Введение
Многочисленные исследования свидетельствуют, что инфекция мочевыводящих путей является наиболее распространенной бактериальной инфекцией, при этом у половины взрослых женщин на протяжении жизни хотя бы 1 раз отмечались ее клинические проявления [3, 5]. В течение последующих 6–12 месяцев у 25–40 % из них развивается рецидивирующая неосложненная инфекция мочевыводящих путей (НИМП). Нередко она развивается при отсутствии факторов риска, таких как структурные или функциональные нарушения со стороны мочевых путей. Наиболее частым проявлением НИМП является цистит. В России, по расчетным данным, распространенность острого цистита составляет 26–36 млн случаев в год (Лоран О.Б., 1999). Частота рецидивов после первого эпизода цистита составляет 50 %, а у некоторых женщин рецидивы этого заболевания отмечаются более 3 раз в год. Рецидивирующий характер течения цистита часто определяется влиянием как эндогенных (повышенная адгезия микроорганизмов к эпителию, более выраженная вагинальная микробная колонизация и др.), так и экзогенных (использование спермицидов, противозачаточных диафрагм и кондомов, особенно покрытых спермицидами) факторов. У некоторых женщин выявляется корреляционная связь между степенью сексуальной активности и появлением симптомов острого цистита в течение 24–48 часов.
Вместе с тем хорошо известно, что клинические проявления НИМП и воспалительный процесс, вызванный инфекцией, передающейся половым путем (ИППП), могут иметь схожие симптомы. Исследования последнего времени свидетельствуют о наличии бактериурии у 57 % женщин в возрасте от 18 лет до 51 года с возникшими расстройствами мочеиспускания, причем у 17 % из них была выявлена гонококковая или хламидийная инфекция. Наличие бактериурии в мочевом пузыре не уменьшает вероятности выявления ИППП. В то же время существенных различий в частоте встречаемости ИППП между женщинами с бактериурией и отрицательными результатами микробиологического исследования мочи не отмечено (Shapiro T. и соавт., 2005).
Серьезной проблемой, значительно усложняющей лечение НИМП, является высокая степень приобретенной устойчивости микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов, длительно применяющихся в урологической практике. В течение многих лет препаратом выбора при лечении НИМП был триметоприм/сульфаметоксазол (ко–тримоксазол) [6]. Исследования последнего времени указывают на то, что резистентность к нему основного уропатогена – Escherichia coli – в различных географических регионах мира достигла 20–30 % (Kanan N.R. и соавт., 2004). Результаты исследований по оценке чувствительности возбудителей НИМП в России показывают, что распространенность уропатогенных штаммов E. coli, устойчивых к ампициллину, хлорамфениколу и ко–тримоксазолу, является весьма высокой и составляет 37,1; 25,8 и 21,0 % соответственно. Следовательно, указанные антибиотики не должны рассматриваться в качестве препаратов выбора при лечении инфекций мочевых путей.
Приведенные выше факты диктуют необходимость оптимизации антимикробной терапии рецидивирующей НИМП у женщин в современных условиях. В частности, с учетом вновь поступающих региональных данных о резистентности микрофлоры возрастает роль такого класса антибактериальных препаратов, как фторхинолоны [14–17].
Целью настоящего исследования была оценка клинической и микробиологической эффективности левофлоксацина (Таваник®), являющегося одним из представителей группы т. н. новых фторхинолонов, при лечении рецидивов хронического цистита у женщин. Левофлоксацин представляет собой левовращающий изомер одного из наиболее активных ранних фторхинолонов – офлоксацина. Препарат практически полностью всасывается при приеме внутрь, его биодоступность составляет около 100 %. Левофлоксацин сохраняет в основном спектр антимикробной активности, свойственный офлоксацину, однако, будучи его более активным изомером, проявляет усиленное бактерицидное действие. По сравнению с офлоксацином левофлоксацин имеет расширенный антимикробный спектр за счет более выраженной активности в отношении грамположительных микроорганизмов. Кроме того, имеются сообщения о достаточно высокой эффективности левофлоксацина при лечении ИППП.
Материал и методы исследования
В урологических клиниках МГМСУ, РМАПО и РУДН в 2004–2005 гг. были обследованы 93 пациентки в возрасте от 18 до 45 лет, обратившиеся за медицинской помощью по поводу рецидива хронического цистита. Микробиологическое исследование мочи проводилось до начала антибактериальной терапии и после ее завершения. Перед началом лечения у всех пациенток был также взят соскоб из уретры для выявления атипичных возбудителей: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Определение C. trachomatis осуществлялось методом прямой иммунофлюоресценции, M. hominis и U. urealyticum – культуральным методом.
Эффективность антимикробной терапии рецидивов хронического цистита была проанализирована с точки зрения сроков и полноты регресса основных клинических симптомов заболевания и эрадикации микробного возбудителя после 7–дневного курса лечения препаратом Таваник в дозе 250 мг в сутки.
Результаты и обсуждение
Большинство выделенных возбудителей (64,5 %) принадлежало к семейству грамотрицательных микроорганизмов, причем чаще всего обнаруживалась E. coli (55,9 % из 93 штаммов). Вместе с тем следует отметить достаточно высокую частоту выявления грамположительных уропатогенов (23,6 %), среди которых 15 % приходилось на долю Enterococcus faecalis. В 11,9 % случаев микрофлора была представлена Streptococcus agalactiae, Serratia marcescens, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и некоторыми другими бактериями. При исследовании, направленном на выявление атипичных микроорганизмов, у шести пациенток была обнаружена ассоциация M. hominis и U. urealyticum, а в одном случае выделены C. trachomatis, M. hominis и U. urealyticum одновременно.
Клиническая эффективность левофлоксацина составила 95 %, микробилогическая – 86 %. Антимикробная терапия привела к эрадикации всех штаммов E. coli. Резистентными возбудителями, персистировавшими на фоне применения препарата, оказались S. marcescens, P. mirabilis, Klebsiella oxytoca, Providencia stuartii и Staphylococcus capitis. Частота их обнаружения составила 5 %.
Как известно, рецидивирующая инфекция нижних отделов мочевыводящих путей развивается у 12–27 % женщин после первого эпизода инфекции мочевых путей и у 48 % женщин, ранее перенесших рецидив заболевания [19], который может объясняться клиническим проявлением исходной бактериальной инфекции или быть результатом реинфекции той же или иной микрофлорой. Доказано, что около 80 % рецидивирующих НИМП являются результатом реинфекции, причем более трети из них вызваны теми же бактериальными штаммами. Нередко рецидивы обусловлены персистенцией фокуса инфекции [9].
Ikaheimo R. и соавт. установили, что у 36 % молодых женщин, инфицированных E. сoli, цистит рецидивирует в течение года, причем эти пациентки имели анатомически и физиологически нормальные нижние отделы мочевых путей [20].
Рост резистентности основных уропатогенов к ряду “традиционных” антимикробных препаратов, прежде всего к ко–тримоксазолу, обусловливает необходимость интенсивного поиска новых схем лечения рецидивирующей НИМП у женщин. Согласно данным большинства недавно проведенных исследований, резистентность ведущих возбудителей инфекций мочевых путей к фторхинолонам не превышает 5 %. Одним из наиболее широкоприменяемых “новых” фторхинолонов является левофлоксацин. В рандомизированном клиническом исследовании показано, что при 3–дневном назначении в однократной суточной дозе 250 мг этот препарат обладает высокой эффективностью при лечении НИМП [21].
Важно отметить, что в повседневной клинической практике при лечении острой НИМП у женщин молодого и среднего возраста микробиологическое исследование мочи и определение чувствительности уропатогенов к антибиотикам производятся редко. В то же время проведенное многоцентровое исследование позволило выявить у 23,6 % женщин с рецидивирующим циститом наличие грамположительной микрофлоры в моче, а у 11,9 % были выделены т. н. проблемные уропатогены – S. marcescens, P. mirabilis, Acinetobacter spp., P. aeruginosa. В связи с этим курс лечения левофлоксацином составил в данном исследовании 7 дней, что позволило достичь 95 % клинической и 86 % микробиологической эффективности.
Заключение
С учетом широкого спектра антибактериальной активности, фармакокинетических и фармакодинамических характеристик левофлоксацина (Таваника), а также результатов рассмотренного выше многоцентрового клинического исследования можно рекомендовать назначение этого фторхинолона в дозе 250 мг в сутки в течение 7 дней при лечении рецидивов хронического цистита у женщин с высокой вероятностью наличия персистирующей мочевой инфекции или инфицирования устойчивыми штаммами уропатогенов.
