующие расстройства памяти на текущие и недавние события и другие «корковые» когнитивные симптомы.

Наличие и выраженность КН у пожилых лиц с депрессией имеет большое значение для ведения пациентов и прогноза. Очевидно, что КН сами по себе существенно ухудшают качество жизни пациентов и их родственников. Кроме того, есть наблюдения, что выраженный когнитивный компонент служит предиктором затяжного течения депрессии позднего возраста и часто ассоциируется с недостаточным ответом на проводимую фармакотерапию [62]. Поэтому при наличии значительных КН у пациентов с депрессией помимо лечения основного заболевания целесообразно также дополнительное воздействие на указанные симптомы.

В настоящее время нет общепринятых рекомендаций по ведению легких и умеренных КН. Если же изменения в познавательной сфере оказывают значимое негативное влияние на повседневную жизнь и правомерен диагноз «выраженного нейрокогнитивного расстройства», то целесообразно назначение ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или мемантина.

Высокоэффективным ингибитором ацетилхолинэстразы, который многие годы повсеместно в мире используется для лечения выраженных КН, остается донепезил (Алзепил). Этот препарат имеет безупречную доказательную базу использования при таких заболеваниях, как БА и сосудистая деменция. Показано, что на фоне использования Алзепила достоверно улучшаются когнитивные функции пациентов с указанными заболеваниями, уменьшается выраженность эмоционально-поведенческих расстройств, увеличивается самостоятельность пациентов и, соответственно, уменьшается нагрузка по уходу, которая ложится на родственников. Оценка общего клинического статуса на фоне использования Алзепила также характеризуется достоверной положительной динамикой. Это позволяет делать следующий вывод: препарат оказывает не только статистически, но и клинически значимый эффект. Алзепил является селективным ингибитором ацетилхолинэстеразы и не воздействует на другие холинэстеразы, что обусловливает благоприятный профиль безопасности и переносимости данного препарата. Показано, что число нежелательных явлений при его использовании меньше, чем при назначении других ингибиторов ацетилхолинэстразы [63]. Поэтому при сочетании депрессии с выраженными КН на фоне сосудистой патологии головного мозга или начинающейся БА оправданно и целесообразно одновременное проведение антидепрессивной и ацетилхолинергической терапии.

Диагностика депрессии позднего возраста

С учетом клинических особенностей депрессии у пожилых лиц при распознавании этого состояния следует особое внимание уделять соматическим и когнитивным симптомам. Клиническая практика показывает, что пожилые лица часто неохотно рассказывают о своем настроении и даже в ответ на прямой вопрос врача могут дать отрицательный ответ. Поэтому в литературе нередко приводится рекомендация в решении о начале терапии руководствоваться подозрением на наличие депрессии – даже в отсутствие полной уверенности (лечение ex juvantibus).

Такое подозрение должно обоснованно возникать при наличии следующих жалоб:

постоянная головная боль, чувство тяжести, тумана или иные неприятные ощущения или дискомфорт в голове (голова «какая-то не такая», «как чугунная», «как пыльным мешком ударили»);
несистемное головокружение (пустота, дискомфорт в голове, чувство легкого опьянения или тошноты), метеочувствительность;
хронические боли или неприятные ощущения любой локализации (боли в позвоночнике, суставах, мышцах, внутренних органах), обычно тупые, плохо локализованные («все болит»), ноющего характера, не связанные с движением или иными внешними воздействиями («всегда болит»);
нарушения сна: трудности засыпания или ночные или ранние утренние пробуждения – пациент просыпается раньше нужного времени и не может заснуть, несмотря на отсутствие удовлетворенности сном и желание еще поспать, долго лежит в постели без сна;
повышенная утомляемость при умственной и/или физической нагрузке, общая слабость, ощущение снижения внутренней «энергии»;
рассеянность, трудности сосредоточиться, повышенная забывчивость.

Следует отметить, что многие формализованные шкалы и опросники, которые широко используются в клинической практике (шкалы депрессии Гамильтона, Спилбергера, госпитальная шкала тревоги и депрессии) не учитывают особенностей пожилых пациентов и могут быть малоподходящими для них. Поэтому для гериатрической популяции разработаны альтернативные формализованные диагностические методики.

Примером такой методики может служить Гериатрическая шкала депрессии (15 вопросов) [64]:

Вы в основном довольны своей жизнью?
Вам часто бывает скучно?
Вы часто чувствуете себя беспомощным (ой)?
Вы предпочитаете оставаться дома, вместо того чтобы куда-нибудь пойти и заняться чем-то новым?
Вы чувствуете себя бесполезным?

Если Вы набрали один или ни одного балла, далее продолжать тест не нужно. Если Вы набрали ≥2 баллов, переходите ко второй части опросника.

Вы потеряли интерес ко многому из того, что интересовало Вас раньше?
Вы чувствуете, что Ваша жизнь пуста?
Как правило, Вы в хорошем расположении духа?
Вам кажется, что с Вами случится что-нибудь плохое?
Как правило, Вы чувствуете себя счастливым (ой)?
Вам кажется, что у Вас более выраженные, чем у большинства других людей, проблемы с памятью?
Вы считаете, что то, что Вы живете сейчас, – это счастье?
Вы чувствуете себя полным энергией?
Выше положение кажется Вам безнадежным?
Вам кажется, что большинству людей живется лучше, чем Вам?

Оценка: один балл за ответ «да» на вопросы 2–5, 6, 7, 9,11,14,15. Один балл за ответ «нет» на вопросы 1, 8, 10,12,13. Сумма 0–4 – нормальное состояние; 5–8 – легкая депрессия; 8–11 – депрессия средней степени тяжести; 12–15 – сильная депрессия.

Лечение депрессии позднего возраста

Моноаминовая теория депрессии послужила основанием к использованию в ее фармакотерапии ингибиторов обратного захвата монаминов. При этом наиболее важной мишенью фармакологического воздействия является обмен серотонина. В исследованиях было показано, что снижение содержания серотонина достоверно коррелирует с вероятностью развития и выраженностью депрессии, а его коррекция ведет к регрессу выраженности эмоциональных расстройств [2].

В лечении пациентов пожилого возраста помимо эффективности антидепрессивного препарата, что является самоочевидным условием для его выбора, следует уделять первостепенное внимание и вопросам безопасности, а также переносимости и влияния проводимой терапии на когнитивные и соматические симптомы.

Антидепрессивный эффект лекарственных препаратов, как уже было указано выше, связан с их способностью активировать церебральную серотонинергическую систему. В то же время благоприятное влияние препарата на когнитивные функции ожидаемо от тех антидепрессантов, которые воздействуют не только на серотонинергическую, но на на другие нейротрансмиттерные системы. Это связано с тем, что высшая нервная деятельность обеспечивается функциональным взаимодействием различных церебральных отделов, ключевую роль в котором играют процессы синаптической передачи. При этом различные медиаторные системы головного мозга связаны с обеспечением тех или иных когнитивных функций (табл. 2).

Исходя из фармакологических особенностей, для широкого практического применения пациентами с депрессией позднего возраста может быть рекомендован Велаксин (венлафаксин). Данный препарат представляет собой рацемическую смесь из двух энантамеров, один из которых ингибирует обратный захват серотонина, с другой – норадреналина. Таким образом, препарат активирует две нейротрансмиттерные системы головного мозга, что обусловливает полимодальность его клинического эффекта. Ингибирование обратного захвата серотонина ответственно за основной терапевтический – антидепрессивный – эффект препарата, а активация норадренергической системы способствует благоприятному влиянию на когнитивные функции пожилых лиц. Кроме того, как известно, активация норадренергической системы оказывает антиноцицептивный эффект, что может иметь значение для более быстрого нивелирования соматических симптомов депрессии позднего возраста. В экспериментальных условиях показано, что при использовании высоких терапевтических доз Велаксина отмечается также активация дофаминергической системы, что способствует дополнительной активизации познавательной деятельности, устранению двигательных и поведенческих симптомов депрессии, таких как психомоторная заторможенность и апатия. В то же самое время Велаксин не взаимодействует с мускариновыми, гистаминовыми и адренергическими рецепторами, поэтому характеризуется надлежащим уровнем переносимости и безопасности [65–67].

Клиническая эффективность Велаксина была убедительно доказана в серии крупных рандомизированных исследований при различных видах депрессии. Препарат продемонстрировал свою действенность, безопасность и переносимость при использовании как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. На фоне использования Велаксина отмечен регресс эмоциональных расстройств, сопоставимый с эффектом трициклических антидепрессантов и препаратов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Одновременно отмечены улучшение в когнитивной сфере, регресс двигательных и поведенческих симптомов депрессии, уменьшение тревоги [68–72].

Заключение

Таким образом, оценка эмоционального состояния пожилых пациентов имеет большое значение для правильного понимания природы симптомов и ведения пациентов. Наличие сопутствующей депрессии у пациентов пожилого возраста обязательно требует назначения соответствующей терапии, в отсутствие которой достичь значимого клинического эффекта крайне трудно. При этом следует использовать антидепрессанты широкого спектра действия, влияющие не только на эмоциональные, но и на когнитивные, двигательные, поведенческие, соматические симптомы депрессии и одновременно характеризующиеся хорошей переносимостью.

Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. М., 1994. Т. 1. 672 с.
Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. 3-е изд. М., 2007. 208 с.
Михайлова Н.М. Депрессии позднего возраста. РМЖ. 2004;14:835.
Яхно Н.Н., Лавров А.Ю. Изменения центральной нервной системы при старении. Нейродегенеративные болезни и старение (Руководство для врачей) / Под ред. И.А. Завалишина, Н.Н. Яхно, С.И. Гавриловой. М., 2001. С. 242–61.
Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Шальнова С.А., Погосова Г.В. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология. 2004;1:48–54.
Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю., Бурлаков А.В., Макух Е.А., Горбушин А.Г. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС). Consilium Medicum. 2007;2(2):23–5.
Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы «Компас»). Consilium Medicum. 2004;6(2):154–215.
Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003. 432 с.
Вознесенская Т.Г. Соматизированная депрессия в неврологической практике. Consilium medicum. 2010;9:52–6.
Дамулин И.В. Особенности депрессии при неврологических заболеваниях. Журнал неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2005;(10):55–6.
Hackett M.L., Yapa C., Parag V., Anderson C.S. The frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke. 2005;36:1330–40.
Bhogal S.K., Teasell R., Foley N., Speechley M. Lesion location and post-stroke depression. Systematic review of the methodological limitations in the literature. Stroke. 2004;35:794–802.
Парфенов В.А. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика, лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;4:84–8.
Старчина Ю.А. Постинсультная депрессия: научно обоснованные подходы к выбору терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;1:116–19.
Воробьева О.В. Постинсультная депрессия: необходимость назначения антидепрессантов. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2011;5:4–9.
Provinciali L., Paolucci S., Torta R., Toso V., Gobbi B., Gandolfo C. Depression after first ever ischemic stroke: the prognostic role of neuroanatomic subtypes in clinical practice. Cerebrovasc. Dis. 2008;26:592–99.
Hama S., Yamashita H., Shigenobu M., Watanabe A., Hiramoto K., Kurisu K., Yamawaki S., Kitaoka Т. Post-stroke affective or apathetic depression and lesion location: left frontal lobe and bilateral basal ganglia. Eur. Arch. Psych. Clin. Neurosci. 2007;257:149–52.
Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Орлов С.В., Щукина Е.П. Постинсультная депрессия. Фарматека. 2011;19:15–9.
Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia. In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C. Morris. New York etc.: Marcel Dekker, Inc. 1994. Р. 335–51.
Pantoni L., Garsia J. Pathogenesis of leukoaraiosis. Stroke. 1997;28:652–59.
Teodorczuk A., Firbank M.G., Pantoni L., et al. Relationship between late-life white matter changes and development of late life depressive symptoms: 3 years results from the LADIS study. Psychol. Med. 2010;40(4):603–10.
Firbank M.G., Teodorczuk A., van der Filler V.M., et al. Relationship between progression of brain white matter changes and late life depressive symptoms: 3 years results from the LADIS study. Br. J. Psychiatr. 2012;201(1):40–5.
Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1: двигательные нарушения. Неврологический журнал. 2001;6(2):10–6.
Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. Неврологический журнал. 2001;6(3):10–9.
Alexopoulos G.S., Meners B.S., Young R.C., Kakuma T., Silbersweig D., Charlson M. Clinically defined vascular depression. Am. J. Psychiatry. 1997;9:22–9.
Alexopoulos G.S., Meners B.S., Young R.C., Campbell S., Silbersweig D., Charlson M. «Vascular depression» hypothesis. Arch. Gen. Psychiatry. 1997;54:915–22.
Krishnan K.R.R., Hays J.C., Blazer D.G. MRI-defined vascular depression. Am. J. Psychiatry. 1997;154:497–501.
Вознесенская Т.Г Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009;2:9–13.
Вознесенская Т.Г. Депрессия при сосудистых заболеваниях головного мозга. Медицинский Совет. 2012;4:12–6.
Alexopoulos G.S. Depression in the elderly. Lancet. 2005;365:1961–70.
Taylor W.D., Aizenstein H.J., Alexopoulos G.S. The vascular depression hypothesis: mechanisms linking vascular disease with depression. Mol. Psychiatry. 2013;18(9):963–74.
Sneed J.R., Culang-Reinlieb M.E. The vascular depression hypothesis: an update. Am. J. Ger. Psychiatry. 2011;19(2):99–103.
Taylor W.D., MacFall J.R., Payne M.E., McQuoid D.R., Steffens D.C., Provenzale J.M., Krishnan R.R. Greater MRI lesion volumes in elderly depressed subjects than in control subjects. Psychiatry Res. 2005;139:1–7.
Вознесенская Т.Г. Некогнитивные нервно-психические расстройства при когнитивных нарушениях в пожилом возрасте. Неврологический журнал. 2010;2:4–18.
Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. РМЖ. 2002;10(12–13):539–42.
Tandeberg E., Larsen J.P., Aarsland D., Cummings J.L. The occurrence of depression in Parkinson’s disease: a community-based study. Arch. Neurol. 1996;53:175–79.
Lieberman A. The neurologic symptoms of Parkinson’s disease. Neurology. 1998;50(suppl. 6):33–8.
Cummings J.L. Depression and Parkinson’s disease: a review. Am. J. Psychiatry. 1992;149:443–54.
Mayeux R. Depression in the patient with Parkinson’s disease. J. Clin. Psychiatry. 1990;51(suppl. 7):20–3.
Нодель М.Р. Депрессия при болезни Паркинсона как ведущий фактор ухудшения качества жизни. Медицинский Совет. 2013;4:36–41.
Яхно Н.Н., Нодель М.Р. Особенности депрессии при болезни Паркинсона. Доктор.Ру. 2013;5:50–5.
Albert M.L., Feldman R.G., Willis A.L. The subcortical dementia of progressive supranuclear palsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1974;37:121–30.
Akal M., Schwartz J.A. The psychiatric presentation of Wilson’s disease. J. Neuropsychiatry. 1991;3:377–82.
Mayberg H.S., Starkstein S.E., Peyser C.E., Brandt J., Dannals R.F., Folstein S.E. Paralimbic frontal lobe hypometabolism in depression associated with Huntington’s disease. Neurology. 1992;42:1971–97.
Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002. 85 с.
Cummings J.L., Kaufer D. Neuropsychiatric aspects of Alzheimer’s disease: the cholinergic hypotesis revisited. Neurology. 1996;47:876–83.
Iqbal K., B.Winblad, T.Nishumura, N.Takeda, Wishewski H. (eds). Alzheimer’s disease: biology, diagnosis and therapeutics. J. Willey and sons ltd. 1997. Р. 831.
Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001. Р. 201.
Табеева Г.Р. Коморбидность хронической боли и депрессии у неврологических больных. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;3:4–12.
Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и депрессия. Фарматека. 2008;6:10–5.
Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике. Трудный пациент. 2003;1(2):26–30.
Вознесенская Т.Г., Вейн А.М. Хроническая боль и депрессия. Психиатрия и психофармакология. 2000;1:4–7.
Смулевич А.Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике. РМЖ. 2003;11(21):1192–96.
Zwart J-A., Dyb G., Hagen K., Odegard K.J., Dahl A.A., Bovim G., Stovner L.J. Depression and anxiety disorders associated with headache frequency. The Nord-Trondelag Health Study. Eur. J. Neurol. 2003;10:147–52.
Pridmore S., Oberoi G., Harris N. Psychiatry has much to offer for chronic pain. Aust. N. Z. J. Psychiatry. 2001;35:145–49.
Hammar А., Аrdal G. Cognitive functioning in major depression – a summary. Front. Hum. Neurosci. 2009;3:26.
Rock P.L., Roiser J.P., Riedel W.J., Blackwell A.D. Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis. Psychol. Med. 2014;44:2029–40.
Ilamakar K.R. Psychomotor retardation, attention deficit and executive dysfunctional in young non-hospitalised unmedicated non-psychotic unipolar depression patients. J. Clin. Diagn. Res. 2014;8(2):124–26.
Douglas K.M., Porter R.J. Longitudinal assessment of neuropsychological function in major depression. Aust. N. Z. J. Psychiatry. 2009;43(12):1105–107.
Rock P.L., Roiser J.P., Riedel W.J., Blackwell A.D. Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis. Psychol. Med. 2014l;44(10):2029–40.
Lee R.S, Hermens D.F., Porter M.A., Redoblado-Hodge M.A. A meta-analysis of cognitive deficits in first-episode Major Depressive Disorder. J. Affect. Disord. 2012;140(2):113–24.
Sheline Y.I., Pieper C.F., Barch D.M., Welsh-Bohmer K., McKinstry R.C., MacFall J.R., D’Angelo G., Garcia K.S., Gersing K., Wilkins C., Taylor W., Steffens D.C., Krishnan R.R., Doraiswamy P.M. Support for the vascular depression hypothesis in late life depression: results from a two site prospective antidepressant treatment trial. Arch. Gen. Psychiatry. 2010;67(3):277–85.
Hansen R.A., Gartlehner G., Webb A.P., Morgan L.C., Moore C.G., Jonas DE. Efficacy and safety of donepezil, galantamine and rivastigmine for the treatment of Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis. Clin. Interv. Aging. 2008;3(2):211–25.
Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические расстройства: диагностические тесты. М., 2013. 320 с.
Пантелеева Г.П., Артюх В.В., Абрамова Л.И., Олейчик И.В. Велаксин (венлафаксин) в лечении эндогенных депрессий: клиническое действие и переносимость. Фарматека. 2007;3:8–14.
Дробижев М.Ю. Что нужно знать о венлафаксине для его применения в клинической практике? (По материалам публикаций). Психиатрия и психофармакотерапия. 2006;8(6):37–9.
Burnett F.E., Dinan T.G. Venlafaxine. Pharmacology and Therapeutic Potential in the Treatment of Depression. Hum. Psychopharmacol. 1998;13:153–62.
Clerc G.E., Ruimy P., Verdeau-Pailles J. A Double-blind Comparison of Venlafaxine and Fluoxetine in Patients Hospitalized for Major Depression and melancholia. Int. Clin. Psychopharmacol. 1994;9(3):139–43.
Davidson J.R.T., Meoni P., Haudiquet V., Cantillon M., Hackett D. Achieving Remission with Venlafaxine and Fluoxetine in Major Depression: its Relationship to Anxiety Symptoms. Depress. Anxiety. 2002;16:4–13.
Poirier MF, Boyer P. Venlafaxine and Paroxetine in Treatment-Resistant Depression. Double-blind, Randomized Comparison. Br. J. Psychiatry. 1999;175:12–6.
Prescorn S.H. Comparison of the tolerability of buproprion, fluoxetine, imipramine, nefazodone, paroxetine, sertraline and venlafahine. J. Clin. Psychiatry. 1995;56:1221.
Shrivastava R., Cohn C., Crowder J., Davidson J., Dunner D., Feighner J., Kiev A., Patrick R. Long-term safety and clinical acceptability of venlafaxine and imipramine in outpatients with major depression. J. Clin. Psychopharmacol. 1994;14:322–29.

В.В. Захаров – д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; e-mail: zakharovenator@gmail.com

Депрессия в позднем возрасте

В.В. Захаров

Ключевые слова