Аллергический ринит (АР) представляет собой воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа, индуцированное иммуноглобулином Е (IgЕ), развивающееся как ответная реакция на контакт с аллергеном.
Данное заболевание представляет собой глобальную проблему современной медицины, характеризуется высокой распространенностью и ее прогрессирующим ростом в мире за последние несколько десятилетий. АР встречается в любом возрасте и во всех этнических группах, оказывает значительное влияние на качество жизни, социальную активность и профессиональную деятельность пациентов, способствует развитию, отягощает течение ряда других заболеваний и патологических состояний. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность АР неуклонно увеличивается, причем особенно быстро в развитых странах, и в настоящее время затрагивает до 40 % населения всего мира. Так, по некоторым оценкам, АР встречается среди 10–20 % населения Европы, 18–38 % – России и среди 20 % жителей США. По другим данным, по крайней мере пятая часть взрослого населения в промышленно развитых странах страдает АР [1, 2, 18, 19]. Общепризнанной теории причин роста АР нет. Разные исследователи рассматривают генетические, гигиенические, экологические, климатические факторы, изменения структуры потребления пищевых продуктов и лекарственных средств, социальные (стресс как образ жизни) и ряд других аспектов, способных оказывать влияние на уровень заболеваемости АР. Вероятнее всего, данный процесс является многофакторным и, несомненно, требует дальнейшего изучения.
Для АР характерны следующие жалобы: затруднение носового дыхания, чихание, обильные выделения из носа, чаще слизисто-водянистые, зуд в полости носа, снижение обоняния, слезотечение, покраснение конъюнктивы глаз. Во многих случаях наблюдаются общие симптомы – быстрая утомляемость, слабость, головная боль, нарушение сна и ряд других. Несмотря на то что проявления АР не представляют угрозы для жизни, для пациентов они достаточно неприятны, часто мучительны и в значительной степени ухудшают качество жизни больных, являясь причиной снижения работоспособности и когнитивных функций. Поэтому данное заболевание может рассматриваться как медицинская проблема, причиняющая значительный социально-экономический ущерб.
Для АР характерна коморбидность, т.к. он достаточно часто сочетается с бронхиальной астмой (БА). Проведенные исследования показали, что до 30 % пациентов с АР имеют клинические симптомы астмы, в то время как более чем у 80 % больных БА есть симптомы, сопутствующие АР. В связи с этим АР следует считать фактором риска развития БА наряду с другими известными факторами. Данное положение полностью согласовывается с концепцией «одна дыхательная система, одно заболевание». В связи с этим пациенты с АР должны быть дополнительно обследованы пульмонологом на предмет наличия у них БА, а пациенты с астмой – оториноларингологом для исключения или выявления АР [6, 9, 11, 12, 19].
Согласно классической классификации, в зависимости от продолжительности контакта с причинными аллергенами, различают круглогодичный (КАР) и сезонный (САР) АР. Причиной развития КАР чаще всего являются аллергены клещей домашней пыли, животных и птиц, инсектные аллергены, аллергены пищевых продуктов, некоторых домашних растений и лекарственных препаратов. За последнее время большое значение придается грибковой аллергии, при которой отмечается непереносимость продуктов, содержащих дрожжи, ухудшение состояния больных во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений, наличие очагов грибковой инфекции в организме. Сезонный АР вызывается пыльцой различных деревьев и растений, включая травы (злаки, амброзия, артемизия, паритария), березу, ольху, оливковое дерево, грецкие орехи, кипарис и др. Заболеваемость САР зависит от географической зоны, сезона цветения растений и местного климата. Одна из теорий роста заболеваемости АР (климатическая) объясняет увеличение числа таких больных глобальным потеплением, которое провоцирует увеличение количества пыльцы, удлинение периода пыления растений, изменение ареалов их распростанения.
Некоторые специалисты выделяют профессиональную форму АР. Профессиональный АР встречается среди медицинских работников (как правило, источником аллергенов служат латекс, антибиотики, протеолитические ферменты, дезинфицирующие и моющие средства), работников деревообрабатывающей промышленности (древесные опилки), мукомольного и кондитерского производства (компоненты муки и других пищевых продуктов), работников косметической, парфюмерной и химической промышленности [5–7, 13].
В 2001 г. рабочая группа по изучению АР и его влияния на БА, выпускающая соответсвующие документы и рекомендации ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), в сотрудничестве с экспертами Всемирной организации здравоохранения рекомендовала к использованию новую классификацию АР, основанную на продолжительности симптомов и их тяжести, а также на их влиянии на качество жизни. В 2008 г. данная классификация ARIA пересмотрена и несколько уточнена [7, 9].
Согласно указанному документу, по характеру течения выделяют интермиттирующий АР, при котором симптомы беспокоят пациента менее 4 дней в неделю или менее 4 следующих друг за другом недель в году, и персистирующий АР, продолжающийся более 4 дней в неделю и более 4 следующих друг за другом недель в году. На основании выраженности симптоматики различают легкое или среднетяжелое течение АР. Среднетяжелое течение заболевания характеризуется наличием как минимум одного из следующих критериев: нарушение сна, повседневной активности, отдыха, занятий спортом или других видов досуга; нарушение нормальной учебы или работы и наличие беспокоящих симптомов.
В отсутствие всех перечисленных выше критериев говорят о легком течении заболевания [7, 15].
Патогенез АР достаточно хорошо изучен. Заболевание возникает как следствие IgE-опосредованной аллергической реакции, связанной с клеточным воспалением слизистой оболочки носа после контакта с аллергеном. Воздействие аллергена является пусковым моментом сенсибилизации, приводящей к стойкой гиперпродукции и сверхэкспрессии IgE. В дальнейшем у сенсибилизированного организма в первые минуты после повторного воздействия аллергена в слизистой оболочке полости носа продуцируются IgE-антитела, которые связываются с антигеном на тучных клетках. В ответ на реакцию «антиген–антитело» из тучных клеток высвобождаются синтезированные медиаторы, такие как гистамин и протеазы, и вновь образованные медиаторы – цистеинил лейкотриены, цитокины (различные интерлейкины – ИЛ-4, -5, -6, брадикинин), хемотаксические факторы, фактор активации тромбоцитов и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор. Они раздражают чувствительные нервные окончания и кровеносные сосуды слизистой оболочки носа, вызывая ее отек, а также чихание и ринорею. Это реакция ранней стадии. Поздняя фаза реакции развивается через 2–4 часа после попадания антигена в организм. В слизистую оболочку носа в ответ на выработку химических медиаторов начинают проникать различные воспалительные клетки, такие как активированные эозинофилы, базофилы, моноциты
и лимфоциты, которые высвобождают другие медиаторы, вызывающие местный отек и повреждение тканей, а также поддерживают общий воспалительный процесс. Поздняя фаза аллергической реакции характеризуется заложенностью и обструкцией носовых ходов. Аллергическое воспаление, возникшее в слизистой оболочке полости носа после контакта с аллергеном, сохраняется длительное время после, т.е. имеются признаки персистирующего воспаления [14, 16].
Диагноз АР обычно не вызывает сомнений, но в ряде случаев подтверждение аллергического характера патологического процесса может быть весьма трудным. При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у родственников, характер, частоту, продолжительность и тяжесть симптомов, наличие или отсутствие сезонности, провоцирующие факторы, наличие у пациента других аллергических заболеваний. Появление сезонных симптомов в одно и то же время года – возможный индикатор роли пыльцы или спор плесневых грибов; ухудшение в домашних условиях – показатель сенсибилизации к эпидермальным аллергенам или клещам домашней пыли; при ухудшении на работе нельзя исключить роль профессиональных аллергенов.
При объективном осмотре обращают на себя внимание темные круги под глазами за счет стаза в периорбитальных венах в результате постоянного нарушения носового дыхания.
У многих пациентов имеется поперечная складка в области наружного носа вследствие регулярного потирания кончика носа на фоне ринореи и зуда в полости носа. У больного постоянно приоткрыт рот, определяется постоянное обильное отделение водянистого секрета из полости носа и приступы приступообразного чихания. При передней риноскопии слизистая оболочка обычно бледная, с синюшным оттенком, отечная, в носовых ходах имеется значительное количество водянистого секрета.
При подозрении на аллергическую природу заболевания необходимо провести кожные пробы с возможными аллергенами. Это быстрый и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие сенсибилизации к тому или иному аллергену. Конкретный набор аллергенов для тестирования варьируется в зависимости от предполагаемой чувствительности к аллергенам и географической зоны. Более безопасным и современным способом диагностики остается определение уровня аллергенспецифических IgE в сыворотке крови с помощью радиоаллергосорбентного теста (RAST-radioallergosorbent test), позволяющего выявлять повышение концентрации IgE в сыворотке крови. Он показателен в период как обострения, так и ремиссии.
Так как сенсибилизация к аллергену необязательно означает, что данный пациент страдает от клинических проявлений заболевания, прежде чем подбирать методы лечения, необходимо сопоставить результаты кожных проб и уровни специфических IgE с клиническими симптомами. В то время как диагноз САР обычно может быть установлен подробным сбором анамнеза заболевания, для диагностики КАР могут использоваться внутриносовые провокационные тесты.
К другим методам диагностики АР относятся цитологическое исследование секрета из полости носа (характерно увеличение относительного числа эозинофилов до 10 % и более), общий анализ крови, который проводят с целью выявления эозинофилии (чаще обнаруживаются в период обострения заболевания), а также рентгенография и компьютерная томография, позволяющие детально оценить анатомические особенности строения полости носа и околоносовых пазух, что бывает принципиально важным для определения тактики ведения больных [2, 3, 5, 6, 15].
Обострения АР следует дифференцировать от других заболеваний, которые могут иметь подобные симптомы.
К ним относятся:
- неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, характеризующийся наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием положительного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования;
- медикаментозный ринит, обусловленный длительным использованием деконгестантов;
- вазомоторный (идиопатический) ринит, проявляющийся назальной обструкцией и ринореей в отсутствие отягощенного аллергоанамнеза и сенсибилизации к аллергенам;
- полипозный риносинусит;
- острый инфекционный ринит, на фоне которого назальные симптомы преобладают на 2–3-й день заболевания и угасают к 5-му дню;
- муковисцидоз;
- поражение полости носа при гранулематозе Вегенера и некоторые др.
Кроме того, в одном пациенте может сочетаться несколько заболеваний, требующих отдельного подхода. Должны быть выявлены возможные заболевания нижних отделов дыхательных путей, кожные симптомы, пыльцевая и пищевая аллергия, т.к. эти состояния обычно коморбидны АР [3–6, 15].
Симптомы АР обратимы и могут быть полностью купированы после прекращения контакта с аллергеном и/или на фоне адекватного лечения. Для эффективного лечения необходимо прекратить или максимально сократить дальнейший контакт пациента с причинными аллергенами. Необходимо учитывать, что положительный эффект лечения может полностью проявиться лишь через недели и месяцы. К сожалению, не у всех пациентов со среднетяжелым и тяжелым АР возможно достижение оптимального контроля симптомов [6, 7].
Для элиминации аллергенов шерсти животных необходимо удаление животных (кошек, собак) из дому и тщательная чистка ковров, матрасов, мягкой мебели. Если удаление животного неприемлемо для пациента, животное должно содержаться вне жилых помещений. Для избавления от клещей домашней пыли необходимо удаление ковров, использование специальных противоклещевых постельных принадлежностей, чехлов на матрацах, не пропускающих аллергены, тщательная еженедельная уборка кровати с использованием пылесоса с бумажным фильтром, влажная уборка в спальне, стирка постельного белья при температуре 60 °С не менее 1 раза в неделю. В сезон цветения важно держать закрытыми окна и двери, использовать воздушные фильтры и системы кондиционирования в помещении и автомобиле, ограничить время пребывания на улице. Также рекомендуется изучать графики пыления, составляемые специалистами Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) и МГУ в рамках проекта «Пыльцевой мониторинг». Это позволит пациентам ознакомиться с аллергопрогнозом в актуальных для них городах и вовремя принять необходимые меры. Всем пациентам с АР независимо от этиологии необходимо соблюдать гипоаллергенную диету.
Полное исключение аллергена чаще всего не представляется возможным, однако даже частичное ограничение контакта с аллергенами уменьшает тяжесть аллергического заболевания и потребность в медикаментозном лечении [2, 3, 5, 6].
В новой версии ARIA (2008) были пересмотрены и уточнены различные варианты лечения АР.
Для лечения таких пациентов рекомендовано использовать следующие средства:
- антигистаминные препараты второго поколения:
- топические антигистаминные средства;
- интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС) – самые эффективные средства лечения АР;
- топические кромоны;
- антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
- ипратропия бромид интраназально;
- деконгестанты.
В лечении пациентов с АР необходимо соблюдать принципы ступенчатой терапии и индивидуального подхода, патогенетичности, комплексности и предупреждения возникновения заболевания [7].
Интраназальные ГКС считаются препаратами выбора для пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами заболевания. Обладая выраженным противовоспалительным эффектом, они не имеют системных побочных эффектов. Благодаря выраженному противовоспалительному действию эффективно уменьшают такие симптомы АР, как заложенность носа, ринорея, чихание и зуд.
Кромоны (стабилизаторы тучных клеток), характеризующиеся высокой безопасностью, являются эффективными при устранении симптомов слезотечения и конъюнктивита, но не обладают достаточным купирующим действием на симптом назальной обструкции. Широко применяются в аллергологии как профилактические противовоспалительные средства и при наличии легких и умеренных клинических проявлений ринита, в т.ч. у детей и беременных женщин. Лечебный эффект развивается на фоне длительного и регулярного приема 3–4 раза в сутки.
Назальные деконгестанты обладают коротким эффектом при устранении заложенности носа у пациентов с аллергическим и неаллергическим ринитом, но не влияют на такие симптомы, как зуд, чихание или ринорея. Кроме того, длительное применение препаратов данной группы может приводить к развитию синдрома рикошета и медикаментозного ринита.
Антихолинергические средства, к которым относится ипратропия бромид, блокируя мускариновые рецепторы, уменьшают ринорею, но не устраняют заложенности носа. Применяются для лечения персистирующего АР в составе комплексной терапии.
Системные ГКС используют пациенты с тяжелыми симптомами ринита при неэффективности других методов лечения в редких случаях и коротким курсом.
Согласно рекомендациям ARIA (2008), использование системных антигистаминных препаратов первого поколения не рекомендуется ввиду их выраженных седативного и антихолинэргического эффектов. Часть из них проявляет кардиотоксичность при передозировке, сокращает фазы быстрого сна, снижает способность к обучению и производительность труда, что неоднократно служило причиной автомобильных катастроф, а также гибели младенцев и детей младшего возраста из-за случайной или преднамеренной передозировки [7].
Оптимальные антигистаминные средства должны обладать выраженным, быстро проявляющимся и продолжительным противоаллергическим эффектами; возможностью их длительного применения без потери эффективности; отсутствием развития сонливости, снижения работоспособности, способности к обучению и других неблагоприятных эффектов; возможностью использования с другими лекарственными веществами и продуктами. Этим требованиям соответствуют антигистаминные препараты второго поколения.
При лечении всех форм АР применяются H1-блокаторы второго поколения, которые имеют благоприятный коэффициент соотношения эффективности и безопасности. Помимо блокады гистаминовых рецепторов препараты данной группы обладают дополнительными противоаллергическими и противовоспалительными эффектами, такими как угнетение высвобождения медиаторов воспаления, антагонистическое действие в отношении этих медиаторов и подавление привлечения эозинофильных гранулоцитов в патологический очаг, чем обеспечивают подавление опосредованных гистамином симптомов (ринореи, чихания, зуда в носу и симптомов конъюнктивита), улучшают качество жизни пациентов с интермиттирующим и персистирующим АР [7, 10, 15].
К пациентам с легкими формами АР применяется монотерапия антигистаминными препаратами местного действия, которые значительно уменьшают зуд в полости носа, чихание, симптомы аллергического конъюнктивита. Эти препараты начинают действовать достаточно быстро (через 15 минут) и только в месте введения, не обладают седативным эффектом и хорошо переносятся [5–7]. Однако в большинстве клинических случаев для лечения АР необходимо применение системных H1-блокаторов. «Идеальный» антигистаминный препарат для лечения АР должен быстро уменьшать симптомы и помогать возвращению к нормальной повседневной деятельности. Во многом этим требованиям удовлетворяет препарат эбастин (Кестин). Мощный селективный H1-блокатор второго поколения, он не оказывает антихолинергического или седативного действия при использовании в терапевтических дозах. При пероральном приеме один раз в сутки Кестин эффективно устраняет симптомы АР и крапивницы. Препарат хорошо переносится, в т.ч. в пожилом возрасте, побочные эффекты при употреблении рекомендуемых доз (головная боль, сухость во рту, тошнота, нарушения сна) развиваются крайне редко, исчезают после отмены препарата и не требуют какого-либо лечения.
Эффективность и безопасность Кестина продемонстрированы в ряде клинических исследований. Так, результаты исследования А. Roger показывают, что прием Кестина в течение 2 недель обеспечивает хороший клинический эффект, у больных наблюдается достоверное уменьшение или исчезновение симптомов АР (ринореи, заложенности носа, зуда, чихания) и аллергических симптомов со стороны глаз [17].
Согласно исследованию, проведенному P. Gehanno, Кестин в дозировке 20 мг действует быстрее и эффективнее, чем цетиризин при лечении пациентов с тяжелыми формами АР. Кроме того, Кестин не нарушает функциональных навыков при выполнении объективных и субъективных проб, включая вождение автотранспорта [10].
Наряду с таблетированной (по 10 и 20 мг) применяется новая лекарственная форма препарата Кестин – быстрорастворимые таблетки, состоящие из лиофилизированного порошка, благодаря чему обеспечивается их быстрая дезинтеграция в полости рта, при этом высвобождающийся активный препарат растворяется или диспергируется в слюне. После проглатывания слюны происходит обычная абсорбция препарата. Исследования биоэквивалентности подтвердили, что дезинтеграция быстрорастворимых таблеток, содержащих 10 и 20 мг эбастина, происходит достоверно быстрее, чем обычных таблеток, содержащих аналогичные дозы активного вещества. Более быстрое начало действия лиофилизированных таблеток Кестина было подтверждено в ходе исследования с участием пациентов с интермиттирующим и персистирующим АР, принимавших данный препарат в течение недели после другого антигистаминного средства. Результаты исследования показали, что Кестин характеризуется быстрым началом действия, подавляющее большинство пациентов отметили удобство использования препарата и заметное уменьшение симптомов ринита. По этой причине участники данного исследования отдали предпочтение лиофилизированным таблеткам Кестина по сравнению с другими антигистаминными препаратами, которые они принимали ранее, и выразили желание использовать препарат в будущем для купирования симптомов АР [17].
В лечении АР достаточно часто используют аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ), основанную на введении постепенно возрастающего количества аллергена для улучшения симптомов, обусловленных последующим воздействием причинного аллергена. По данным ARIA (2008), иммунотерапия с использованием ингаляционных аллергенов клинически эффективна в лечении АР и астмы, т.к. она индуцирует клиническую и иммунологическую толерантность, имеет долгосрочную эффективность и может предотвращать развитие аллергических заболеваний, а также улучшает качество жизни пациентов с аллергией. Подкожная иммунотерапия эффективна в лечении взрослых и детей, сенсибилизированных к пыльце и клещам домашней пыли, но имеет ряд побочных эффектов, поэтому должна проводиться только аллергологом в условиях специализированного кабинета. Сублингвальная иммунотерапия рекомендуется в качестве лечения поллиноза у взрослых, а также может быть использована в лечении больных с гиперчувствительностью к клещам домашней пыли [7, 8].
Стратегия комбинированной базисной терапии, подобранной с учетом особенностей течения АР и коморбидных заболеваний у конкретного больного, оптимальна для пациентов с АР, особенно если имеет место сопутствующая БА. Адекватное лечение АР может не только устранять симптомы заболевания полости носа и уменьшать потребность в лекарственных средствах, но и предотвращать развитие БА, и наоборот, корректное лечение астмы может облегчать течение АР.
