Введение
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) используются во всем мире из-за их обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего действий. НПВС относятся к классу лекарств, которые чаще всего назначают согласно данным мировой статистики, и на их долю приходится примерно 5–10% всех лекарств, назначаемых ежегодно [1]. Почти 40% пациентов обращаются к врачам первичной медико-санитарной помощи из-за легкой или умеренной острой боли. Согласно Национальному опросу о состоянии здоровья 2012 г., 126,1 млн взрослых в США (около 50% взрослого населения) сообщили о той или иной форме боли в течение предыдущих 3 месяцев исследования, 25,3 млн ежедневно страдали от хронической боли и 23,4 млн оценили боль как сильную [1]. Сообщается, что, как и в общей популяции, распространенность боли у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) находится в диапазоне 40–60% для пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), 60–70% – для пациентов на додиализной стадии ХБП и до 100% – для госпитализированных пациентов с ХБП. Среди разных причин болевых синдромов скелетно-мышечная боль преобладает и составляет 60–70% как в общей популяции, так и в популяции пациентов с ХБП [2].
В различных исследованиях указывается, что боль – один из наиболее частых симптомов, которые испытывают пациенты с заболеванием почек [3]. Более 70% пациентов с ХБП сообщают о боли. При этом боль ассоциируется с более низким качеством жизни, массой симптомов и повышенным риском развития заболевания почек, его прогрессирования и смертности [3].
Итак, боль часто встречается у пациентов со всеми стадиями ХБП, но варианты безопасного лечения до настоящего времени четко не определены [4,5]. Известна возможность негативного воздействия НПВС на почки. Однако имеются указания на возможность ограниченного использования НПВС для лечения эпизодической боли при ХБП, но не рекомендуется их длительное применение [4, 5].
Особую группу риска развития побочных эффектов на фоне приема НПВС составляют пациенты на продвинутых стадиях ХБП, особенно пациенты, получающие ЗПТ гемодиализом. В такой ситуации у пациентов возможно повышение содержания лекарственного средства, а связанные с ним побочные эффекты могут возникать из-за снижения почечного клиренса и накопления токсичного исходного соединения и/или его метаболита или повышения уровня свободного лекарственного средства из-за снижения связывания с белками, вызванного гипопротеинемией/гипоальбуминемией и/или ацидемией [6]. При этом имеются указания, что пациенты, находящиеся на гемодиализе или перитонеальном диализе, имеют более высокий риск развития инсульта, а одной из причин повышения этого риска может выступать прием НПВС [7].
Другая сторона проблемы заключается в том, что НПВС доступны пациентам, которые пытаются купировать боль самостоятельно, не имея достаточной информации о связанных с приемом препаратов этого класса рисках. При этом пациенты могут одновременно принимать несколько препаратов, использовать несколько путей введения, принимать препараты длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Ситуация усугубляется тем, что врачи нередко не имеют информации о таком самостоятельном приеме НПВС пациентами или, к сожалению, не всегда учитывают такую возможность в своей практике. Нас заинтересовал вопрос: действительно ли так часто пациенты, получающие ЗПТ гемодиализом, принимают НПВС или это несколько преувеличенная проблема?
Цель исследования: изучить частоту и особенности применения НПВС пациентами, получающими ЗПТ программным гемодиализом.
Материал и методы
Исследование планировалось провести с января по декабрь 2020 г. для получения большой выборки пациентов с последующим анализом особенностей применения НПВС в реальной клинической практике у пациентов на ЗПТ гемодиализом.
К сожалению, в связи с эпидемией COVID-19 данное исследование было приостановлено, но авторы надеются на его возобновление и получение новых данных. Проведено сплошное анкетирование пациентов, получающих ЗПТ программным гемодиализом в течение 3 месяцев – с января по март 2020 г.
Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Всего обследованы 200 пациентов старше 18 лет (103 женщины и 97 мужчин, средний возраст – 57,19±12,13 года): старше 60 лет – 86 (43%) пациентов, от 40 до 60 лет – 80 (40%), от 18 до 40 лет – 34 (17%). Все пациенты получали ЗПТ методом программного гемодиализа в ГУЗ «Областная клиническая больница» Саратова. Анкета содержала вопросы, касающиеся социального статуса пациентов, основного и сопутствующих заболеваний, приема препаратов группы НПВС. Если пациент принимал НПВС, то оценивалась частота, длительность, причины приема, наиболее часто применяемые препараты, информированность пациентов о побочных эффектах препаратов данной группы. Прием ацетилсалициловой кислоты в низких дозах в качестве антиагрегантной терапии не учитывался как прием НПВС.
Структура исходной патологии почек пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Большинство пациентов имели сопутствовавшие заболевания и состояния: гиперпаратиреоз – 84 (42%) больных, ишемическая болезнь сердца – 61 (30,5%), остеоартрит – 54 (27%), остеопороз – 21 (10,5%), подагра – 19 (9,5%) пациентов. Сопутствовавшая патология в нашем исследовании анализировалась только по данным анкеты, которую пациенты заполняли самостоятельно.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ Microsoft Office Exсel 2007 (Microsoft Corp., США) и STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc, США). Сравнение двух групп проводилось с использованием t-критерия Стьюдента. При характере распределения данных, отличном от нормального, применяли непараметрические методы: критерий Манна–Уитни, χ2-критерий. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В течение 6 месяцев, предшествовавших анкетированию, НПВС принимали по различным причинам 162 (81%) пациента: 68 (42%) мужчин и 94 (58%) женщины.
В течение месяца перед анкетированием НПВС принимал 91 (56,2%) пациент, из них ежедневно – 13 (14,3%); 2–3 раза в неделю – 51 (56%) пациент, 1 раз в неделю – 11 (12,1%), 1 раза в месяц – 16 (17,6%) пациентов. Регулярно в течение последних 3 лет принимали НПВС 35 (21,6%) пациентов. Средний возраст больных, принимавших НПВС, был выше, чем у пациентов, не принимавших НПВС (60,98±10,42 и 53,20±9,31 года соответственно; p=0,04). Значительно чаще НПВС принимали замужние женщины старше 60 лет с полным средним образованием (р=0,022). Пациенты с хроническим гломерулонефритом принимали НПВС чаще, чем пациенты с другими заболеваниями почек (р=0,002). Возможно, это связано с более частым наличием у них артериальной гипертензии (38,2%), как следствие – наличием головных болей. Также чаще НПВС принимали пациенты с гиперпаратиреозом (52,7%) и остеоартритом (45,4%) в связи с наличием скелетно-мышечной боли, боли в суставах.
Основные причины приема НПВС, кратность их применения в течение последнего месяца, частота приема НПВС представлены в табл. 2. Головную боль как основную причину или одну из причин приема НПВС указывали 67 (41,3%) пациентов, боли в суставах – 53 (32,7%) , мышечные боли – 36 (22,2%) больных. У трети пациентов отмечалось сочетание двух и более причин приема НПВС.
Наиболее часто применялись неселективные НПВС: ибупрофен принимали 32 (19,8%) пациента, диклофенак – 22 (13,5%), кетопрофен – 16 (9,9%) пациентов. Преимущественно селективные НПВС или коксибы пациенты принимали существенно реже: нимесулид – 13 (8%) больных, мелоксикам – 2 (1,2%), коксибы – 2 (1,2%) пациента.
По назначению врача, НПВС принимали только 75 (46,3%) пациентов, 87 (53,7%) больных применяли препараты самостоятельно. При этом 11 (6,7%) больных в течение последнего месяца одновременно принимали два и более препаратов группы НПВС. Большинство (68/42%) пациентов принимали препараты перорально, внутримышечное введение использовали 18 (11%) больных, внутривенное – 4 (2,5%) , в свечах – 1 пациент, комбинацию одновременного перорального и внутримышечного применения – 12 (7,4%) больных.
Больше половины (108/54%) из опрошенных пациентов не смогли назвать потенциальные побочные эффекты НПВС. Возможность поражения почек при приеме НПВС отметили 43 (21,5%) пациента, печени – 40 (24,7%), сердечно-сосудистой системы – 24 (12%), желудка и кишечника – 37 (18,5%) пациентов. Тем не менее гастропротекторы принимали 167 (83,5%) пациентов.
Обсуждение
Несмотря на существующие рекомендации по ограничению приема НПВС пациентами с ХБП, пациентами, получающими ЗПТ гемодиализом, в реальной клинической практике оказалось, что более половины (56,2%) из опрошенных пациентов в течение последнего месяца принимали НПВС, а в предшествовавшие 6 месяцев их было подавляющее большинство (81%). При этом 46,3% больных принимали НПВС раз в неделю и чаще.
Полученные данные в определенной мере совпадают с результатами поперечного исследования 350 пациентов с претерминальной почечной недостаточностью, из которых 65,7% применяли НПВС [8]. При этом отмечено постепенное увеличение использования НПВС на стадиях ХБП с распространенностью 2,6% на 2-й стадии, 9,1% на стадии 3а, 27% на стадии 3b и 61,3% на стадии 4 [8]. В другом исследовании установлено, что 36% пациентов с ХБП получали НПВС в течение более 3 и 17% пациентов – в течение более 6 месяцев [9]. При этом не выявлено различий в частоте использования НПВС мужчинами и женщинами [9].
В указанном исследовании [8] до 40% пациентов с ХБП использовали НПВС дважды в неделю, 20,4% пациентов три раза в неделю, 22% пациентов каждый день. Значительная доля пациентов применяли НПВС более 3 лет (46,1%) или от 1 до 3 лет (41,7%). Только 12,2% пациентов с ХБП принимали НПВС менее 1 года [8]. Но необходимо учитывать, что в этом исследовании были пациенты с ранними стадиями ХБП, которые не знали о поражении почек, поэтому не видели ограничений для приема препаратов и принимали их самостоятельно.
В качестве причины приема НПВС пациенты, получавшие ЗПТ гемодиализом, чаще отмечали головные боли, боли в суставах и мышцах, что не отличалось от таковых в общей популяции и у пациентов с различными стадиями ХБП [8, 9]. В проведенных исследованиях в большинстве случаев НПВС также применялись при головной боли и заболеваниях костно-суставной системы [8, 9].
Большая доля пациентов, получавших ЗПТ гемодиализом, имели высокий риск поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на фоне приема НПВС, что связано с применением антикоагулянтов во время процедур гемодиализа, гиперпаратиреозом, возрастом пациентов, наличием различных сопутствовавших заболеваний и состояний, другими факторами. Однако лишь небольшая доля пациентов принимали преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 или коксибы – препараты, имеющие наименьший риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Более половины (53,7%) пациентов, получавших ЗПТ гемодиализом, принимали НПВС самостоятельно, без согласования с лечащим доктором, что не может не вызывать беспокойство. При этом более половины больных не знали о потенциальных побочных эффектах НПВС. Отрадно, что большинство из обследованных больных (88%), принимавших НПВС, использовали ингибиторы протонной помпы, но эти препараты пациенты принимали по назначению врача в связи с проведением диализа для профилактики поражения ЖКТ.
Таким образом, несмотря на рекомендации избегать приема НПВС пациентами с ХБП, в реальной клинической практике реализовать это достаточно сложно из-за высокой частоты встречаемости боли у пациентов с ХБП. При этом частота встречаемости боли, оказывающей существенное влияние на качество жизни пациентов, увеличивается по мере нарастания стадии ХБП и особенно часто встречается у пациентов, получающих ЗПТ гемодиализом.
Заключение
Более половины опрошенных пациентов в течение предшествовавшего месяца принимали НПВС. Бόльшая часть пациентов были вынуждены принимать препараты часто и длительно. При этом в большинстве случаев пациенты принимали НПВС для купирования боли самостоятельно, не согласовывая свои действия с лечащим доктором и не ставя его в известность, повышая риск развития побочных эффектов.
С учетом необходимости постоянной антикоагулянтной терапии во время процедур гемодиализа, особенностей гомеостаза, возраста пациентов, наличия коморбидных заболеваний и состояний, анемии применение НПВС данной когортой пациентов сопряжено с высоким риском развития осложнений.
Необходимо активно выяснять наличие болевого синдрома у пациентов с ХБП, факт возможного приема НПВС диализными пациентами, при обучении пациентов информировать о возможных рисках развития побочных эффектов на фоне приема НПВС, обсуждать с пациентами возможные схемы курирования боли и выбор оптимального препарата.
