Синдром диабетической стопы (СДС) – одно из грозных осложнений сахарного диабета (СД), а по данным ряда авторов – самое серьезное из них. Достаточно упомянуть, что 40–70 % всех нетравматических ампутаций в мире производится больным СД по поводу СДС. Во всем мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости СД, что ведет к возрастанию числа пациентов с длительностью диабета 5 лет и более, у которых высок риск развития СДС. Изменения, лежащие в основе СДС, развиваются по двум вариантам, один из которых – поражение периферических нервов. Диабетическая дистальная полиневропатия (ДПН) – наиболее частая форма поражения при СДС. Главный пусковой механизм возникновения ДПН – гипергликемия, обусловленная СД. Увеличение уровня глюкозы приводит к значительному повышению содержания свободных радикалов в плазме крови, клеточных мембранах и цитоплазме клеток, под их влиянием развивается оксидативный стресс, возникающий на фоне декомпенсации антиоксидантной системы, наблюдаемой у больных СД.
Американский ученый М. Браунли в 2005 г. в т. н. Бентингской лекции изложил основные положения, касающиеся биохимических и молекулярных основ развития ДПН, которые разделяют большинство исследователей. Он подчеркнул значение избыточного образования гликированных белков в
эндоневральных кровеносных сосудах, что ухудшает кровоснабжение нервов и способствует накоплению свободных радикалов. На фоне ослабления процессов антиоксидантной защиты образовавшиеся свободные радикалы с большей интенсивностью повреждают эндотелий и нервные волокна. Отмечается, что значительная длина периферических нервных волокон нижних конечностей определяет высокую потребность в бесперебойной подаче нервных импульсов, и когда на пути прохождения импульса образуется пораженный участок, импульс до стопы не доходит. При целенаправленном обследовании с использованием современных средств диагностики (электронейромиографии, применения камертона, монофиламента и др.) нарушения функционального состояния периферической нервной системы регистрируются у 60–80 % больных СД.
По данным ряда авторов, самый высокий риск развития язвенных поражений нижних конечностей (до 80 %) выявляется у больных с выраженной ДПН. Такие пациенты не чувствуют высокой или низкой температуры, не ощущают боль при повреждении кожных покровов. Очень часто повреждения кожных покровов развиваются из-за тесной или чрезмерно свободной обуви.
В ряде исследований показано, что длительное поддержание нормального уровня гликемии у больных СД активизирует собственную антиоксидантную систему, уменьшает выраженность оксидативного стресса, улучшает функции соматических и автономных нервов. Интенсивная инсулинотерапия, проводимая больным СД, значительно уменьшает риск развития сосудистых нарушений и вероятность ДПН, в ряде случаев приводя к некоторому регрессу симптоматики. В то же время в исследовании EURODIAB IDDM complications показано, что ликвидация гипергликемии, длительное время существовавшей у больных СД, не предотвращает развития ДПН (т. н. феномен гипергликемической памяти). Поэтому адекватный контроль СД с обеспечением нормализации показателей гликемии и гликированного гемоглобина очень важен, но недостаточен. Таким больным показано назначение метаболической терапии, направленной на профилактику и лечение ДПН. Ее следует начинать, не дожидаясь компенсацииуглеводного обмена, а сразу же после установлении диагноза ДПН.
Последние годы пристальное внимание специалистов обращено на метаболическую терапию, основанную на применении лекарственных препаратов эндогенной природы. Этот вид лечения, будучи наиболее физиологическим для организма пациента, оказывает максимальный терапевтический эффект при практическом отсутствии негативных побочных реакций. Терапия подобными препаратами восстанавливает нарушенный в результате заболевания метаболизм, помогает преодолевать последствия патологических процессов, не используя при этом чужеродные для организма вещества. При лечении ДПН важно добиться уменьшения выраженности оксидативного стресса с помощью антиоксидантов и снижения концентрации промежуточных продуктов гексозоаминового пути утилизации глюкозы, активизировав фермент транскетолазы, которая направляет продукты утилизации в пентозофосфатный шунт. Это конституциональный фермент, не имеющий полиморфизма в организме человека, что подтверждено в работе H.P. Hammes и соавт. (2003).
Ярким примером метаболической терапии является использование α-липоевой (тиоктовой) кислоты и препаратов витаминов группы B (Мильгаммы® и Мильгаммы® композитум). До последнего времени в клинической практике преимущественно применялись водорастворимые лекарственные формы витаминов В1, В6 и В12. Их недостатком при поражениях нервной системы является низкая биодоступность и как следствие – недо-таточная эффективность (эффективная терапевтическая доза должна превышать суточную потребность в 20–60 раз).
Сенсационное открытие было сделано в 1952 г. японскими учеными группы Фудзивары: изучая механизмы проникновения тиамина в клетку и его биотрансформации в организме, им удалось синтезировать уникальное липофильное вещество бенфотиамин, которое не разрушается тиаминазами кишечника, полностью всасывается в кровь и длительно циркулирует в организме, что очень важно для пролонгации лечебного эффекта. Это соединение содержится в препаратах Мильгамма® композитум (100 мг) и Бенфогамма® (150 мг), выпускаемых фирмой Вёрваг Фарма, причем драже Мильгамма® композитум включает также пиридоксин (витамин B6) в дозе 100 мг. Для парентерального применения выпускается препарат Мильгамма®, 1 ампула которого содержит 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина и 1000 мкг цианкобаламина (витамин В12). Витамины, содержащиеся в
составе этих медикаментов, обладают множеством разнообразных метаболических и клинических эффектов, которые сильнее всего проявляются при патологии нервной ткани. Результаты исследований последних лет достоверно подтверждают, что бенфотиамин, а также витамин В6 в составе препарата Мильгамма® композитум могут предотвращать образование конечных продуктов ускоренного гликирования белков (AGE–продуктов) и повышать активность транскетолазы на 400 %, под их влиянием отмечено достоверное улучшение функции соматических нервов: двигательного (малоберцового) и чувствительного (икроножного). Кроме того, показано достоверное улучшение функции автономных нервов по данным изучения вариабельности сердечного ритма.
Эффективность применения бенфотиамина при ДПН подтверждена в нескольких плацебоонтролируемых двойных слепых исследованиях. В ходе терапии уже в течение 3 недель наступало значительное улучшение функциональных неврологических показателей, которое регистрировалось с использованием шкалы невропатических нарушений. Кроме того, у пациентов отмечено уменьшение болевых ощущений и расстройств чувствительности. Нежелательных эффектов при применении Мильгаммы® композитум и Бенфогаммы® не наблюдалось. В нескольких исследованиях отмечено купирование болевого синдрома, обусловленного ДПН, уже со второго дня терапии Мильгаммой® для инъекций. Курс терапии состоит из 10 ежедневных внутримышечных инъекций. Для длительной патогенетической и симптоматической терапии предпочтительно использовать препарат Мильгамма® композитум. Стандартная продолжительность терапии составляет 6 недель по 1 драже 3 раза в сутки. Рекомендуется курсовой прием по 3 драже в день в течение 2–3 месяцев.
