Введение
Ишемический инсульт (ИИ) — тяжелое заболевание, характеризующееся утратой трудоспособности, обусловленной формированием стойкой неврологической симптоматики. Развитие ИИ в вертебрально-базилярной системе (ВБС) по клиническим проявлениям во многих случаях протекает легче в сравнении с инсультом в каротидном артериальном бассейне. Больные чаще возвращаются к производственной деятельности, но в то же время выполнять полностью свои функциональные обязанности не могут, из-за чего многие пациенты начинают подвергать себя усиленным нагрузкам, что неблагоприятно сказывается на восстановительных процессах. В результате комплекс лечебных мероприятий, проводящихся в тот период, имеет крайне низкую эффективность. В этом случае особую актуальность приобретает назначение медикаментозной терапии, направленной на улучшение метаболических процессов, протекающих в нервной ткани, и оказывающей выраженное нейропротективное действие.
К числу таких препаратов можно отнести Актовегин – депротеинезированный, прошедший ультрафильтрацию гемодериват. К настоящему времени в серии лабораторных и клинических тестов подробно исследованы антигипоксические и антиоксидантные свойства этого лекарственного средства. Актовегин усиливает транспорт глюкозы через биологические мембраны в условиях гипоксического повреждения клеток; увеличивает эффективность потребления кислорода клетками в условиях гипоксии; повышает интенсивность аэробного гликолиза; улучшает утилизацию продуктов обмена, а также уменьшает отек тканей и обеспечивает блокаду перекисного окисления липидов. Актовегин может применяться у пациентов практически всех возрастных категорий, характеризуется хорошей переносимостью и минимальными побочными эффектами.
В неврологической практике Актовегин применяется как комплексный активатор метаболизма, позволяя осуществлять комплексную защиту нервной ткани в условиях ишемического поражения. В нашей стране клинические возможности применения препаратов на основе депротеинезированных гемодериватов у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) подробно исследовали Федин А.И., Румянцева С.А., Скоромец А.А., Ковальчук В.В., Дубенко Е.Г. и др. В этих исследованиях большое внимание было уделено применению указанных препаратов в остром периоде развития ОНМК, разработаны детальные рекомендации по срокам их применения и дозировке. Однако в большинстве случаев исследования проводились в смешанных группах пациентов. Вместе с тем статистический анализ клинических материалов по ОНМК, проведенный в последние десятилетия XX в., обнаружил, что удельная доля ОНМК у женщин увеличивается в сравнении с показателями предыдущих лет. Было также отмечено, что тяжесть клинических проявлений ОНМК у женщин может быть выше, чем у мужчин. По данным Национального регистра, стандартизованная по возрасту и полу заболеваемость инсультом в России составляет 239 на 100 тыс. населения в год (у мужчин – 324, у женщин – 224). При меньшей заболеваемости инсультом среди женского населения некоторые авторы отмечают, что у женщин инсульт клинически протекает тяжелее и чаще имеет неблагоприятный исход, чем у мужчин. В работах Arboix A. обнаружено, что смертность среди женщин, госпитализированных по поводу ИИ, была достоверно выше, чем среди мужчин. В то же время выраженность и распространенность атеротромботических факторов в группах обследованных женщин и мужчин были примерно одинаковыми (цит. по [8]). Аналогичные данные получены в исследованиях Roquer J. и соавт. [12]. В этих и других работах установлена более высокая смертность от инсульта среди женщин: 11,0–15,0 против 8,4 % у мужчин [9, 14]. Кроме того, в последние десятилетия XX в. произошло некоторое омоложение женского инсульта: в ряде исследований [8, 11, 12] отмечено, что первый инсульт возникает у женщин в среднем не на 10, как считалось ранее [21], а на 6 лет позже, чем у мужчин. У женщин чаще встречаются нарушения речи, расстройства зрения, глотания, а время их пребывания в стационаре больше, чем у мужчин. Близкие результаты были получены и в работе Smith M. и соавт. [16], показавших, что различия в сроках развития инсульта у мужчин и женщин не превышали трех лет. Все эти данные позволяют сделать вывод, что хотя у женщин ИИ развивается реже, его прогноз хуже: женщины чаще умирают или становятся инвалидами после перенесенной мозговой катастрофы [15, 19, 20].
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности препарата Актовегин в амбулаторнополиклинических условиях у женщин, впервые перенесших ИИ в ВБС.
Материал и методы
В исследование были включены 50 женщин в возрасте от 53 до 70 лет, впервые перенесших ИИ в ВБС. Средний возраст пациенток составил 63,7 ± 10,0 лет. В клинической картине заболевания преобладали общемозговые симптомы в виде разлитых головных болей, снижения общего фона настроения, ухудшения работоспособности и инициализации. Очаговая неврологическая симптоматика проявлялась различными нарушениями координации вследствие динамической атаксии, расстройствами функций III–VII черепномозговых нервов, нарушениями поверхностной чувствительности, преимущественно по альтернирующему типу.
Критерии включения больных в исследование:
- активное участие в процессе производства;
- отсутствие применения лекарственных средств, обладающих психотропной активностью, в течение не менее трех недель до начала испытаний;
- отсутствие декомпенсации соматических заболеваний, признаков хронического алкоголизма, лекарственной и наркотической зависимости.
Критерии исключения больных из исследования:
- наличие сопутствующей сердечнососудистой патологии;
- ранее перенесенный инсульт;
- черепно-мозговая травма;
- беременность.
Эффективность препарата исследовалась открытым методом в амбулаторных условиях. Схема исследования включала 10-дневный курс инъекционного назначения Актовегина по200 мг внутривенно, затем 50-дневный период курсовой монотерапии Актовегином в дозе 1 таблетка 3 раза в день.
До начала терапии нами для каждой больной заполнялась индивидуальная регистрационная карта, в которой отражались: субъективная оценка самочувствия пациентки; анамнестические данные; результаты рутинного неврологического обследования, мини-теста психического состояния (ММSЕ), соматического обследования, магнитно-резонансной и/или компьютерной томографии головного мозга, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов головного мозга и/или шеи. Для оценки двигательного дефекта использовалась шкала нарушений ходьбы и постуральной устойчивости – тест Тиннетти.
Контрольными периодами оценки состояния больных являлись день до первого приема препарата, 10-й, 35-й и 60-й дни терапии.
Полученные в ходе исследования данные статистически обрабатывались с оценкой их достоверности методом t-критерия Стьюдента для связанных групп.
Результаты
Стойкое повышение артериального давления обнаружено у 54 % обследованных. Изучение данных УЗДГ показало, что гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы и сосудов головного мозга присутствовало в 30 % случаев. В анамнезе у 52 % обследованных женщин были зарегистрированы ранее перенесенные ревматические заболевания. В то же время нарушения сердечного ритма имели место в 12 % случаев.
При проведении рутинного неврологического обследования больные предъявляли жалобы на общую слабость (100 %), быструю утомляемость (90 %), снижение концентрации внимания (76 %), ухудшение памяти (60 %), трудности усвоения новой информации (58 %), повышенную тревожность (72 %), снижение фона настроения (60 %), нарушения сна (72 %). При рутинном неврологическом обследовании выявлены: нистагм (76 %), неустойчивость при выполнении пробы Ромберга (56 %), интенционное дрожание (56 %), промахивание при выполнении пальце-носовой и пяточноколенной проб (46 %), адиадохокинез (66 %), нарушение походки (86 %). Учет этих симптомов в динамике (см. рисунок) показал, что при приеме Актовегина уменьшение выраженности субъективных симптомов было неравномерным: к 10-му и 35-му дням больные не отмечали видимых изменений в своем состоянии, но к 60-му дню наблюдался выраженный положительный эффект в виде регресса нарушений памяти, внимания, улучшения общего фона настроения и уменьшения утомляемости (p < 0,05).
При оценке объективных показателей наблюдались менее выраженные динамические изменения, но улучшение наступало раньше. В целом положительный эффект от применения препарата регистрировался к 35-му дню терапии в виде уменьшения промахивания при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб, а также повышения устойчивости в позе Ромберга.
Исследование двигательных нарушений по шкале Тиннетти также показало, что положительный эффект у пациентов наблюдался к 35-му дню терапии (p < 0,05; табл. 1).
Таблица 1. Динамика нарушений ходьбы и постуральной устойчивости (по Тиннетти).
В то же время исследование теста MMSE обнаружило, что наиболее значимые положительные изменения наблюдались у пациентов к 60-му дню терапии (p < 0,01; табл. 2).
Таблица 2. Изменение показателей теста MMSE (p < 0,01).
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что применение Актовегина у женщин в раннем восстановительном периоде ИИ в ВБС оказывает положительное воздействие на динамику неврологических симптомов. Особенно выраженный положительный эффект наблюдается на 35-й и 60-й дни лечения. Такая динамика обусловлена улучшением трофических функций пораженной нервной ткани, ингибированием процессов оксидантного стресса, а также усилением метаболизма нервных клеток в условиях интенсификации аэробного гликолиза.
Во время проведения исследования признаков лекарственной непереносимости, аллергических реакций или идиосинкразии не регистрировалось.
Таким образом, установлено, что, нормализуя обменные процессы в нервных клетках и повышая их устойчивость к гипоксии, Актовегин является эффективным лекарственным препаратом, который может применяться не только в остром периоде ИИ, но и в восстановительном. Преимущество использования подобных средств у женщин состоит в том, что препарат может применяться при ряде сопутствующих заболеваний, имеет высокую степень безопасности и хорошо переносится больными.
Информация об авторах:
Архипенко И. В. – кандидат медицинских наук, врач-невролог первой категории.
Многопрофильный медицинский центр “Медицинская клиника на Миля”.
Тел. 8 (495) 706-18-68, e-mail: i.arhipenko@yandex.ru;
Гуляев С. А. – доктор медицинских наук, врач-невролог высшей категории.
Отдел регулирования специализированной медицинской помощи РАМН.
Тел. 8 (495) 698-59-96, e-mail: sergruss@yandex.ru
