Введение
Паранеопластическим синдромом (ПНС) называют клинико-лабораторные проявления, обусловленные неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем, продукцией эктопической опухолью биологически активных веществ и не связанные непосредственно с локальным ростом первичной или метастатической опухоли [1]. Дерматомиозит встречается наиболее часто среди ПНС в ревматологии и обычно входит в используемую классификацию дерматомиозита/полимиозита A. Bohan и J. Peter (1975) [2]. Осведомленность врачей о ПНС имеет большое значение для раннего выявления опухолей, поскольку развитие классической клинической картины дерматомиозита/полимиозита может предшествовать клинической манифестации рака (в 40% случаев); возникнуть одновременно с ним (26%), и только в 34% случаев диагностика опухоли предшествует проявлениям дерматомиозита/полимиозита [3]. В литературе наиболее частыми локализациями опухолевого процесса указывается рак носоглотки, яичников, легкого, молочной железы, матки, толстой кишки, желудка, предстательной железы, лимфомы [4, 5].
Представленный клинический случай описывает развитие паранеопластического дерматомиозита (ПнМ) на фоне рака пищевода.
Клинический случай
Больной Ш. 61 года поступил в ревматологическое отделение Кировской областной клинической больницы с жалобами на недомогание, слабость, зябкость кистей, посинение их на холоде, образование на кончиках пальцев болезненных язв; боль в суставах кистей, плечевых, коленных суставах, мышцах верхних и нижних конечностей, мышечную слабость. Отмечал появление высыпаний в виде эритемы на сгибательных поверхностях предплечий, спине, в области плечевого пояса, на животе, с зудом и шелушением. Беспокоили сердцебиение, одышка при незначительной физической нагрузке, затруднения при приеме твердой пищи (необходимость запивать водой). Похудел на 2 кг при сниженном аппетите.
Клинические признаки синдрома Рейно в виде повышенной зябкости кистей, посинения на холоде беспокоили в течение 3 лет, дискомфорт при приеме твердой пищи появился год назад. Отметил ухудшение в течение последних 6 месяцев: усилились проявления синдрома Рейно, стала беспокоить боль в вышеперечисленных суставах, слабость в мышцах верхних и нижних конечностей, стал передвигаться с посторонней помощью. Через 2 месяца появилась эритема на коже конечностей, язвы на кончиках пальцев. В клиническом анализе крови наблюдалось повышение СОЭ до 40 мм/ч (при норме 0–15 мм/ч), лейкоцитоз – 11×109/л (4–9×109/л). В течение последующих 2 месяцев СОЭ увеличилась до 58 мм/ч, число лейкоцитов – до 22×109/л, тромбоцитов – до 590×109/л (при норме 150–400×109/л). В клиническом анализе мочи выявлена протеинурия 0,6 г/л (при норме 0,12 г/л), мочевой осадок без изменений.
Состояние при поступлении средней тяжести. Температура тела – 38,3°С.
При осмотре: бледная эритема на спинке носа, нижних веках, в области декольте, гиперпигментация кожи с лиловым оттенком над мелкими суставами кистей, лучезапястными суставами. На коже конечностей, спине, передней брюшной стенке, в области плечевого пояса эритема с элементами округлой формы до 5 см в диаметре. При пальпации мышцы плечевого пояса, бедер тестоватой консистенции, умеренно болезненные, сила мышц снижена. Пальпировались мелкие лимфатические узлы в подмышечной области, на передней поверхности шеи. Аускультативно со стороны легких выслушивалось жесткое дыхание в верхних отделах, в нижних – ослабленное везикулярное дыхание, перкуторный тон с коробочным оттенком. Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений – 110 в минуту, артериальное давление – 90/50 мм рт.ст. Со стороны желудочно-кишечного тракта изменений не выявлено.
При дообследовании выявлено: повышение СОЭ – 81 мм/ч, гемоглобин – 114 г/л (при норме 130–160 г/л), тромбоциты – 625×109/л, лейкоциты – 15,8×109/л. В биохимическом анализе крови: повышение концентрации С-реативного белка до 211,1 мг/дл (при норме 0–5), креатинфосфокиназы (КФК) – до 4836 ЕД/л (при норме 0–171), общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – до 820,4 ЕД/л (при норме 1–248), ЛДГ1 – до 592,7 ЕД/л (при норме 70–182), аспартатаминотрансферазы (АСТ) – до 260,5 ЕД/л (при норме 0–41), аланинаминотрансферазы (АЛТ) – 246,8 ЕД/л (при норме 0–41). В клиническом анализе мочи протеинурия – 1,32 г/л, эритроциты – 3 в поле зрения (при норме 0–2). Иммунологическое исследование выявило повышение уровней циркулирующих иммунных комплексов до 287 ед.опт.пл. (при норме 0–20), гипергаммаглобулинемию – 32,7% (при норме 16,3–19,7%). Антиядерные антитела к антигену Jo-1 отрицательные. По данным игольчатой электромиографии обнаружены первично-мышечные изменения с умеренной денервационной активностью.
В рамках диагностического поиска проведено дообследование для исключения паранеопластичекого синдрома. Онкомаркеры – карбоантиген 125, α-фетопротеин, раковый эмбриональный антиген, простатспецифический антиген в пределах нормальных значений. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявило лимфаденопатию: позади головки поджелудочной железы визуализировались гипоэхогенные образования 35×12 мм, 36×33, 20×12 мм. УЗИ щитовидной железы, почек, простаты, мочевого пузыря – без патологии. На рентгенограмме легких обнаружен диффузный пневмосклероз (легочный рисунок усилен, деформирован, сетчатый, неравномерной фиброзной тяжистости), компрессионный перелом Th10 позвонка. При проведении фиброгастродуоденоскопии на расстоянии 30 см от резцов обнаружена бугристая опухоль, занимающая ½ окружности пищевода протяженностью 3 см. Проведена биопсия. Заключение патогистологического исследования: инвазивный рост плоскоклеточного рака. Для уточнения распространенности процесса проведена мультиспиральная компьютерная томография грудного отдела позвоночника. Заключение: компрессионный перелом тела Th10, интерстициальные изменения в легких, лимфаденопатия средостения (паратрахеально, парааортально визуализируются множественные лимфатические узлы до 9 мм по короткой оси, сливающиеся в конгломерат до 12 мм в поперечнике), забрюшинная лимфаденопатия.
Поставлен диагноз «рак средней трети пищевода Т3N2M1, mts-поражение лимфоузлов средостения, забрюшинных лимфоузлов. Дисфагия I–II степеней, IV клиническая группа. Вторичный ПнМ, острое течение, активность 3-й степени, дерматит, миозит с миастеническим синдромом, синдром Рейно».
У пациента в течение 2 суток с момента поступления сохранялась фебрильная лихорадка с повышением температуры тела до 38,5°С. С учетом тяжести состояния был назначен метилпреднизолон в дозе 48 мг, проведена симптоматическая терапия (ингибиторы протонной помпы, антиагреганты, препараты железа, препараты кальция и витамина D3) с нормализацией температуры тела в последующие дни. Уменьшился кожный зуд, общая слабость, сохранялась слабость в мышцах. Лабораторно зарегистрировано снижение СОЭ до 30 мм/ч, КФК – до 1800 ЕД/л, нормализация концентрации гемоглобина; остальные мышечные ферменты без положительной динамики.
Осмотрен онкологом-радиологом, торакальным хирургом. Пациенту не показано радикальное хирургическое лечение, проведение специфического лечения ввиду распространенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния. Пациент выписан на лечебной дозе метилпреднизолона 48 мг/сут с рекомендацией к постепенному снижению дозы до 16 мг/сут под диспансерным наблюдением и симптоматическим лечением у терапевта и онколога по месту жительства.
Обсуждение
Приведенный нами клинический случай не только описывает проявления паранеопластической реакции в виде дерматомиозита, но и демонстрирует позднюю диагностику опухолевого процесса. Наблюдаемая у пациента дисфагия была, очевидно, обусловлена наличием злокачественного новообразования пищевода. Поскольку затруднения при приеме твердой пищи пациентом наблюдались в течение года до появления мышечного синдрома и носили стертый характер, это не послужило поводом для обращения за медицинской помощью.
В настоящее время отсутствуют специфические признаки, свидетельствующие о наличии у больного ассоциации опухоли и дерматомиозита, однако описаны некоторые клинико-лабораторные особенности течения ПнМ. Так, например, в литературе указывается на низкий и нормальный уровень КФК при ПнМ; описываемый случай демонстрирует высокие уровни мышечных ферментов, включая КФК [6]. Феномен Рейно, артралгии/артриты относятся некоторыми авторами к числу благоприятных признаков, при наличии которых снижается риск выявления злокачественных новообразований [7]. Данный клинический пример этого не подтверждает. В то же время такие признаки у нашего пациента, как возраст старше 50 лет, быстрое нарастание клинической картины дерматомиозита, повышение СОЭ более 35 мм/ч и концентрации С-реактивного белка, распространенный дерматит с зудом, полиморфизм кожных проявлений, серонегативность по анти-Jo-1, относятся к неблагоприятным факторам, повышающим риск выявления злокачественного новообразования [5, 8]. Умеренный положительный эффект на терапию преднизолоном при ПнМ в виде нарастания мышечной силы, уменьшения активности КФК согласуется с данными литературы [5]. В целом, как показывает практика, вероятность выявления злокачественных новообразований наиболее высока в течение первого года от дебюта дерматомиозита/полимиозита, что подтверждается данным клиническим наблюдением.
Заключение
Таким образом, опухолевый дерматомиозит – не редкость в клинической практике и представляет собой наиболее яркий и характерный пример паранеопластической реакции при ревматических заболеваниях, частота которой с возрастом увеличивается. ПнМ может предшествовать опухолевому росту, развиваться на его фоне или возникать одновременно. Причиной вторичного дерматомиозита может быть опухоль любой локализации. При этом клинические проявления ПнМ могут не отличаться от идиопатического.
В отсутствие онкологической настороженности любые признаки опухолевого процесса могут быть расценены как системные проявления дерматомиозита, а положительный ответ на терапию глюкокортикостероидами не исключает вероятности паранеопластической реакции. Поэтому очень важно следовать существующему алгоритму диагностического поиска при системных заболеваниях соединительной ткани (в т.ч. при дерматомиозите) и тщательно обследовать пациента для исключения онкологической патологии, особенно у лиц старше 40 лет при дерматомиозите, рефрактерном к лечению.
