Введение
В структуре эндокринных заболеваний патология щитовидной железы (ЩЗ) занимает второе место [1]. При этом гипотиреоз – наиболее чacтo встречающееся нарушение тиреоидной функции. Гипотиреоз – это клинический синдром, обусловленный недостатком гормонов ЩЖ в сыворотке крови или стойким ослаблением действия гормонов на ткани-мишени [2]. Пo данным литературы, распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2–2%, субклиничecкoгo до 10–12% (у лиц старше 60 лет может достигать 16%) [3, 4].
Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия: участвуют в регуляции энергетического обмена, обмена белков, жиров, углеводов, кальция во всех клетках организма; регулируют уровень содержания сахара в крови. Клиническая картина гипотиреоза многообразна, но неспецифична, поэтому довольно часто длительное время данный синдром не диагностируется, маскируясь под заболевания других органов и систем. Особенно затруднена диагностика гипотиреоза у пожилых лиц вследствие преобладания у них симптомов со стороны какой-либо определенной системы. Так, по материалам Российского эндокринологического научного центра, в первый год от начала заболевания правильный диагноз ставится только в 34% случаев, у 9% больных до начала адекватного лечения гипотиреоза проходит более 10 лет, т.к. многие пациенты расцениваются как страдающие ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ) и другими заболеваниями [5]. К клиническим особенностям течения гипотиреоза у лиц старшего возраста можно отнести медленное и постепенное нарастание симптоматики; маскообразность проявлений гипотиреоза, что удлиняет время диагностического поиска и как следствие – приводит к более позднему началу медикаментозной коррекции, а также развитию осложнений; многообразие симптоматики с вовлечением в процесс практически всех органов и систем организма. Поэтому лица пожилого возраста, у которых гипотиреоз развивается постепенно, могут обращаться к врачам практически любых специальностей из-за различных симптомов: охриплость голоса, сухость кожи, снижение слуха, скованность мышц, онемение и слабость рук, неустойчивость походки, анемия, запоры и др. [6].
Одним из проявлений гипотиреоза служит отечный синдром, который проявляется ложными отеками лица, кистей рук, реже – туловища, охриплостью голоса, заложенностью ушей, затруднением носового дыхания, полисерозитами, снижением диуреза. Трудности в диагностике составляет изолированное накопление жидкости в полостях, что в тяжелых случаях может проявляться гидроперикардом [7].
Гипотиреоз и сердечно-сосудистая система
Сердце является одним из основных органов-мишеней для действия гормонов щитовидной железы. Известно, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) продолжает занимать лидирующие позиции среди других сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на достижения фармакотерапии, лечение ХСН не всегда достаточно эффективно и можно предположить, что одной из причин этого может быть недиагностированный или некомпенсированный гипотиреоз.
Последний приводит к снижению сердечного выброса, диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ). В работе Е.С. Дробышевой и А.А. Семко (2018) сравнивались показатели пожилых пациентов с ХСН с гипофункцией ЩЖ и без нее. У больных с сочетанной патологией обнаружены более частые случаи декомпенсации ХСН, более выраженное снижение фракции выброса ЛЖ и толерантности к физическим нагрузкам, а также более высокий уровень диастолического артериального давления (АД). Не только манифестный, но и субклинический гипотиреоз оказывает влияние на морфометрические и объемно-функциональные параметры сердца. По данным А.В. Николаевой и соавт. (2018), у пациенток c субклиническим гипотиреозом достоверно чаще, чем в контрольной группе, регистрировались признаки диастолической дисфункции, зафиксированы более высокие значения показателей толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки.
По данным А.А. Феськовой и А.Я. Кравченко (2018), показатели тиреоидного статуса (уровни свободных трийодтиронина и тироксина, особенно тиреотропного гормона – ТТГ) предположительно участвуют в регуляции сосудистого тонуса посредством влияния на прессорные и депрессорные механизмы.
По результатам исследования Т.А. Некрасовой и соавт. (2012), наиболее значимым изменением сердца при субклиническом гипотиреозе является диастолическая дисфункция. Возникающие при тиреоидной недостаточности анемия и дислипидемия (особенно гипертриглицеридемия) также играют роль в формировании диастолической дисфункции. Наличие некомпенсированного субклинического гипотиреоза может также снижать эффективность антигипертензивной терапии и влиять на формирование феномена скрытой неконтролируемой АГ, а его компенсация снижает вариабельность АД, ночное систолическое и диастолическое АД [11–13]. Анализ результатов суточного мониторирования АД в работе Е.А. Раскиной и соавт. (2018) показал, что у больных субклиническим гипотиреозом наблюдалось статистически значимое увеличение диастолического АД по сравнению с контрольной группой лиц с эутиреоидным статусом. Также у этих больных выявлен более низкий показатель фракции выброса ЛЖ [14]. Проведенный в работе А.В. Николаевой и соавт. (2017) корреляционный анализ позволил выявить взаимосвязь между содержанием ТТГ и уровнем АД и относительной толщиной стенки миокарда ЛЖ, что свидетельствует о влиянии степени тиреоидной недостаточности на выраженность АГ и ремоделирования ЛЖ.
Снижение функции ЩЖ у пациентов с АГ сопровождается более выраженными, чем у пациентов с изолированной АГ, изменениями липидного спектра [16]. По данным Е.М. Дурыгиной и соавт. (2008), у пациенток с АГ субклиническая гипофункция ЩЖ негативно влияет на липидный обмен, способствуя росту уровней общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и коэффициента атерогенности. Содержание холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) может оставаться нормальным или снижаться. Эти изменения связаны с тем, что при гипотиреозе снижается скорость синтеза и распада липидов из-за сниженной активности фермента липопротеинлипазы, ухудшается транспорт и выведение атерогенных липидов из организма с желчью [18]. В.С. Вернигородский и соавт. (2017) отмечают, что более существенные изменения липидного спектра наблюдаются у пациентов скорее с идиопатическим, чем с послеоперационным, гипотиреозом. Это может быть связано с более длительно существующим некомпенсированным гипотиреозом, тогда как больным после тиреоидэктомии заместительную гормонотерапию назначают сразу после оперативного вмешательства. Авторы также отмечают у пациентов с гипотиреозом более высокие уровни С-реактивного белка и провоспалительного цитокина – интерлейкина-6 (ИЛ-6), играющих важную роль в развитии и прогрессировании атеросклероза [19]. Сходные результаты были получены И.В. Долбиным и А.Ю. Екимовских (2017), в исследовании которых у пациентов с субклиническим гипотиреозом в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита в сочетании с ИБС обнаружено повышение концентраций ИЛ-6 и -8. Терапия левотироксином натрия приводила к снижению уровней провоспалительных ИЛ-6 и -8, повышению концентрации противовоспалительного ИЛ-10 [20].
Гипотиреоз и нервная система
Известно, что баланс тиреоидных гормонов формирует характер взаимоотношений между нервной и сердечно-сосудистой системами [21].
Существует мнение, будто ТТГ и тиролиберин наряду с другими нейромодуляторами (норадреналин, ацетилхолин) служат регулятором вегетативного тонуса, особенностей поведения и когнитивных процессов [22]. Значительная часть пациентов с первичным гипотиреозом имеет когнитивные расстройства, при этом в результате лечения левотироксином натрия в большинстве случаев отмечается улучшение когнитивных функций [23]. Депрессия при гипотиреозе выявляется в 8–18% случаев [24]. По данным M. Pelucio (2016), более чем у 50% пациентов с депрессией, рефрактерной к лечению, диагностируется субклинический гипотиреоз [25]. При этом гипотиреоз существенно снижает эффективность антидепрессантов, а терапия только левотироксином натрия недостаточно корригирует тревожно-депрессивные нарушения [26]. По данным А.В. Будневского и соавт. (2018), выраженность депрессии прямо коррелирует с уровнем ТТГ. В работе Е.А. Раскиной и соавт. (2018) у пациентов с субклиническим гипотиреозом выявлено снижение физического и психического компонентов качества жизни. В исследовании других авторов отмечается, что показатели качества жизни повышаются при компенсации гипотиреоза [27]. У пациентов с гипотиреозом довольно часто встречаются симптомы нервно-мышечной дисфункции [28]. Это связано с компрессией нервов в результате муцинозной инфильтрации периневрия, которая вначале приводит к первичной дегенерации аксонов, а затем – к демиелинизации нервов. В исследовании А.С. Никищенковой и соавт. (2017) через 6 месяцев после начала заместительной гормонотерапии левотироксином натрия у пациентов с гипотиреозом отмечалась положительная динамика показателей электронейромиографии. Таким образом, на ранних стадиях заболевания при условии адекватной заместительной гормональной терапии компрессия нервов у пациентов с гипотиреозом может быть обратимой, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения нейропатии у данной категории больных.
Гипотиреоз и углеводно-жировой обмен
В 5,0–6,9% случаев первичный гипотиреоз сочетается с сахарным диабетом 2 типа (СД2) [30]. Оба заболевания оказывают взаимоотягощающее влияние. С одной стороны, при гипотиреозе замедляется всасывание углеводов в кишечнике, подавляется глюконеогенез, с другой – снижается утилизация глюкозы мышцами и жировой тканью, усиливаются инсулинорезистентность и как следствие – гиперинсулинемия. При сочетании СД2 и гипотиреоза усиливаются процессы атерогенеза и формирования дислипидемии [31, 32]. Т.Ю. Юзвенко (2017) отмечает, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые наблюдаются при СД2, способствуют пролиферативным процессам, в т.ч. и в ткани ЩЖ, а более старший возраст больных СД2 способствует прогрессированию инволютивных изменений и дальнейшему развитию гипофункции ЩЖ. У женщин с ИБС на фоне СД2 и субклинического гипотиреоза отмечается увеличение частоты наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий высоких градаций по B. Lown и M. Wolf [31]. У пациентов с СД2 и гипотиреозом повышается риск развития микро- и макрососудистых осложнений [34]. По данным И.И. Дубининой и соавт. (2011), диабетическая дистальная нейропатия у больных СД2 при сочетании с первичным гипотиреозом имеет более выраженные клинические и инструментальные проявления, чем в группах с изолированным течением заболеваний. По результатам исследования С.Г. Касаткиной и соавт. (2017), назначение левотироксина натрия пациентам с СД2 и ИБС при выявлении субклинического гипотиреоза приводило к снижению частоты неблагоприятных и летальных сердечно-сосудистых исходов в течение первого года по сравнению с больными, к которым заместительная гормональная терапия не применялась.
Еще одним синдромом, возникающим при гипотиреозе, является гипотермически обменный, проявляющийся ожирением. Увеличение ТТГ-уровня на 1 мЕД/л ассоциируется с повышением массы тела у женщин на 0,9 кг, индекса массы тела – на 0,3 кг/м2, у мужчин – на 0,8 кг и 0,2 кг/м2 соответственно [36]. Вероятно, это связано с непосредственным воздействием ТТГ на жировую ткань. Известно, что адипоциты и преадипоциты экспрессируют рецепторы ТТГ. Под влиянием ТТГ на рецепторы в жировой ткани происходит дифференцировка преадипоцитов в адипоциты. Это приводит к адипогенезу и увеличению количества жировой клетчатки [37]. Компенсация тиреоидной недостаточности, как правило, сопровождается снижением массы тела [38].
Также гипотиреоз рассматривается как один из факторов риска развития желчнокаменной болезни. В исследовании Н.А. Хохлачевой и соавт. (2017) почти у 60% больных гипотиреозом по результатам ультразвукового исследования желчного пузыря диагностирована желчнокаменная болезнь.
Гипотиреоз и репродуктивная система
Известно, что гипотиреоз оказывает влияние на репродуктивную функцию. В исследовании N. Benhadi (2009) выявлена положительная корреляция между уровнем ТТГ и самопроизвольным прерыванием беременности: при каждом удвоении ТТГ вероятность выкидыша увеличивалась на 80%. Повышение содержания ТТГ в интервале 2,5–5,0 мЕД/л у женщин без антител к тканям ЩЖ увеличивает риск выкидыша примерно в 2 раза, причем как на ранних, так и на поздних сроках беременности [41, 42]. По данным А.А. Олиной (2018), гипотиреоз может быть фактором риска неразвивающейся беременности [43]. В последнее время появляется все больше данных о влиянии даже умеренно повышенного уровня ТТГ на фертильность. Действительно, было установлено, что при бесплодии у женщины концентрация ТТГ выше, чем в группе контроля, особенно если причиной бесплодия являлась дисфункция яичников либо причина была неизвестна [44]. Одной из причин бесплодия при гипотиреозе может быть синдром гиперпролактинемического гипогонадизма. Тиреолиберин, стимулирующий выброс ТТГ, также вызывает активацию синтеза и высвобождение пролактина. Снижение уровня тиреоидных гормонов при первичном гипотиреозе стимулирует секрецию пролактина, во много раз превышающую его нормальный ответ [45].
Субклинический гипотиреоз служит фактором не только женского, но и мужского бесплодия [46]. В работе Д.Н. Величко и соавт. (2017) показано, что у молодых мужчин в возрасте 22–39 лет при повышении уровня ТТГ наблюдается существенное снижение содержания тестостерона на фоне возрастания уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (p<0,001). Кроме того, у этих пациентов средние величины долей подвижных и жизнеспособных форм спермиев были меньше не только контрольных значений, но и нижней границы нормативов ВОЗ.
В исследовании Т.И. Крицкого и Н.В. Пасечко (2018) у мужчин с гипогонадизмом в возрасте 21–35 лет гипотиреоз был выявлен в 40% случаев. Таким образом, всех мужчин с бесплодием необходимо обследовать на предмет латентной дисфункции ЩЖ.
Гипотиреоз и орган зрения
В последние десятилетия обсуждается взаимосвязь заболеваний ЩЖ (гипотиреоза, в частности) и глаукомы: в литературе имеются противоречивые данные, как подтверждающие, так и опровергающие наличие связи между этими патологиями. Вероятно, связь гипотиреоза и глаукомы может быть обусловлена отложением гликозаминогликанов в трабекулярной сети, что приводит к росту сопротивления оттока водянистой влаги и повышению внутриглазного давления, а также к активации аутоиммунных механизмов [48]. Другой патологией органа зрения, коморбидной с гипотиреозом, может быть синдром «сухого глаза». Так, по данным исследования М.И. Павловского и Г.И. Дрожжиной (2017), у 39,5% обследованных больных с синдромом «сухого глаза» выявлен первичный гипотиреоз. Наличие синдрома «сухого глаза» у пациента может помочь врачу-офтальмологу заподозрить дисфункцию ЩЖ и вовремя направить больного на консультацию к эндокринологу.
Гипотиреоз и система крови
Нередко гипотиреоз скрывается под маской патологии крови. У больных с гипотиреозом часто диагностируется анемия (нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, В12-дефицитная), что усиливает дистрофические изменения миокарда и, соответственно, еще более нарушает гемодинамику [50]. Наличие мегалобластов может указывать на сопутствующий аутоиммунный гастрит. Помимо изменения красной крови при гипотиреозе имеет место патология коагуляционного гемостаза. Снижение агрегационной способности тромбоцитов, плазменного уровня факторов Виллебранда и фактора свертывания IX в сочетании с повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость [51]. В исследовании М.В. Чепис и соавт. (2018) у пациентов с гипотиреозом показано удлинение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) на 20%, снижение содержания тромбоцитов на 17%, а их спонтанная агрегация увеличена в 3 раза.
Гипотиреоз и опорно-двигательный аппарат
У многих больных течение гипотиреоза может сопровождаться развитием ряда ревматологических заболеваний, которые могут предшествовать появлению типичных симптомов гипотиреоза со стороны других органов и систем [53]. В то же время гормональные нарушения могут вызывать отек мягких тканей, утолщение подкожного жирового слоя, связок и сухожилий, приводя к тендинитам, туннельным синдромам, адгезивным капсулитам, ощущению мышечной и суставной скованности без активации иммунной системы. Артралгии при этом, как правило, имеют стойкий, торпидный к терапии характер [54, 55]. P.H. Dessein et al. обнаружили, что субклинический гипотиреоз при ревматоидном артрите служит предиктором инсулинорезистентности (по индексам HOMA-IR и QUICKI), а также дислипидемии (по отношению триглицериды/холестерин ЛПВП). По данным H.G. Raterman и et al., у больных ревматоидным артритом гипофункция ЩЖ сопровождается увеличением риска метаболического синдрома. Недавно было показано, что более трети (37,5%) женщин с манифестным гипотиреозом на фоне ревматоидного артрита имеют в анамнезе коронарные, церебральные катастрофы или поражение периферических артерий, при этом кардиоваскулярный риск повышался по сравнению с эутиреоидными пациентами в 4 раза независимо от других традиционных факторов риска (возраст, СД, АГ, курение, применение статинов) [57]. Ключом к ранней диагностике заболевания может быть синдром Рейно, который встречается у 6% больных гипотиреозом [58]. Артропатия развивается у 20–25% больных тиреоидной недостаточностью. Также характерна гипотиреоидная миопатия, которая наблюдается у 25–60% больных гипотиреозом. Характерно поражение проксимальных групп мышц, в редких случаях в патологический процесс может быть вовлечена дистальная и бульбарная мускулатура, отмечается нарушение функции лицевых мышц [59]. У 7% пациентов с гипотиреозом развивается подагра, т.к. у них отмечается снижение почечного кровотока и фильтрации, в 30% случаев приводящее к гиперурикемии [60].
Заключение
Таким образом, пациент с гипотиреозом может встретиться в практике врача любой специальности. Клиническая картина гипотиреоза многообразна и неспецифична, поэтому представляется целесообразным определять уровень ТТГ у лиц с сочетанием нескольких заболеваний для ранней диагностики этого синдрома с целью своевременного назначения заместительной гормональной терапии.
