Хронический простатит является самым распространенным урологическим заболеванием у мужчин моложе 50 лет и третьим по частоте урологическим диагнозом у мужчин старше 50 лет (после доброкачественной гиперплазии и рака простаты) [1]. С возрастом частота заболевания увеличивается и достигает 30–73 % [2].
Клиника и диагностика
Проявления хронического простатита удивительно многообразны. Зачастую у больных отмечается учащенное (особенно в ночные часы), болезненное, а иногда затрудненное мочеиспускание, их беспокоят сильные боли или просто дискомфорт в промежности и паху, области лобка, при дефекации. Боли часто иррадиируют в задний проход и головку полового члена. Могут наличествовать незначительные выделения из мочеиспускательного канала при дефекации, ухудшение половой функции (ослабление эрекции, укорочение полового акта, снижение остроты сексуальных ощущений). При остром простатите или обострении хронического может развиться задержка мочи. Практически всегда имеет место общая реакция организма, проявляющаяся плохим самочувствием, повышением температуры тела, потливостью, слабостью. Перечисленные симптомы могут наблюдаться как одновременно, так и в различных сочетаниях [3–5].
Хроническое воспаление предстательной железы (ПЖ) может продолжаться неопределенно долго, но его течение не отличается монотонностью и одинаковой интенсивностью проявлений. Как правило, для этого заболевания характерны периодические обострения, сменяющиеся периодами относительного затишья (ремиссий) [1, 6, 7].
Диагноз простатита ставится на основании жалоб больного и характерной клинической картины заболевания. Ведущим методом является пальцевое ректальное исследование, позволяющее обнаружить изменения формы, общей и очаговой консистенции ПЖ, оценить степень ее болезненности, получить секрет железы. При микроскопическом исследовании последнего отмечается увеличение в поле зрения числа лейкоцитов более 10, наличие эпителиальных клеток, эритроцитов, снижение содержания лецитиновых зерен, а иногда и присутствие бактерий [8]. Частым признаком воспаления является лимфоцитарная инфильтрация в строме ПЖ. Гистологические характеристики хронического простатита также включают изменение архитектоники желез, фокальное разрушение эпителия, утрату эпителием секреторной активности, а также гиперхромазию и полиморфизм ядер эпителиальных клеток, сопровождающиеся усилением цитоплазматической базофилии [9].
Классификация простатита основана на клинической картине заболевания, наличии или отсутствии в простатическом секрете лейкоцитов и бактерий. В зависимости от продолжительности симптомов простатит считают острым или хроническим (более 3 месяцев). Наиболее распространенная в настоящее время классификация простатита предложена Национальным институтом здоровья США (NIH, 1995) [6, 8, 10]:
Категория I. Острый бактериальный простатит.
Категория II. Хронический бактериальный простатит.
Категория III. Хронический абактериальный простатит:
- III А. Синдром воспалительной хронической тазовой боли;
- III В. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния).
Категория IV. Бессимптомный хронический простатит.
Данная классификация, по нашему мнению, должна быть дополнена характеристикой активности воспалительного процесса: фазы активного воспаления, латентного воспаления и ремиссии [3, 7].
Этиология и патогенез
Большинство специалистов полагают, что хронический простатит – воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани ПЖ [8, 11].
Наиболее распространенными этиологическими агентами при хроническом бактериальном простатите являются представители семейства грамотрицательных бактерий Enterobacteriaceae, в частности Escherichia coli. На ее долю приходится 65–80 % случаев инфекций. В 10–15 % случаев выявляются Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Klebsiella spp., Enterobacter aerogenes, Acinetobacter spp. [12]. На долю энтерококков приходится от 5 до 10 % подтвержденных инфекций простаты [13]. Несмотря на то что некоторые авторы высказывают предположение об этиологическом значении таких грамположительных микроорганизмов, как Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки (S. saprophyticus, S. haemolyticus и др.), их роль в развитии простатита пока не доказана [13].
Если диагностика бактериального простатита, основанная на выделении из секрета или ткани ПЖ бактериального агента, вызывающего воспаление, особой проблемы не представляет, то в отношении категории III диагноз ставится скорее методом исключения. Согласно заключению Международной согласительной конференции по вопросам диагностики и лечения хронического простатита, прошедшей в сентябре 2002 г. в г. Гессен (Германия), для этой категории простатита диагностических тестов или маркеров не существует [14]. Однако именно эта категория пациентов является наиболее многочисленной.
Согласно данным разных авторов, частота отдельных видов простатита составляет:
- острый бактериальный простатит – 5–10 %
- хронический бактериальный простатит – 6–10 %
- хронический абактериальный простатит – 80–90 %, включая синдром хронической тазовой боли – 20–30 % [3, 6, 8, 15]
Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению этиологии и патогенеза воспалительных изменений в ПЖ, до сих пор остается неизвестным, является ли “абактериальный” простатит истинно абактериальным, или проходит несколько стадий. Сторонники стадийной теории утверждают, что в начальной фазе большинства заболеваний происходит проникновение болезнетворных микроорганизмов в ПЖ. Трудности, сопровождающие попытки их выделения, вероятно, обусловлены поздней обращаемостью пациента к врачу – когда процесс переходит в абактериальную фазу. Даже при обнаружении каких-либо микроорганизмов в секрете ПЖ их нельзя однозначно признать этиологически значимыми, поскольку в большинстве случаев эта флора является сапрофитной, относительно патогенной или следствием контаминации содержимым уретры.
Основными путями проникновения инфекционных агентов в ПЖ являются:
- нисходящий – при воспалительных процессах в мочевом пузыре и почках
- гематогенный – при наличии воспалительных процессов в ближайших и отдаленных органах (кариозных зубах, воспаленных миндалинах, ушах, носу, легких, желудочно-кишечном тракте, почках и т. д.)
- лимфогенный – при воспалении прямой кишки
- восходящий (уретрогенный) – из мочеиспускательного канала
Именно уретра чаще всего является источником, своего рода входными воротами для проникновения инфекции в ПЖ [10]. Восходящий путь распространения инфекции и рефлюкс инфицированной мочи в простатические протоки, открывающиеся в задней уретре, описывали многие урологи [4, 16–18]. Kaplan S.A. и Blaivas J.G. указали на то, что интрапростатический рефлюкс имеет место в 70 % случаев хронического простатита [5, 19]. В патогенезе абактериального простатита интрапростатический рефлюкс также играет важную роль как причина развития “химического воспаления” [19].
Из приведенных выше данных очевидно, что функциональная уретральная обструкция является первичным этиологическим фактором простатита, определяет частоту рецидивов заболевания и затрудняет санацию локальных очагов инфекции. Усиление адренергической стимуляции, вызванное местными или общими факторами, предрасполагает к рефлюксу уретрального содержимого в простатические протоки, главным образом периферической зоны ПЖ, за счет повышения тонуса гладкой мускулатуры. Нарушение мышечного тонуса приводит к изменению характеристик потока мочи (с ламинарного на турбулентный), что предрасполагает к интрапростатическому рефлюксу.
Для пациентов с хроническим простатитом независимо от наличия или отсутствия воспалительных изменений в секрете ПЖ характерны следующие изменения состояния нижних мочевых путей, регистрируемые с помощью видеоуродинамического исследования “давление–поток” с электромиографией наружного уретрального сфинктера [5, 20]:
- значительное повышение давления закрытия уретры
- снижение максимальной и средней скорости потока мочи
- неполное раскрытие шейки мочевого пузыря во время мочеиспускания, сопровождающееся повышенным тонусом уретры с ее сужением на уровне наружного сфинктера уретры
Неясным остается вопрос, имеют ли эти нарушения первичную природу, или являются следствием хронического простатита, но очевидным представляется факт высокой вероятностной связи между ними.
Следующая за интрапростатическим рефлюксом воспалительная реакция со стороны паренхимы ПЖ может проходить по сценарию асептического воспаления, если моча была стерильной, или иметь бактериальную природу, если моча была инфицирована. Как бы то ни было, воспалительная реакция вызывает или усугубляет имеющуюся дисфункцию симпатической нервной системы и гиперактивность альфа-адренорецепторов. Повышение активности альфа-адренорецепторов в свою очередь ведет к повышению тонуса гладких мышц шейки мочевого пузыря, сфинктера, ПЖ и задней уретры, результатом чего является плохое дренирование простатических ацинусов, приводящее к активации каскада арахидоновой кислоты и усугублению нарушений уродинамики, провоцирующих повторный рефлюкс. Воспалительный отек вызывает ишемизацию ткани ПЖ и в еще большей степени усугубляет воспалительный процесс (рис. 1).
Безусловно, описанная схема не является окончательной и отражает лишь небольшой фрагмент всей цепочки изменений, приводящих к возникновению хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли (ХП/СХТБ).
Описанные выше патогенетические механизмы объясняют наличие у большинства пациентов с ХП/СХТБ помимо болевых ощущений различной локализации нарушений качества мочеиспускания с превалированием ирритативной симптоматики.
Считаем, что общеизвестный затяжной волнообразный характер течения ХП/СХТБ не только объясняется рефлюксом, но имеет в своей основе и ряд факторов, часть из которых приведена в табл. 1.
Пациентам, обращающимся к урологу с клинической картиной простатита, обычно выполняются лабораторные исследования, зачастую позволяющие обнаружить патогенные микроорганизмы, в т. ч. возбудители инфекций, передающиеся половым путем (ИППП). Давно замечено, что возникновение простатита, особенно хронического, у мужчин, никогда не болевших ИППП, наблюдается чрезвычайно редко [4]. В большинстве случаев выполняется ультразвуковое исследование, позволяющее выявить очаговые изменения в ПЖ, а также наличие отека и фиброза ткани ПЖ. В диагностике и лечении хронического простатита большое значение имеет тот факт, что простатит практически никогда не бывает без уретрита, поэтому локализация и характер патологических изменений в уретре также имеют большое значение [4, 7, 11].
Методы лечения
Антибактериальная терапия (АБТ) является одним из наиболее популярных методов лечения хронического простатита. Согласно рекомендациям Международной согласительной конференции по улучшению диагностики и лечения простатита (Гессен, 2002), показаниями для ее проведения являются: острый бактериальный простатит, хронический бактериальный простатит, хронический абактериальный простатит (категория IIIА), если имеются клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции ПЖ [14].
На выбор антибактериальных препаратов влияют следующие факторы:
- способность проникать в ткань и секрет ПЖ, создавая там бактерицидную концентрацию
- спектр антимикробной активности
Согласно рекомендациям EAU Guideline 2002, минимальный срок АБТ при хроническом простатите должен составлять две–четыре недели. Если эффект отсутствует, лечение необходимо пересмотреть. При положительной динамике АБТ следует продолжать еще в течение двух–четырех недель (суммарно – четыре–восемь недель) до достижения клинического улучшения и, возможно, полного устранения этиологического фактора. Для элиминации микроорганизмов из секрета ПЖ и спермоплазмы зачастую достаточно двух–четырехнедельного курса индивидуально подобранной АБТ [8].
При выборе препарата для проведения АБТ у больных хроническим простатитом предпочтение отдается средствам с высокой липофильностью, находящимся в неионизированном состоянии, имеющим низкую степень связывания с белками плазмы крови, способным проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток ПЖ, активным в щелочной среде [21]. Лишь немногие антибиотики отвечают подобным требованиям. Наиболее полно им соответствуют препараты из группы фторхинолонов II и III поколений. Особый интерес в лечении простатита представляет левофлоксацин (Таваник). Помимо исключительно широкого спектра антимикробной активности этот препарат продемонстрировал уникальную способность быстро создавать высокую концентрацию в ткани ПЖ (табл. 2) [22]. Очевидно, что прочие фторхинолоны независимо от режима назначения подобными свойствами не обладают. Как и другие фторхинолоны, левофлоксацин нарушает синтез ДНК за счет ингибирования ферментов ДНК-гиразы и топоизомеразы IV и оказывает таким образом быстрый антибактериальный эффект.
В человеческом организме левофлоксацин обладает стереохимической стабильностью и характеризуется благоприятными фармакокинетическими свойствами: он практически полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте и имеет период полувыведения шесть–восемь часов, позволяющий принимать препарат один раз в день. Согласно рекомендациям EAU, левофлоксацин наряду с ципрофлоксацином является препаратом выбора для эмпирической терапии больных простатитом [8].
Лечебная тактика в отношении больных ХП/СХТБ является предметом активного обсуждения урологами в течение длительного времени. Недостаток знаний об этиологии ХП/СХТБ значительно затрудняет определение терапевтического подхода к указанной группе пациентов [3, 6]. Среди лечебных методов, доказавших свою эффективность в данной ситуации, наиболее популярными считаются антибактериальные препараты, альфа-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), массаж простаты, некоторые виды физиотерапии и рефлексотерапии (табл. 3) [8, 11, 14].
Причина высокой популярности, а главное – эффективности терапии
альфа-адреноблокаторами в лечении больных ХП/СХТБ кроется в описанном выше представлении о патогенезе заболевания и механизмах действия препаратов. Согласно данным последних лет, альфа-адреноблокаторы обладают поливалентным механизмом действия и способны оказывать влияние на несколько звеньев патогенеза ХП/СХТБ и факторов, его поддерживающих. Первый опыт применения альфа-адреноблокаторов в лечении хронического простатита описан Osborn D.E. и соавт. в 1981 г. [23]. Блокада альфа-адренорецепторов в области малого таза, ПЖ и мочеполовой диафрагмы восстанавливает нормальную сократительную активность гладких мышц в ПЖ и способствует устранению в ней застойных явлений. Воздействие на зону шейки мочевого пузыря и сфинктерный аппарат позволяет уменьшать или устранять явления инфравезикальной обструкции и тем самым снижать вероятность повторного уретро-простатического рефлюкса. С одной стороны, воздействие на альфа1D-подтип адренорецепторов, локализующихся в спинном мозге, оказывает благотворное влияние на выраженность нейрогенных расстройств со стороны органов малого таза. С другой стороны, в многочисленных экспериментах доказано улучшение кровоснабжения мочевого пузыря, ПЖ и органов малого таза, имеющее место на фоне лечения альфа-адреноблокаторами [24]. Благодаря совокупности всех приведенных выше механизмов альфа-адреноблокаторы оказывают существенное положительное влияние на симптоматику и клиническое течение ХП/СХТБ. Считается, что длительные курсы терапии альфа-адреноблокаторами способны необратимо снизить чувствительность a1-адренорецепторов и сохранить таким образом эффект лечения после отмены препарата [16, 24].
На кафедре урологии МГМСУ в течение 6 лет ведется работа по изучению эффективности лечения a1-адреноблокаторами с целью устранения расстройств мочеиспускания при хроническом простатите [3, 7, 24]. При подтверждении наличия бактериального воспаления пациентам проводится комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия в сочетании с блокаторами a1-адренорецепторов, адаптогенами, антиоксидантами, поливитаминными препаратами. При отсутствии бактериального воспаления a1-адреноблокаторы являются основным лечебным агентом. Терапия проводится с использованием различных препаратов из группы селективных a1-адреноблокаторов, но наиболее часто применяется Дальфаз СР (пролонгированная лекарственная форма альфузозина). Этот препарат обладает наилучшим, по нашему мнению, соотношением эффективности и переносимости. Быстрота действия, отсутствие необходимости титрации дозы и однократный прием в течение дня выгодно отличают его от многих других препаратов из группы a1-адреноблокаторов. На рис. 2 приведены данные анализа результатов лечения 246 пациентов (средний возраст – 44,3 года), страдающих хроническим абактериальным простатитом, которые получали Дальфаз СР по 10 мг в сутки однократно в течение 3 месяцев. У подавляющего большинства пациентов в анамнезе имелись указания на множественные попытки лечения антибактериальными и противовоспалительными препаратами, не обеспечившие желаемого эффекта. Более половины пациентов в прошлом получали различные физиотерапевтические процедуры или курсы массажа ПЖ. Через 3 месяца после начала терапии Дальфазом СР субъективное улучшение качества и уменьшение выраженности расстройств мочеиспускания отметили 217 (88,2 %) пациентов. Средний суммарный балл IPSS за время лечения уменьшился на 32 %. Эффективный объем мочеиспускания увеличился на 23 %, а максимальная скорость потока мочи (Qmax) – на 45 %. При этом суммарный балл по шкале КИ-ХП понизился на 38 %.
Общее количество нежелательных явлений, наблюдавшихся на фоне терапии Дальфазом в дозе 10 мг, было невелико. Не требовавшие прекращения лечения нежелательные явления средней интенсивности отмечены у 14 (5,7 %) пациентов. Суммарное число больных, обратившихся к нам в течение 6 месяцев после прекращения курса лечения с жалобами на рецидив беспокоивших их жалоб, не превышало 8 %.
Основным и наиболее перспективным направлением оптимизации методов лечения бактериального и абактериального хронического простатита и СХТБ является продолжение работ по изучению этиологии и патогенеза этих так трудно поддающихся лечению заболеваний. Вместе с тем накопленный к настоящему моменту опыт применения антибактериальных препаратов из группы фторхинолонов и селективных альфа-адреноблокаторов как средств монотерапии или в рамках комплексного лечения свидетельствует о высокой эффективности подобного подхода к терапии многочисленной категории больных хроническим простатитом.
