Разработанные к настоящему времени реабилитационно-терапевтические программы принудительного лечения больных с тяжелыми психическими расстройствами базируются на синдромологическом принципе в соответствии с конкретными нозологическими формами, анализе клинических и социальных показателей [3, 7]. Наряду с этим лечебные, психотерапевтические, психокоррекционные и социальные мероприятия должны соответствовать индивидуальным показателям качества жизни пациентов, в т.ч. их возрасту [1, 2, 8, 10, 15, 16]. Исходя из практического опыта, больные, находящиеся на принудительном лечении, имеют довольно широкий возрастной диапазон – от 18–19 до 70–75 лет. В связи с этим психофармакотерапевтические подходы, особенности проведения параклинических обследований, консультаций специалистов и других компонентов принудительного лечения имеют ряд различий в зависимости от возрастных групп.
Немало научных трудов по общей и судебной психиатрии посвящено изучению психопатологических проявлений различных нозологических форм в зависимости от возраста пациентов и подэкспертных [1, 5, 6, 11, 12, 13, 14]. Однако возрастные аспекты контингента больных, находящихся на принудительном лечении, отражены лишь в отдельных исследованиях [4, 9].
Результаты клинических наблюдений показывают, что наибольшего внимания среди таких лиц требуют пациенты старших возрастных групп вследствие свойственной этому периоду жизни соматической отягощенности, инвалидизации, значительно сниженных в силу возраста ресурсов к социальной реадаптации.
Среди больных, находящихся на принудительном лечении, число лиц указанной возрастной группы, по нашим данным, ежегодно составляет от 8 до 24%, что в значительной мере определяет актуальность настоящего исследования.
Целью работы стала разработка дополнений к лечебно-реабилитационным мероприятиям при осуществлении принудительных мер медицинского характера в отношении больных пожилого возраста.
Исследование проведено на базе отделения психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева, где помимо стационарной судебно-психиатрической экспертизы проводилось принудительное лечение в условиях психиатрического стационара общего типа. За 2006–2014 гг. обследованы 27 больных мужского пола в возрасте от 57 лет до 71 года. Применялись следующие методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический, анализ консультаций специалистов, данных параклинических исследований.
Согласно нозологической принадлежности, 44,4% (12 человек) обследованных составили больные шизофренией; 55,6% (15 человек) – пациенты с органическим расстройством личности (ОРЛ). Лица, страдающие деменцией, в данную выборку не включались. Из общего числа больных у 92,6% в анамнезе отмечено злоупотребление алкогольными напитками и в отдельных случаях – употребление наркотических веществ. Среди общественно опасных действий (ООД) в обеих группах (соответственно 83,3 и 89,9%) преобладали преступления против личности (угроза убийством, попытка убийства, хулиганские действия), совершенные, как правило, в состоянии алкогольного опьянения. Среди пациентов с ОРЛ повторные ООД встречались чаще (40%) в отличие от больных шизофренией (25%). При исследовании наиболее значимых показателей социальной сферы у исследуемого контингента установлен достаточно высокий уровень образования – среднее специальное и высшее; в частности, среди больных шизофренией высшее образование имели 33,3%, а среди пациентов с ОРЛ – 46,6%. Однако до поступления на принудительное лечение около 50% больных шизофренией занимались квалифицированным трудом, а пациенты с ОРЛ в основном выполняли малоквалифицированную работу.
В показателях инвалидизации также имелись различия: вторую группу инвалидности имели 40% лиц с ОРЛ и 25% больных шизофренией. Примерно в равных соотношениях отмечена сохранность семейной адаптации (41,6% больных шизофренией и 40% пациентов с ОРЛ). При поступлении пациентов на принудительное лечение на первом (адаптационно-диагностическом) этапе проводилось комплексное психолого-психиатрическое обследование, позволившее выявить клинические особенности психопатологических проявлений, установить как общие черты, так и отличия в зависимости от нозологической принадлежности. По нашим данным, в обеих группах преобладали депрессивно-бредовые расстройства в сочетании с психоорганическим синдромом с различной степенью выраженности когнитивных нарушений. Клинические проявления отличались стертостью симптоматики, наличием бредовых идей – преимущественно интерпретативного характера без тенденций к систематизации. Непосредственно депрессивные проявления характеризовались преобладанием аффекта тревоги. Особую роль в клинической картине вышеуказанных расстройств играли реактивные наслоения, возникшие вследствие многофакторной психотравмирующей ситуации (возбуждение уголовного дела, следственные действия, судебный процесс, поступление в психиатрический стационар на заведомо длительный срок), поскольку в условиях кардинального изменения повседневных стереотипов свойственное лицам старших возрастных групп снижение пластичности психофизиологических процессов способствовало появлению практически у всех больных элементов растерянности, идеаторной непродуктивности, эпизодов двигательного беспокойства, псевдодементных реакций.
В клинической картине депрессивно-бредового и психоорганического синдромов обследованные лица обладали отличиями, определяемыми и нозологической принадлежностью, и возрастным периодом, что требовало соответствующей коррекции на всех этапах принудительного лечения. Как правило, у больных шизофренией в структуре депрессии преобладал тревожный компонент, сочетавшийся с проявлениями тоски, безысходности, бесперспективности. Аффективные нарушения сопровождались ощущением общего физического неблагополучия с ипохондрической фиксацией и сенестопатическими расстройствами, требовавшими тщательной квалификации с учетом объективных данных о хронических соматических заболеваниях. В клинической картине собственно бредовых переживаний отмечено сходство с редуцированными параноидами малого размаха, впервые возникшими в позднем возрасте (по Дворину Д.В., 1979) и проявлявшимися в основном идеями отношения к близким родственникам, потерпевшим по уголовному делу, нередко сочетаясь с бредовой трактовкой поведения лиц ближайшего окружения в прошлом (притесняли, причиняли моральный и материальный ущерб). Психоорганический симптомокомплекс помимо церебрастенической и резидуальной неврологической симптоматики включал общее интеллектуальное и мнестическое снижение с отсутствием критической оценки своего состояния и положения в сложившейся ситуации. Клиническое и первичное психологическое исследование выявило характерные для длительно протекающего шизофренического процесса нарушения мышления в виде аморфности, малопродуктивности, склонности к построению труднокорригируемых концепций малого размаха с опорой на субъективные критерии в сочетании с вязкостью, обстоятельностью, примитивным своеобразием в выделении главных признаков предметов и явлений.
Аффективные нарушения у пациентов с ОРЛ отличались значительным полиморфизмом, представляя собой депрессивно-дисфорические расстройства в виде сочетания тревоги с раздражительностью, нестойкими злобными проявлениями, слезливыми реакциями на фоне общей астении. Бредовые переживания преимущественно в виде идей отношения. Убежденность в наличии отравления, неизлечимого заболевания отличались конкретностью, примитивностью фабулы с взаимоисключающими утверждениями в зависимости от колебания аффекта. Психоорганические нарушения характеризовались более выраженным когнитивным и интеллектуально-мнестическим снижением, чем у больных шизофренией, сопровождались эпизодическими проявлениями фиксационной амнезии. Церебрастенические нарушения у таких лиц сочетались с мелкоочаговой неврологической симптоматикой. Первичное экспериментально-психологическое исследование констатировало значительное снижение целенаправленности интеллектуальной деятельности, ее непродуктивность, трудности в выделении главных признаков предметов и явлений, обобщения, излишнюю детализацию, крайне низкий уровень активности и побуждений.
На первом этапе принудительного лечения проведено дообследование больных, разработана лечебно-реабилитационная тактика с примерным планом лечения и направленной щадящей биологической терапией; все пациенты осматривались терапевтом, неврологом, окулистом; по показаниям – хирургом, дерматовенерологом, с учетом специфики контингента – урологом. В обеих группах выявлено характерное для исследуемого возрастного периода соматическое неблагополучие. Так, со стороны органов и систем преобладала сердечно-сосудистая патология в виде общего и коронарного атеросклероза, в ряде случаев – с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезни (IIА-стадии чаще у больных шизофренией и IIБ-стадии преимущественно у пациентов с ОРЛ), миокардиодистрофии. В обеих группах в ряде наблюдений выявлены сахарный диабет 2 типа, хронический воспалительный процесс со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтероколит), в отдельных случаях – язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; нередко – дискинезия желчевыводящих путей с холецистэктомией по анамнезу; хронический гепатит; хронический бронхит с явлениями пневмосклероза и асматического компонента, хронические заболевания со стороны мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит, уретрит), что подтверждалось соответствующими показателями лабораторных и инструментальных (УЗИ-органов брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки или флюорография) исследований. При ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи более выраженные нарушения кровоснабжения головного мозга отмечены у пациентов с ОРЛ. При проведении электроэнцефалографического исследования у больных шизофренией выявлены изменения биоэлектрической активности головного мозга преимущественно регуляторного характера, в то время как у пациентов с ОРЛ указанные изменения сочетались с дезорганизацией α-ритма, наличием акцентов в основном в височных и затылочных областях, снижением порога судорожной готовности. С учетом результатов параклинических обследований неврологом помимо хронической вертебро-базилярной недостаточности, полинейрорадикулопатии, полинейропатии (токсической, диабетической либо смешанной) диагностировалась дисциркуляторная энцефалопатия (I–II ст. у больных шизофренией и II ст., в ряде случаев II–III ст., у пациентов с ОРЛ). При осмотре окулистом у всех пациентов выявлены возрастные изменения сосудов сетчатки, катаракта разной степени, в ряде наблюдений – глаукома.
На первом этапе помимо дообследования пациентам с проявлениями двигательного беспокойства и выраженными нарушениями сна проведена неотложная симптоматическая терапия преимущественно тиоридазином (до 30 мг в сутки), либо хлорпротиксеном (25–30 мг в сутки).
На втором этапе (интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий), подразумевающем наибольшую терапевтическую активность, проведена дифференцированная комбинированная психофармакотерапия на основе клинического и психологического обследования в динамике с учетом психофизиологических особенностей возрастного периода. С одной стороны, на данном этапе необходимо максимально эффективно купировать депрессивно-бредовые расстройства и компенсировать психоорганические нарушения у пациентов, с другой – свести к минимуму осложнения от применения психотропных препаратов, дабы не усугублять сомато-неврологическую патологию, учитывать назначения терапевта и невролога. При выборе препаратов предпочтение отдавалось антидепрессантам, не оказывающим антихолинергического действия, и «мягким» традиционным нейролептикам либо атипичным без выраженных побочных действий в малых и средних терапевтических дозировках. Так, больным шизофренией с тревожно-тоскливыми проявлениями в структуре депрессии и диссомнией назначался венлафаксин (150 мг в сутки) в сочетании с агомелатином (25–50 мг на ночь) и в ряде случаев – с тиоридазином (25–30 мг на ночь). Для усиления тимоаналептического эффекта и стабилизации эмоциональных нарушений в ряде случаев в схему терапии включался ламотриджин (25–50 мг в сутки). Коррекция бредовых расстройств достигалась применением кветиапина (100–150 мг в сутки) в сочетании с малыми дозами трифлуоперазина (5–7,5 мг в сутки) на фоне корректоров – мидокалм (100–150 мг в сутки) либо амантадин (100 мг в сутки). Данная терапия проведена в сочетании с общетерапевтическими назначениями и курсами метаболической терапии. В результате активного лечения по мере нивелирования депрессивной симптоматики пациенты обнаруживали большую мнестико-интеллектуальную сохранность по сравнению с их психическим состоянием при поступлении на принудительное лечение, что лишний раз подтверждает значимость влияния аффективных нарушений на когнитивные функции в пожилом возрасте. На данном этапе бредовые переживания, как правило, дезактуализировались, купировались сенестопатические расстройства, однако сохранялась ипохондрическая фиксация на своих ощущениях. У больных появлялась частичная критика к своему поведению в ситуации ООД и положению в сложившейся ситуации. Однако в отношении своего психического здоровья они лишь пассивно соглашались с необходимостью специализированной помощи. При повторном психологическом исследовании у данной группы лиц выявлялась тенденция к большей четкости и продуктивности мышления, уменьшение проявлений вязкости и обстоятельности при сохраняющейся склонности к построению труднокорригируемых концепций и идеаторной переработке информации с опорой на внутренние критерии.
При проведении активной терапии больным ОРЛ депрессивно-бредовая симптоматика купировалась тразодоном (150 мг в сутки) либо циталопрамом (40 мг в сутки) в сочетании с карбамазепином (300 мг в сутки).
С целью воздействия на бредовые расстройства назначался оланзапин (5 мг в сутки) при необходимости – в сочетании с алимемазином (5–10 мг в сутки). При сохраняющихся инсомнических расстройствах в схему терапии включался хлорпротиксен (25–50 мг на ночь). Так же как и больным шизофренией, данным пациентам назначались «мягкие» корректоры (мидокалм, амантадин) в соответствующих дозировках. Помимо курсов метаболической терапии и общетерапевтических назначений больным ОРЛ с учетом значительной выраженности интеллектуально-мнестических нарушений уже на данном этапе назначались ноотропные препараты в небольших дозах – пирацетам или пиритинол (400 мг в сутки), либо аминалон (750 мг в сутки). По мере постепенной редукции депрессивных и бредовых расстройств у данных пациентов отмечалось и уменьшение проявлений церебрастенической симптоматики; эпизодов фиксационной амнезии к концу данного этапа не наблюдалось. Однако сохранялись проявления достаточно выраженного когнитивного и интеллектуально-мнестического снижения, что препятствовало формированию хотя бы частичной критики к своему заболеванию и ООД. Тем не менее при психологическом исследовании отмечено некоторое улучшение целенаправленности и продуктивности интеллектуальной деятельности, снижение проявлений ощущения враждебности по методикам, тенденция к повышению уровня активности и побуждений.
Реабилитационные мероприятия на этапе активной терапии в отношении пациентов обеих групп подразумевали помощь в их адаптации к условиям пребывания в отделении принудительного лечения, освоении требований режима, установлении необходимых взаимоотношений с больными более молодых возрастных групп, поощрение помимо самообслуживания, посильного участия в трудовых мероприятиях внутри отделения. Особое внимание уделено работе с родственниками и близкими пациентов с целью сохранения их семейного окружения: разъяснялись особенности заболевания, обсуждались способы реагирования на болезненные проявления и тактика профилактических действий, формировалась установка на семейную адаптацию, особо значимую при снижении либо утрате в силу возраста и состояния здоровья, трудовых возможностей.
Основной задачей третьего этапа – стабилизации достигнутого эффекта (долечивания) – служит проведение преимущественно противорецидивной и более элективной терапии с учетом данных, полученных на предыдущих этапах.
Больные шизофренией продолжали получать терапию антидепрессантами с постепенным снижением доз. Так, суточная доза венлафаксина снижалась до 75 мг; агомелатин либо отменялся, либо назначался как базовый антидепрессант. Как правило, для стабилизации аффекта больные продолжали получать ламотриджин (25–75 мг в сутки), которому отводилась корректирующая роль, что позволяло в случаях склонности к ундулирующим проявлениям в структуре депрессии не повышать вновь дозы антидепрессантов. Для стабилизации процесса дезактуализации бредовых переживаний и редукции ипохондрической составляющей пациенты продолжали получать кветиапин (до 100 мг в сутки); трифлуоперазин, как правило, отменялся, в связи с чем чаще всего отменялись и корректоры. При необходимости терапия кветиапином дополнялась тиоридазином (до 30 мг в сутки). По данным психолого-психиатрического обследования в процессе лечения на третьем этапе у больных шизофренией полностью редуцировалась продуктивная психопатологическая симптоматика и значительно сглаживались нарушения ассоциативных процессов; они с большей критикой оценивали ООД и обнаруживали формирование частичной критической оценки своего состояния. В то же время по мере редукции расстройств шизофренического спектра на первый план выступали более стойкие к терапии нарушения в рамках психоорганического синдрома, что обусловливало необходимость включения в схему лечения ноотропов с мягким восстанавливающим действием в небольших дозах – аминалона (750 мг в сутки) или пикамилона (40 мг в сутки).
На этапе стабилизации больным депрессивно-бредовым синдромом в рамках ОРЛ по мере уменьшения тревожных проявлений дозы антидепрессантов снижались: тразодона – до 75 мг в сутки, циталопрама – до 20 мг в сутки. Вместе с тем в связи со стойкостью дисфорического радикала пациенты продолжали получать карбамазепин (300 мг в сутки), при необходимости дозировка увеличивалась до 600 мг в сутки. На фоне редукции депрессивно-дисфорических расстройств отмечена и более ускоренная положительная динамика бредовых переживаний, что позволяло отменять оланзапин. Однако для закрепления эффекта терапии и профилактики обострений на фоне изменений соматического состояния пациенты продолжали получать алимемазин (до 10 мг в сутки) – в ряде случаев «под прикрытием» тиоридазина (до 30 мг в сутки) и корректоров. На данном этапе для коррекции интеллектуально-мнестических нарушений в условиях уменьшения суточных доз нейролептиков и антидепрессантов предпочтение отдавалось ноотропным препаратам с седативным эффектом (фенибут 750 мг в сутки) либо с дополнительным сосудистым действием (пирацетам 400 мг+циннаризин 25 мг – в капсуле препарата фезам или омарон – 2 капсулы в сутки). Результаты психолого-психиатрического обследования на данном этапе свидетельствовали о постепенной редукции бредовых и депрессивно-дисфорических расстройств, стабилизации аффекта, сглаживании церебрастенических и вегетососудистых нарушений. С учетом изначально достаточно выраженного интеллектуально-мнестического снижения больных ОРЛ на этапе стабилизации формировалась лишь частичная формальная критика к своему состоянию и совершенному ООД. По данным психологических методик сохранялись и укреплялись тенденции к повышению уровня активности; прошлые ощущения враждебности значительно снижались.
На третьем этапе психофармакотерапия в обеих группах больных проводилась на фоне периодических курсов метаболической терапии. Помимо этого на фоне стабилизации психического состояния пациентов, позволяющего уменьшать количество и дозы психотропных средств, значительный удельный вес в реабилитационных мероприятиях занимали периодически проводимые лабораторные и инструментальные обследования, консультации врачей-соматологов с целью профилактики рецидивов соматических заболеваний, влияющих в свою очередь на положительные результаты психофамакотерапии. На данном этапе все пациенты более активно вовлекались в повседневные мероприятия отделения. С учетом возраста им предлагались наиболее легкие виды трудотерапии. Психокоррекционное и психотерапевтическое воздействие было прежде всего направлено на выработку повседневных жизненных стереотипов с посильным участием в делах семьи или бытового самообслуживания (для одиноких лиц), установки на полный отказ от употребления алкогольных напитков и других психоактивных средств. Наряду с этим осуществлялись мероприятия по продлению группы инвалидности либо установлению ее при первичном освидетельствовании. В отношении одиноких пациентов при необходимости решались социальные вопросы, в т.ч. о дееспособности.
Вышеуказанные психокоррекционнопсихотерапевтические и необходимые социальные мероприятия продолжались и на четвертом, заключительном, этапе подготовки к выписке из стационара. Лечебно-реабилитационные мероприятия данного этапа служили продолжением таковых на предыдущих этапах принудительного лечения; психофармакотерапия корректировалась с учетом подготовки к выписке и применения в амбулаторных условиях. Для больных шизофренией определялся минимум препаратов для обеспечения ремиссии и поддержания оптимально возможного когнитивного уровня. Антидепрессанты, как правило, отменялись, предпочтение отдавалось нормотимикам (ламотриджин 50 мг в сутки). С учетом бытовой фабулы бредовых переживаний для профилактики рецидивов при возвращении в привычную среду больные продолжали получать кветиапин, но в меньшей дозе (до 50 мг в сутки). По показаниям дополнительно назначался тиоридазин – также в меньшей суточной дозе (20–25 мг в сутки). Психолого-психиатрическое обследование больных шизофренией на данном этапе констатировало стойкую редукцию депрессивно-бредовых расстройств с незначительной, но положительной динамикой нарушений ассоциативных процессов. Эмоциональные проявления становились более дифференцированными. В определенных рамках восстанавливались социальные установки с готовностью к межличностному взаимодействию с лицами ближайшего окружения. В ряде случаев пациенты высказывали намерения о подработках на легких видах труда. В рамках психоорганических нарушений практически не отмечалось церебрастенических и вегетососудистых проявлений. Интеллектуально-мнестические функции частично улучшались, в связи с чем больные на формальном уровне критически оценивали совершенное ООД. Критическая оценка своего состояния была частичной, формальной.
На данном этапе терапия в отношении пациентов с ОРЛ была более насыщенной. На фоне отмены антидепрессантов для поддержания аффективной стабильности сохранялась средняя терапевтическая доза нормотимиков (карбамазепин 600 мг в сутки). Алимемазин заменялся тиоридазином (25–30 мг в сутки, преимущественно на ночь). Продолжались курсы сосудисто-ноотропной терапии. У данных больных также полностью купировалась продуктивная психопатологическая симптоматика. На фоне аффективной стабильности в целом сохранялась склонность к реакциям раздражения в субъективно некомфортных ситуациях. Поскольку у пациентов с ОРЛ проявления конкретности, примитивности мышления оставались интактными к проводимой терапии, а интеллектуально-мнестические нарушения улучшались незначительно, сохранялась возможность недостаточной регуляции с непосредственным отреагированием эмоций отрицательного характера в условиях субъективно значимых ситуаций. Уровень когнитивного дефицита у данных больных позволял достигать лишь частичной формальной критики к своему состоянию и ООД в процессе принудительного лечения.
К концу четвертого этапа в отношении всех пациентов решался вопрос об изменении мер медицинского характера. Квалификация психического состояния больных шизофренией как терапевтическая ремиссия, а пациентов с ОРЛ – как стабилизация на фоне терапии однозначно свидетельствовали о значительном уменьшении степени общественной опасности, что позволяло рекомендовать суду либо отменить принудительное лечение в стационаре с направлением на динамическое наблюдение в психоневрологический диспансер, либо направить пациента в медицинскую организацию, осуществляющую принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра. При решении вопроса о рекомендациях в отношении каждого конкретного больного учитывались особенности динамики психопатологических расстройств на этапах стационарного принудительного лечения, результаты реабилитационных мероприятий в целом с оценкой качества соблюдения больничного режима, устойчивости социальной адаптации и положительных социальных установок, повторность правонарушений и ООД, а также склонность к злоупотреблению алкогольными напитками и другими психоактивными веществами по анамнезу.
Как указывалось выше, сохранность семейного окружения служит одним из фундаментальных условий для социальной реадаптации и профилактики повторных ООД у лиц пожилого возраста с психическими расстройствами. В связи с этим продолжение принудительного лечения в амбулаторных условиях рекомендовалось преимущественно одиноким пациентам независимо от нозологии, склонным к злоупотреблению алкогольными напитками и имеющим неблагоприятный социальный анамнез.
Таким образом, реабилитационно-терапевтические мероприятия принудительного лечения, проводимые в условиях психиатрического стационара общего типа в отношении больных пожилого возраста с тяжелыми психическими расстройствами имеют свою специфику и зависят от нозологической принадлежности, выраженности сопутствующих основному заболеванию психопатологических проявлений, сочетанной соматической патологии, особенностей качества жизни, в т.ч. социальной адаптации. Проводимое в период принудительного лечения комплексное динамическое психолого-психиатрическое обследование в сочетании с данными параклинических исследований и консультаций специалистов-соматологов позволяет проводить адекватную индивидуально подобранную комбинированную психофармакотерапию, что в совокупности с психокор-рекционно-психотерапевтическими мероприятиями обеспечивает снижение общественной опасности и профилактику ООД в данной возрастной группе.
