Введение
Заложенный в 1990-е гг. персонифицированный подход к диагностике и лечению заболеваний у пациентов, предложенный американским специалистом функциональной медицины Лео Голландом, нашел отражение в гинекологической практике, в т.ч. при планировании беременности. Важно подчеркнуть, что в условиях современной демографической ситуации, которая характеризуется высокой смертностью, особенно в трудоспособном возрасте, и низкой рождаемостью [1], актуальна т.н. партисипаторная (пациенто-ориентированная) медицина.
Кроме того, современные молодые семьи имеют особые приорететы, что требует нового подхода к решению вопросов планирования беременности. Наши сегодняшние пациенты предъявляют своеобразный «вызов» классическому акушерству и гинекологии. Они вынуждают врачебное сообщество к инновационному развитию и одновременно устанавливают ограничения, с которыми нам приходится считаться. В такой ситуации крайне уместна прецезионная (точечная, по биомаркерам пациента) медицина.
Наша статья – это своего рода попытка подвергнуть анализу современные методы определения времени наступления овуляции.
Дело в том, что воспроизведение потомства требует строгого отбора. Отбора прежде всего физиологических состояний организма женщины, оптимальной внешней и внутренней среды. Планирующая беременность женщина должна физически находиться в безопасности, в благоприятных социально-экономических условиях, что позволит иметь ей неограниченный доступ к питательным веществам и воде. В противном случае развиваются состояния, препятствующие наступлению и/или вынашиванию беременности, которые в первую очередь отражаются на параметрах менструального цикла (МЦ).
Сбор различных данных не только о нарушениях МЦ, но и об условиях проживания, личностных характеристиках, психологическом комфорте и партнерских отношениях в семье, финансовых ресурсах и других уникальных характеристиках пациентки помогает осуществлять выбор оптимального периода для планирования беременности.
Менструальный цикл и овуляция
МЦ – одно из наиболее загадочных явлений в человеческой биологии. Для нашего вида характерна ритмичная овуляция. Однажды начав рост и пройдя гормононезависимую, гормоночувствительную и гормонозависимую стадии роста, фолликул либо достигает овуляции, либо подвергается атрезии.
Процесс овуляции происходит при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который по принципу положительной обратной связи стимулирует овуляторный выброс лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирущего (ФСГ) гормонов гипофизом. Последовательная смена пиков концентрации эстрадиола и ЛГ с ФСГ приводит к овуляции – разрыву фолликула и высвобождению яйцеклетки из яйценосного холмика.
Овуляция происходит через 10–12 часов после пика ФСГ и через 24–36 часов после пика ЛГ. Подъем уровня ЛГ, начинающийся за 28–36 часов до овуляции, – наиболее информативный признак ее наступления [2].
У разных женщин существует заметная разница в сроках наступления овуляции. И даже у одной и той же женщины даты ее наступления колеблются в разные месяцы календарного года. Наличие регулярного МЦ не служит гарантией наступления овуляции.
Важно, что в наши дни человечество распространилось по земному шару повсеместно, нередко проводя большую часть жизни в переездах. А распространение в современном обществе т.н. гостевых браков – брачных отношений между не проживающими вместе партнерами, нередко диктует необходимость максимально точного определения дня овуляции для вероятного зачатия.
Вероятность зачатия максимальна в день овуляции, оцениваясь примерно в 33%. Высокая вероятность также отмечается в день перед овуляцией – 31%, за 2 дня до нее – 27%, за 3 – 16%, за 4 – 14%, за 5 дней – около 10%, а за 6 дней до овуляции и на следующий день после нее вероятность зачатия при половых сношениях практически отсутствует. Это связано со временем сохранения яйцеклетки способности к зачатию, которое равняется 12–14 часам, и со способностью сперматозоидов, прошедших через цервикальную слизь в периовуляторном периоде, сохранять потенциал к оплодотворению яйцеклетки до 3–5 суток [2].
В настоящее время для определения даты овуляции используются следующие методы: тесты функциональной диагностики (измерение базальной температуры, оценка свойств цервикальной слизи), ультразвуковой мониторинг состояния яичников и эндометрия, гормональный мониторинг уровней эстрадиола, прогестерона и ЛГ, экспресс-тесты на овуляцию, основанные на определении пика ЛГ (Frautest, Ovuplan, Clear plan), биопсия эндометрия, а в редких случаях или при необходимости, вызванной сопутствующей патологией, – диагностическая лапароскопия (определение «стигмы» участка выхода яйцеклетки).
Определение базальной температуры (БТ)
Диагностический метод Огино-Кнауса по определению БТ используется с 1920 г. Во второй половине XIX в. метод был описан в Германии и назван Правилом Капельмана. Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса.
С целью получения информации о произошедшей овуляции и функциональной деятельности желтого тела производят ежедневное измерение БТ с последующим изображением графической кривой. Измерение БТ проводится в постели, в состоянии покоя, после 6-часового сна, в одно и то же время, в течение 5 минут на протяжении 2–3 месяцев.
В температурном листе, по горизонтали, чертой отмечается уровень 37°С, от которого выше и ниже заносятся значения с шагом ±0,1 или ±0,2°С (от 36,0 до 38,0°С). По вертикали указываются даты измерения температуры и дни МЦ; в нижней части изображается менограмма.
Признаком овуляторного цикла служит двухфазный характер кривой: в первую фазу цикла температура не превышает 37°C, в период овуляции снижается на 0,2–0,3°С, затем повышается до 37–37,3°C и остается на таком уровне в течение приблизительно 14 дней. Отсутствие подъема БТ указывает на ановуляцию [3].
В основе температурных циклических колебаний лежат гормональные изменения: при насыщенности эстрогенами БТ снижена, причем максимальное снижение соответствует максимальной насыщенности организма эстрогенами, что наблюдают в конце фолликулярной фазы перед самой овуляцией; при насыщенности прогестероном БТ повышена.
На основании полученных графиков помимо сроков овуляции можно выявить нарушения продолжительности цикла, его ритма, что в ряде случаев свидетельствует о поражении какого-либо уровня регуляции МЦ.
Измерение БТ оправданно экономичностью, отсутствием необходимости частого посещения врача и медицинского учреждения.
Однако этот показатель может изменяться на фоне различных острых и хронических инфекций, при болезнях кишечника, беспокойном сне, приеме алкоголя, горячего питья и некоторых лекарственных средств.
Необходимость строго соблюдать правила измерения БТ создает много неудобств. Более того, у части женщин с нормальным гормональным профилем повышения БТ при овуляции не происходит, либо, наоборот, при монофазной кривой, предоставленной пациенткой, наступает беременность.
Определение свойств цервикальной слизи
Определение свойств цервикальной слизи, или подсчет цервикального числа (ЦЧ) по Insler, основано на способности слизистых выделений шейки матки качественно и количественно изменяться на протяжении МЦ. Этот метод требует оценки количества слизи, ее вязкости и растяжимости, особенностей кристаллизации и клеточности. Каждый из показателей оценивается в баллах от 0 до 3, и в зависимости от количества баллов ЦЧ возможно оценить уровень эстрогенной насыщенности организма. Показатели ЦЧ от 0 до 8 баллов указывают на снижение эстрогенной насыщенности, от 9 до 11 – на умеренную эстрогенную насыщенность, от 12 до 15 баллов – на высокую.
Эти простейшие и выполнимые в любых условиях методы исследования сохранили свою актуальность и до сегодняшнего дня. Однако непосредственное участие врача в оценке таких тестов, неоднократное посещение медицинского учреждения снижают их доступность в современном мире.
Нельзя игнорировать факт влияния на величину ЦЧ воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, т.к. они изменяют характер шеечного и влагалищного секретов. Кроме того, высокое ЦЧ может определяться на фоне ановуляции, сопровождающейся высоким уровнем эстрогенов, например, при фолликулярной кисте.
Гормональная диагностика овуляции
Для подтверждения овуляции необходимо определить базальные уровни ФСГ, ЛГ и эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу, а также выявить в плазме крови предовуляторный выброс ЛГ, возникающий за 24 часа до овуляции. Повышению концентрации ЛГ в плазме крови предшествует выброс эстрадиола, синтезируемого растущим фолликулом. Повышение концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы подтвердит функционирующее желтое тело.
Чтобы «уловить» овуляторный пик ЛГ, необходимы повторные заборы крови ежедневно в течение нескольких дней, что создает определенные трудности для врача и пациентки. Необходимо отметить: для проведения подобной диагностики необходима лаборатория и возможность экспресс-определения уровней гормонов в ней, что не всегда возможно.
Ультразвуковой мониторинг овуляции
Ультразвуковой мониторинг с использованием влагалищного датчика позволяет непосредственно наблюдать рост фолликула и овуляцию, состояние эндометрия.
С 8-го по 12-й день МЦ можно верифицировать доминантный фолликул, который превышает в это время 15 мм в диаметре. Перед овуляцией диаметр фолликула достигает 19–24 мм, определяется яйценосный бугорок, образуется двойной контур вокруг фолликула, наблюдается фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Эхографически овуляция сопровождается либо полным исчезновением доминантного фолликула, либо сохранением его размеров с деформацией структуры стенок и резким изменением внутреннего содержимого – превращение в эхогенное образование – желтое тело. Также характерным признаком овуляции является появление небольшого количества жидкости в дугласовом пространстве.
Однако ультразвуковое исследование позволяет лишь констатировать факт произошедшей овуляции и не обладает достаточной точностью в плане прогнозирования дня предстоящей овуляции.
Мочевые тесты
Эти домашние тесты основаны на выявлении в моче предовуляторного повышения содержания ЛГ.
Тест проводит сама женщина в домашних условиях по следующей методике: собирает утреннюю мочу, в которую опускают абсорбент на 20 секунд, и через 3 минуты оценивает результат по сравнению с контролем. Исследование проводят ежедневно до получения положительного результата.
Тест считают положительным, если линия результата ярче контрольной или такая же, что означает наличие овуляторного пика выброса ЛГ. При отрицательном результате основная линия бледнее контрольной. Овуляция возникает обычно в течение 24–36 часов после констатации выброса ЛГ.
Однако несмотря на простоту, удобство и невысокую стоимость, такие тесты могут давать ложноположительные результаты в связи, например, с исходно высоким уровнем ЛГ или ложноотрицательные в связи с нарушением техники выполнения или при заболевании почек. Кроме того, для повышения информативности теста необходимо воздержание от мочеиспускания в течении 4 часов, что имеет ограничения при ряде заболеваний [4].
Биопсия эндометрия
Биопсия эндометрия в результате диагностического выскабливания предполагает оценку его секреторной трансформации в середине лютеиновой фазы МЦ. Наличие секреторной трансформации выступает признаком лютеинизации фолликула, которая обычно (но необязательно) возникает после овуляции.
Учитывая инвазивность процедуры, в настоящее время биопсию эндометрия в качестве метода диагностики овуляции практически не применяют, а используют для определения патологии эндометрия, которая может быть причиной бесплодия или не вынашивания беременности.
Лапароскопия
Лапароскопия является 100%-ным методом верификации овуляции вследствие определения «стигмы» на яичнике, но это исследование неприменимо при планировании беременности в данном цикле и не может быть предложено в качестве ежемесячного контроля за овуляцией.
Заключение
Таким образом, идеального метода диагностики овуляции на настоящий момент не найдено. При этом следует учитывать научно-технический прогресс, позволяющий надеяться на создание новых методов диагностики, высокую мобильность пациентов, предполагающую необходимость их независимости от медицинских работников, а также наличие небольших населенных пунктов, имеющих возможность оказания только доврачебной медицинской помощи.
В связи с этим актуальной можно считать разработку информативных, неинвазивных, безопасных и простых для использования методов определения времени овуляции, что может стать основой для реализации идеи персонифицированного подхода к пациенткам, планирующим беременность, парситипаторной, превентивной и предиктивной медицины. Кроме того, это может рассматриваться как вклад в достижение одной из ключевых целей национального проекта «Демография» – увеличение суммарного коэффициента рождаемости.
Вклад авторов
Тазина Т.В., Баковецкая О.В.: разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи.
