Актуальность
Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное заболевание, встречающееся у лиц любого возраста. По данным эпидемиологических исследований, в различных регионах земного шара число больных МКБ колеблется от 2 до 12% [1, 7], больные МКБ составляют 30–40% всего контингента урологических стационаров [3, 9]. В детском возрасте МКБ встречается так же часто, как и среди взрослого населения [3, 5, 7, 9]. К нарушению почечных функций и образованию камней приводят многие факторы, один из них (гиперфункция паращитовидной железы) – первичный гиперпаратиреоидизм (ПГПТ). ПГПТ – клинический синдром с характерными симптомами и признаками, обусловленными повышением продукции паратиреоидного гормона (ПТГ) паращитовидными железами. Одной из главных точек приложения в патогенезе ПГПТ является поражение почек ПТГ. Первично ПТГ поражает проксимальныe извитые почечные канальцы, вторично – дистальные канальцы [2].
По данным некоторых авторов, среди больных МКБ в 5–15% случаев определяется ПГПТ, по результатам исследования A.J. Soreide et al. (1996) среди больных ПГПТ в 30% случаев наблюдается МКБ [6, 8].
Рядом авторов отмечено, что у 5–10% детей почечные камни, образовавшиеся вследствие гиперкальциурии, обусловлены первичным гиперпаратиреоидизмом [4, 6].
Несомненно, что длительная ишемия паренхимы почки конкрементом, уростаз, пиелонефрит, склероз почечной паренхимы под действием избыточного кальция и ПТГ, травмы, нанесенные на почки при удалении камней, влияют на его дальнейшую функцию.
Следует отметить, что для многих больных удаленияе камней или отхождение конкрементов и их фрагментов из мочевыводящих путей не означает их выздоровления.
Цель исследования: улучшение результатов послеоперационного лечения почечной формы (ПФ) первичного гиперпаратиреоидизма у детей.
Материал и методы
С 2001 по 2020 г. исследовали 2100 детей, больных МКБ. Из них 52 (2,47%) больным диагностировали ПФ ПГПТ, им поэтапно и по показаниям проводили хирургические вмешательства: паратиреоидэктомию (ПТЭ), чрескожную перкутануюя нефростомию (ЧПНС) и удаление почечных камней. У 23 (44,2%) из 52 детей, больных ПФ ПГПТ, выявили обтурирующие камни с клинико-лабораторными признаками острого пиелонефрита. У 9 (17,3%) детей первичная хирургическая помощь произведена с помощью отведения мочи методом ЧПНС.
У 24 (46,1%) детей почечные камни не вызывали острой окклюзии и атаки пиелонефрита. Первичное хирургическое лечение этим детям начинали с ПТЭ, что предупреждало развитие гиперкальциемии и камнеобразования.
Только ПТЭ провели 5 (9,6%) детям, у них почечные камни не препятствовали оттоку мочи.
Дети в послеоперационном периоде были разделены на две группы: 43 (82,6%) получали метафилактические мероприятия, включившие медикаментозное и диетическое лечение, 9 (17,3%) не получали метафилактического лечения. Контрольной группой служили 54 ребенка, больных МКБ без ПГПТ. Среди детей контрольной группы 42 (77,7%) получали метафилактику, 12 (22,2%) не получали.
На первом году наблюдения после ПТЭ ежемесячно проводили общеклинические и специализированные исследования (ультразвуковое исследование почек, исследование уровней кальция и неорганического фосфора в крови и в суточной моче), ежеквартально исследовали уровень ионизированного кальция, ПТГ, витамина D и эхоостеометрию. На втором году и в последующие периоды наблюдения осмотр больных проводили 2 раза в год.
Результаты
У всех больных операции на почках (пиелокаликонефролитотомия) заканчивали установкой дренажных трубок в собирательную систему почки (нефропиелостомия) с целью контроля функционального состояния почек (диурез), орошением чашечно-лоханочной системы асептическим раствором (0,1%-ный раствор диоксидина на 0,25%-ном новокаине) для выведения макролитов и фрагментов конкремента.
Борьба с пиелонефритом осуществлялась с учетом выделяемой микрофлоры и его чувствительности к антибиотикам. Согласно которым, применяли антибиотики и уроантисептики. Их меняли каждые 7–8 дней под контролем общего анализа мочи. Антибиотикотерапию проводили до нормализации анализа мочи (анализ мочи повторяли раз в 7–10 дней). Почечные камни, образовавшиеся в щелочной среде (при ПГПТ образуются в щелочной среде фосфатные, оксалатные и смешанные камни), состоят из минералов фосфата кальция, оксалата кальция или смешанных минералов. Для снижения pH мочи, кристаллизации фосфатов и оксалатов повышали диурез (от 1 до 2–2,5 л/сут.) с учетом гидролабильности детского организма. рН мочи исследовали в течение суток в свежей порции мочи при каждом акте мочеиспускания.
При повышении щелочности мочи применяли метионин (по 0,25 мг внутрь).
Для снижения экскреции кальция почками ограничивали употребление поваренной соли (основной источник натрия в организме человека) до 80–100 мг/кг/сут.
Состояние гиперкальциемии и гиперкальциурии при ПГПТ должно было ликвидироваться после ПТЭ, но гиперкальциурия сохранялась и наблюдалась в отдаленном периоде наблюдения (2–5 лет), что свидетельствовало о продолжавшемся низком уровне реабсорбции кальция в почечных канальцах. Для восстановления этого процесса применяли гидрохлоротиазид.
Лечение, направленное на предупреждение развития рецидивных камней и роста резидуальных камней, их выведения из организма, проводилось индивидуально, патогенетически обосновано, с учетом минерального состава конкремента, микрофлоры и рН мочи.
Результаты исследования минерального состава удаленных камней вместе с данными исследования минерального обмена, гормональных исследований составили основу планирования метафилактики. Метафилактические мероприятия проводили индивидуально для каждого ребенка с учетом возраста, физического развития, минерального состава удаленных камней, результатов оценки метаболизма, функционального состояния почек, наличия внешних и внутренних факторов риска. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия (метафилактика), направленные на восстановление функции почек, уменьшение обострения пиелонефрита, препятствование образования рецидивных камней, растворение и выведение резидуальных и фрагментов конкремента, дали положительные результаты.
Из 52 детей, больных МКБ ПГПТ генеза, 43 (82,6%) выполняли рекомендации врача своевременно и в полном объеме, 9 (17,3%) диспансерное наблюдение не посещали и рекомендации врачей не выполняли или выполняли не в полном объеме. У 2 (22,2%) детей из 9, не получавших метафилактику, наблюдалось клиническое выздоровление. У детей, своевременно получавших метафилактику, рецидив камнеобразования регистрировался в 1 (2,3%) случае, у детей, не получавших метафилактику, рецидив камнеобразования был зафиксирован у пятерых (55,6%; р<0,05). У 2 (22,2%) детей, не получавших метафилактику, в послеоперационном периоде наблюдалось нарушение функции почек (мочевина>13–15 ммоль/л, креатинин – 130–150 мкмоль/л). Им были назначены антибиотики широкого спектра действия под учетом посева мочи, кальций, D3 никомед, леспинефрил, депиридамол, унитиол, трентал, витамины группы В, А, Е, парафиновые аппликации на область почек, диета с ограничением белка и натрия.
В отдаленном периоде наблюдения у 3 (33,3%) детей отмечено повышение уровня ПТГ (72,8±7,0 пг/мл), витамина D (11,4±1,3 пг/мл) и кальция в моче (3,9±0,25 ммоль/сут.).
Реабилитация проведена индивидуально каждому больному ребенку с учетом лабораторно-клинических анализов и минерального состава удаленного конкремента.
Заключение
Таким образом, проведенные метафилактические мероприятия, включившие медикаментозные и диетические мероприятия, позволили повысить эффективность хирургического лечения МКБ и ПГПТ. Регистрируется достоверно низкий показатель частоты рецидивного образования камней и развития нарушения функции почек у пациентов, выполнявших рекомендации в полном объеме, по сравнению с теми, кто выполнял их частично или не выполнял совсем.
