Представления о спаечной болезни (СБ) брюшины и ее осложнениях уходят корнями к XIX в., когда стали появляться первые работы о посмертно обнаруженных спаечных сращениях при аутопсии. J. Riolan одним из первых дал описание странгуляции на фоне спаечного процесса брюшной полости (XVI в.), а полноценное описание спаечного процесса нашло свое отражение в трудах T. Hodgkin (1838) при секционных вскрытиях. При этом трактовка подобных феноменов была дана лишь к 1848 г. C. Rokitansky в качестве своеобразного фиброзирующего процесса, возникающего при повреждении лимфатических сосудов брюшной полости в ходе хирургических операций [1].
В отечественной литературе проблема изучения спаечных сращений известна с середины XIX в., однако долгие годы данная форма илеуса освещалась менее ярко, нежели иные причины непроходимости, а порою как, например, в монографии «Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение» Н.И. Блинова, оценка образования спаечного процесса характеризовалась как безусловный дефект и брак хирургического пособия [2].
На сегодняшний день СБ и ее осложнения – крайне актуальная медико-социальная проблема. Последний аспект раскрывается все нарастающим числом оперируемых пациентов в плановой и экстренной хирургической, гинекологической, урологической практиках, а также при проведении онкологических вмешательств с лимфодиссекцией и расширением объема операции. При этом образующиеся спаечные сращения служат одной из основных причин неудовлетворительных как непосредственных, так и отдаленных результатов, причем длительное время явления СБ могут протекать бессимптомно [3, 4].
Внутрибрюшные спайки ассоциируются с хирургической активностью, при этом частота адгезиоформации после оперативных вмешательств составляет до 63–97% [5, 6]. Проведенные исследования по изучению эпидемиологии и экономических затрат на лечение СБ выявили характерную парадигму: более 20% всех оперированных больных в течение года повторно обращались за стационарной помощью, при этом доля СБ в виде спаечной тонкокишечной непроходимости составляла порядка 4,5% [7–9]. Отдельную группу составили пациентки, перенесшие операции на органах малого таза, в особенности в традиционном лапаротомном исполнении, приводящем к необходимости повторных обращений и ре-операций с частотой до 7,5/100 операций [9].
Наиболее частым и грозным осложнением СБ безусловно следует считать спаечную кишечную непроходимость. Опубликованный мета-анализ G. Barmparas и соавт. [10], включивший 446 331 больного, позволяет утверждать, что доля пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью составляет 4,6% от всех пациентов хирургического профиля, перенесших открытое лапаротомное вмешательство. Наиболее частой причиной спаечного процесса в абдоминальной хирургии следует считать колоректальные операции [11]. Частота адгезивно-спаечного процесса после ранее выполненных отрытых вмешательств на прямой и ободочной кишке превышает 20%, а после лапароскопических – не менее 3,9% [12].
Иными следствиями спаечного процесса следует считать хронические абдоминальные боли [4,8], а также женское бесплодие [4, 13–15], которые представляют серьезную проблему в современном здравоохранении. Опасными видятся и последующие хирургические вмешательства на органах брюшной полости (не связанные с проблемами СБ), что сопряжено с риском повреждения внутренних органов и сосудов при наложении карбоксиперитонеума, введением и позиционированием троакаров, изменением анатомических ориентиров, а также десерозацией органа или вскрытием его просвета при разделении плотных, в т.ч. панцирных, спаечных сращений [1, 16].
Немаловажным аспектом современного здравоохранения следует считать затраты, произведенные на курацию той или иной патологии, а также поиск экономической преференции способов и характера лечебных процедур. Так, по сводным данным, ежегодно в США госпитализируют 117 человек на 100 тыс. населения с явлениями острой спаечной тонкокишечной непроходимости с суммарными затратами на лечение и реабилитацию порядка 1,3 млрд долл. [1, 17]. Этому вторят и европейские исследования, указывающие на возрастание затрат на лечение спаечной непроходимости кишечника в абсолютных цифрах, превышающих общую стоимость курации больных раком желудка или колоректальными раками [18, 19].
Активное внедрение различных методик интраоперационного предупреждения образования спаечных сращений, изменение стратегии проведения операций в пользу малоинвазивных технологий, с одной стороны, не позволило абсолютно нивелировать формирование спаечного процесса, с другой – требует освещения и изучения патофизиологических аспектов адгезиогенеза для поиска новых возможностей профилактики СБ.
На сегодняшний день среди всех возможных этиологических факторов образования интраперитонеальных адгезий следует выделять следующие [20]:
- механический, возникающий при травматизации брюшины при ее рассечении, захват последней инструментами, аппликацию на ее поверхность сухих марлевых тампонов и салфеток, а также ее иссечение (участка брюшины) при хирургических вмешательствах;
- физический – денудация брюшины, воздействие высокой температуры (ожоги) при использовании во время операции электрокоагуляционного инструментария, лазерного излучения, плазменного скальпеля, горячих растворов;
- инфекционный, заключающийся в проникновении инфекционного агента в брюшную полость эндо- (воспаление интраперитонеальных органов с развитием местного и общего воспаления брюшины) и экзогенным (при ранении, прободении, вскрытии полого органа) путями;
- имплантационный – данный вариант реализуется асептическим воспалением брюшины в результате оставления в брюшной полости тампонов, дренажных трубок, не рассасывающегося или длительно рассасывающегося шовного материала, талька с перчаток. Также в этой группе следует рассматривать кровоизлияния и гематомы брюшины в результате использования тупых и неатравматических игл, а также дефектов хирургической техники;
- химический – контакт брюшины с веществами, вызывающими химический ожог и асептическое воспаление брюшины (йод, спирт, концентрированные растворы антибиотиков, фурацилина и др.).
Исторически связь воспаления и спаечного процесса прослеживается в работах R. Virchov середины ХIX в., где фибринозные наложения трактуются автором как продукт соединительной ткани [20]. В последующих работах доказано, что выраженный спаечный процесс может развиваться и в отсутствие массивных фибринозных наложений [21]. С точки зрения предрасполагающих к спайкообразованию факторов еще в 1970-х гг. указывались не только воспалительные заболевания органов брюшной полости как провоцирующий агент, но и роль иммунной системы как важнейший триггер брюшинного фиброза [22]. В настоящее время доказана зависимость исходов острых воспалительных процессов от защитных сил организма, в т.ч. от местных. Именно дисбаланс между неспецифическим и иммунным механизмами защиты служит краеугольным камнем в генерализации инфекции, предопределяющей развитие и течение рубцово-спаечного процесса в брюшной полости [2, 20, 23].
Проведенные многоцентровые исследования по изучению генеза спаечного процесса установили связь между причиной возникновения адгезий и снижением уровня тканевого активатора плазминогена (ТАП), а также урокиназоподобного активатора плазминогена (УрАП) в пределах поврежденной брюшины [19, 20]. Доказано, что в состав мезотелиоцитов входит активный плазминоген как фактор, способствующий фибринолизу. В результате воспаления происходит травматизация брюшины, что усугубляется интраоперационной агрессией, денудацией брюшины, затягивая процесс репарации мезотелиоцитов на неопределенное время [23, 24]. При этом в условиях отсутствия лизиса выпавший фибрин в течение нескольких часов способен приводить к адгезивно-спаечному процессу [21]. Таким образом, отмечается прямая корреляционная связь: чем более выражено воспаление и/или травматизация брюшинного покрова, тем глубже угнетение фибринолитической активности мезотелиоцитов и тем вероятнее формирование спаечных сращений [25].
На современном уровне спаечный процесс следует рассматривать как результат нарушения мезотелиотизации, т.к. воспаление или повреждение тканей способствует резкому увеличению уровня провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей, интерлейкины-1 и -6), угнетающих активность плазминогена и активирующих ингибиторы ТАП 1-го и 2-го типов. Таким образом, их увеличение способствует подавлению ТАП вплоть до полной его элиминации из мезотелиоцитов [1, 26, 27]. Подобные ингибирующие механизмы с максимальной концентрацией провоспалительных цитокинов отмечаются в первые 24–72 часа. Следует рассматривать временной фактор в 72 часа как критичный период организации фибринозного депозита, подвергаемого лизису под воздействием плазминогена при восстановлении его активности в вышеуказанные сроки. Пролонгация снижения концентрации ТАП и УрАП на поверхности мезотелиоцитов выше указанных сроков является в свою очередь начальным звеном формирования адгезий.
Изучение перитонеального экссудата в раннем послеоперационном периоде позволило установить, что в первые часы концентрация провоспалительных цитокинов, T-лимфоцитов, макрофагов и ингибиторов ТАП 1-го и 2-го типов резко нарастает, приводя к депрессии концентрации ТАП, УрАП, как следствие – к хроническому воспалению и риску образования спаек [1, 19, 26, 28, 29].
Кроме того, одним из патофизилогических ответов на воспаление и денудацию, а также коагуляцию брюшины следует считать снижение уровня, вплоть до полной элиминации, фосфолипидов с перитонеальной поверхности, что также способствует избыточной адгезии и спайкообразованию [2, 19, 24, 28, 29].
В отсутствие лизирующего действия в первые 3–4 суток фибринозные наложения стабилизируются с замещением коллагеновыми волокнами с врастающими капиллярами. Последующая соединительнотканная организация происходит в сроки от 7-го до 21-го дня с полной трансформацией в соединительнотканные сращения и спайки в сроки до 4 месяцев [30].
Важным фактором в развитии фиброза является ишемия тканей, следовательно, формированию спаек брюшины способствует ишемическое повреждение тканей и органов, покрытых брюшиной, особенно при грубых хирургических манипуляциях [20, 31].
Доказано антигенное сходство кишечной палочки и серозного покрова кишечной стенки, что указывает на один из ведущих факторов спайкообразования – сенсибилизацию организма к кишечной микрофлоре, а значит, на иммунобиологическую реактивность и аллергическую предрасположенность к развитию СБ [32].
Крайне важным фактором спайкообразования следует рассматривать парез желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде, в т.ч. как подкласс синдрома энтеральной недостаточности, реализуемый при снижении интрамурального кровотока и ишемии кишечной стенки. Решающее значение отводится синдрому внутрибрюшной гипертензии, приводящей к распределению объемного кровотока и артериальной, и венозной крови между слоями кишечной стенки, что при цифрах интраперитонеального давления в 30 мм рт.ст. и более приводит к критической микроциркуляторной гипоксии. При прогрессирующем повышении давления свыше указанных параметров происходит гипоперфузия вследствие шунтирования крови в венозное русло, что ведет к ишемизации с развитием вторичной тканевой гипоксии и глубоких метаболических нарушений. Нарастающая ишемия влечет перестройку метаболизма в сторону ацидоза, снижения энергозапасов клетки с последующими необратимыми изменениями. Общепризнанным следует считать максимальное повреждающее действие на ткани не столько самой ишемии, сколько т.н. реперфузионного феномена. В условиях восстановленного кровотока в присутствии кислорода фермент ксантиноксидаза преобразует гипоксантин в ураты и кислородные радикалы (О2‾, ОН+), запуская процесс перекисного окисления тканей и как следствие – повреждение клеточных мембран, ферментной инактивации и деполимеризации полисахаридов, составляющих основу межклеточного вещества. Иным повреждающим механизмом «реперфузионного» синдрома следует считать перемещение ионов кальция внутрь клетки, что в конечном итоге приводит к прогрессирующему усилению расстройств микроциркуляции и нарушению мембранной проницаемости [33, 34]. Возрастающая в условиях ишемии осмолярность тканей после восстановления кровотока способствует привлечению воды в чрезмерно большом количестве, что в свою очередь усиливает отек тканей и как следствие – стимулирует прогрессирование пареза [35]. Таким образом, в результате развивающихся микроциркуляторных изменений в энтероцитах формируется картина энтероколита с нарушением проницаемости кишечной стенки, угнетением резорбции и пристеночного переваривания химуса с последующей атрофией и фиброзирующим процессом. Данный феномен особенно ярко проявляет себя при обнаружении спаек после длительных лапароскопических вмешательств при высоких цифрах внутрибрюшного давления [20].
Отдельно следует остановиться на роли фермента N-ацетилтрансферазы, играющего крайне важную роль в т.н. конституциональном типировании спаечного процесса и его предрасположенности. В ходе синтеза фибробластами «растворимого коллагена» последний трансформируется в «нерастворимый или сетчатый коллаген» за счет фермента лизилоксидазы (содержит пиридоксаль и Cu2+), что создает основу для формирования соединительной ткани, а ингибирование активного центра фермента лизилоксидазы будет влиять на фибриллогенез и уменьшать объем рубцов и спаек [20]. Инактивация данного фермента происходит за счет глюкозамина и галактозамина, а их ацетилирование осуществляется ферментом N-ацетилтрансферазой. Процесс ацетилирования заключается в переносе ацетильной группы с молекул ацетилэнзима на первичную аминогруппу глюкозамина и галактозамина. Возрастающая концентрация субстратов N-ацетилтрансферазы эндо- и экзогенного происхождения ингибирует лизилоксидазу за счет образования хелатных комплексов с ионами меди (Cu2+), формирующих активный центр этого фермента [20, 36].
Исходя их вышесказанного, следует признать N-ацетилтрансферазу как своеобразный конституциональный фермент, а людей в зависимости от его активности следует разделять на фенотипы с быстрым и медленным ацетилированием. При этом в группе быстрого ацетилирования процессы биосинтеза внеклеточного компонента соединительной ткани преобладают над ее катаболизмом, что влечет увеличение спайкоформирования. При медленном типе ацетилирования, наоборот, превалируют катаболические процессы над биосинтезом внеклеточного компонента, что снижает риск формирования интраперитонеальных адгезий.
Суммируя вышесказанное, следует признать повреждение брюшины, ее денудацию и коагуляцию с образованием фибринозных наложений, наличие инфекционного агента и воспаления, парез кишечника, в т.ч. в рамках синдрома энтеральной недостаточности, а также аутоиммунный дисбаланс, ишемию органов брюшной полости и генетическую детерминанту как комплекс факторов, ответственных за генез внутрибрюшных сращений.
Безусловно, проблема лечения пациентов с СБ брюшины крайне трудна, служит полидисциплинарной задачей для здравоохранения. Не рекомендуется рутинное применение антиадгезионных препаратов с учетом отсутствия исследований с высоким уровнем доказательности их эффективности и безопасности использования [16]. Следует осознавать, что каждый шаг в понимании патофизиологии формирования спаек может стать реальной возможностью вмешаться и остановить каскад событий, приводящих к спаечным сращениям [24]. Крайне важным аспектом следует считать минимизацию травмы брюшины, что рассматривается как важная предпосылка для предотвращения перитонеальных адгезий после абдоминальных операций. Также крайне важно мониторировать снижение или уменьшение локальной воспалительной реакции со стороны брюшины, что будет способствовать снижению риска адгезиоформации в послеоперационном периоде [37]
Отдельно стоит указать на обоснованность информирования пациентов о риске интраперитонеальных адгезий и связанных с этим серьезных проблем [24], а также на просвещение о мерах предупреждения и профилактики последних.
