Введение
Неосложненные инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний как в амбулаторной, так и в госпитальной практике [1, 2] и являются одними из самых частых заболеваний женщин репродуктивного возраста [3–5]. До 60% женщин переносят по меньшей мере один эпизод ИМП за свою жизнь [6]. Заболеваемость острым циститом составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год [7]. В России, по расчетным данным, имеет место 26–36 млн случаев острого цистита в год [8].
Несмотря на кажущуюся простоту и «пустяковость» проблемы, именно у больных этой категории все чаще регистрируются устойчивые к антибиотикам штаммы микроорганизмов [9, 10]. В большинстве случаев женщины за неимением времени и/или нежеланием обратиться к врачу приходят за помощью к фармацевту, подруге, интернет-ресурсам с последующим применением системных антимикробных препаратов, в ряде случаев не по показаниям.
Таким образом, у больных данной категории высока вероятность неправильного выбора препарата, неадекватной дозировки и длительности терапии. «Cознательные» женщины, а также те больные, которым уже «привычная» антимикробная терапия не помогает, обращаются к врачам амбулаторного звена, прежде всего к терапевтам и/или врачам общей практики [11]. В связи с этим крайне важно правильно установить диагноз и назначить терапию согласно данным клинических рекомендаций.
Эпидемиология и патогенез ИМП
Неосложненный цистит определяется как острый, спорадический или рецидивирующий у небеременных женщин пременопаузального возраста, у которых не выявлено анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей или тяжелых сопутствующих заболеваний [12–17].
По этиологическому фактору выделяют инфекционный (бактериальный – встречается чаще всего), неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.) [14]. При подозрении на наличие у пациентки неинфекционного цистита целесообразно направить больную к урологу.
Более 95% неосложненных ИМП вызываются одним микроорганизмом. По данным исследования «ДАРМИС-2018», основным возбудителем НИНМП уже длительное время остается уропатогенная Esherichia coli, которую выявляют у 74,6% пациентов. Реже встречается Klebsiella spp. – в 9,6%, а также Staphylococcus saprophyticus – в 5–10% случаев. Более редко выделяются другие энтеробактерии, например Proteus mirabilis (см. таблицу) [18].
Следует отметить, что возможным этиологическим фактором развития цистита у молодых сексуально активных женщин является вирусная инфекция (вирус простого герпеса 1-го, 2-го типов, цитомегаловирус и т.д.), особенно в отсутствие лейкоцитурии и бактериурии. Заболевание чаще всего проявляется в виде геморрагического цистита, в ряде случаев с наличием клинической картины герпес-вирусной инфекции [19–20]. В таком случае назначение антимикробных препаратов не показано!
NB! Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулеза! Следует помнить, что туберкулез мочевого пузыря всегда вторичный на фоне туберкулеза почек! [21].
Для неосложненных ИМП характерно рецидивирование. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив развивается в течение 6 месяцев после первого эпизода цистита, причем у 50% больных рецидивы отмечаются более 3 раз в год [6, 7, 16, 22]. В таком случае следует говорить о рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей, т.е. возникновении более двух эпизодов цистита в течение 6 месяцев или трех эпизодов в течение года [12–15].
Говоря о неосложненной ИМП, мы подразумеваем наличие самостоятельного заболевания, возникающего на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин репродуктивного возраста без сопутствующих заболеваний. При наличии осложняющих факторов – нарушения уродинамики, мочекаменной болезни, туберкулеза, опухоли мочевого пузыря – необходимо направить пациента к урологу, т.к. эмпирическая терапия без устранения факторов риска будет абсолютно неэффективной [14].
Факторами риска развития острого неосложненного цистита являются половой акт, появление нового полового партнера, наличие в анамнезе матери ИМП, эпизод ИМП в детстве, использование в качестве контрацептива спермицидов, вирусные инфекции и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) [10, 12–15, 23, 24].
Необходимым условием для развития бактериального цистита являются колонизация и адгезия бактерий к поверхности уротелиальных клеток и последующая их инвазия в зонтичные клетки поверхностного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря. Именно этот процесс обеспечивает развитие острой клинической симптоматики. Прикрепление микроорганизмов к стенке мочевого пузыря осуществляется за счет белковых структур (адгезинов, пилинов), которыми обладает уропатогенная кишечная палочка [25–29]. Те микроорганизмы, которые не обладают способностью к адгезии, не приводят к развитию инфекционно-воспалительного процесса и не требуют проведения антимикробной терапии (бессимптомная бактериурия) [12–15].
В норме слизистая оболочка мочевого пузыря обладает следующими естественными факторами защиты [12–15, 27]:
- акт мочеиспускания, т.е. механический вымывающий эффект мочи;
- наличие мукополисахаридного слоя на слизистой оболочке мочевого пузыря;
- наличие нормальной комменсальной флоры, формирующей барьер против колонизации уропатогенов;
- продукция антимикробных пептидов слизистой оболочки мочевого пузыря;
- низкий рН мочи и высокая осмолярность;
- наличие иммуноглобулина A в моче, препятствующего бактериальной адгезии;
- при воспалительной реакции – индукция бактериального клиренса путем удаления инфицированных клеток (отшелушивание).
Поэтому у здоровой женщины попадание инфекционных агентов в мочевой пузырь не всегда вызывает воспалительную реакцию.
Наиболее частый путь инфицирования мочевых путей – восходящий. Установлена идентичность микрофлоры преддверия влагалища и дистального отдела уретры (80% случаев). Однако в последние годы много работ посвящено роли микробиоты кишечника как резервуара уропатогенной кишечной палочки, особенно при рецидивирующем характере процесса [30–32].
Клиника и диагностика
Клинический диагноз острого цистита не представляет особой сложности и может быть поставлен на основании типичных жалоб. Тем не менее подобные жалобы могут присутствовать и при других заболеваниях. Учащенное болезненное мочеиспускание только в 40% случаев обусловлено острым циститом, в 15% – вагинитом, в 5–10% – атрофией эпителия мочевых путей в постменопаузе, в 40% – уретритом, уретральным синдромом [33]. Поэтому при первичном обращении пациентки с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание врачу необходимо ответить на следующие вопросы:
- Чем страдает пациентка (основное заболевание – цистит, уретрит, ИППП, генитоуринарный синдром, мочекаменная болезнь и т.д.)?
- Какой алгоритм обследования?
- Кто должен заниматься обследованием и лечением данной пациентки?
- Нуждается ли пациентка в госпитализации?
Острый цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, клиническая картина характеризуется [12–15]:
- частым болезненным мочеиспусканием;
- пациентку беспокоят ургентные позывы;
- боли над лоном;
- гематурией (чаще терминальной).
Наличие ≥2 указанных симптомов в отсутствие патологических выделений из влагалища, болей в поясничной области и гипертермии (>37,5ºС) свидетельствует о наличии острого цистита с вероятностью >90% [12–15].
Для оценки симптомов и эффективности лечения, а также в диагностике острого неосложненного цистита используется шкала симптомов острого цистита (ACSS) [13, 34] (Приложение 1, ключ прилагается).
При оценке анамнестических данных необходимо уточнять наличие цистита у матери, связь обострения цистита с половым актом, с переохлаждением ног, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет); необходимо выяснять, не было ли каких-либо симптомов со стороны мочеиспускания за 4 недели до обращения [12–15]. У женщин репродуктивного возраста целесообразно уточнять наличие в анамнезе ИППП [35], в т.ч. вирусных, гинекологических заболеваний (воспалительных, дисбиотических, дисгормональных) и при необходимости направлять пациентку к гинекологу.
У женщин старшей возрастной группы развитие острого воспаления может быть обусловлено дефицитом эстрогенов, пролапсом передней стенки влагалища (цистоцеле), а также коморбидными состояниями (сахарный диабет и т.д.) [12–15].
При остром неосложненном цистите общий анализ мочи не обладает высокой диагностической ценностью. Тем не менее при сомнительных ситуациях целесообразно его назначать; диагностически значимыми являются >10 лейкоцитов/мм3 при микроскопии осадка мочи, увеличение числа бактерий, возможна эритроцитурия. Возможно выполнение общего анализа мочи с помощью тест-полосок в качестве альтернативы общему анализу мочи – положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу [12–15, 36].
Выполнение посева мочи при первичном остром бактериальном цистите рутинно не показано, но рекомендуется в следующих случаях [12, 14]:
- подозрение на острый пиелонефрит;
- сохранение симптомов или их повторное появление через 2–4 недели после окончания лечения;
- наличие атипичных симптомов;
- беременность;
Зачастую антимикробная терапия назначается при положительном результате культурального исследования, но в отсутствие типичных жалоб. В данном аспекте нельзя забывать, что такое бессимптомная бактериурия. Асимптоматическая (бессимптомная) бактериурия у пациенток без симптомов со стороны мочевыводящих путей определяется при исследовании средней порции мочи, в которой обнаружен рост бактерий ≥105 КОЕ/мл в двух последовательных образцах независимо от пиурии [12–15].
Не проводят скрининг или лечение бессимптомной бактериурии при следующих состояниях [12–15]:
- женщины без факторов риска;
- пациенты с хорошо контролируемым сахарным диабетом;
- пожилые госпитализированные пациенты;
- пациенты с дисфункциональными и/или реконструированными нижними мочевыми путями;
- пациенты с трансплантацией почек;
- пациенты перед операциями по артропластике.
Необходимо проводить обследование пациента для исключения других осложняющих факторов риска (мочекаменная болезнь, нарушение уродинамики, остаточная моча и т.д.), и в отсутствие таковых факт наличия бактерий в культуре мочи без клинической симптоматики не требует антимикробной терапии. Бессимптомная бактериурия (комменсальная колонизация) может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами.
Степень колонизации 102–103 КОЕ/мл у пациенток с типичными симптомами острого цистита может быть приемлемой, если выделена монокультура [12–15].
Пациентки с гипертермией >38ºС, наличием ознобов, болей в поясничной области требуют более тщательного обследования (общий анализ мочи, крови, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, ультразвуковое исследование – УЗИ почек, мочевого пузыря) и при необходимости – госпитализации в стационар.
Отдельная категория больных – это пациентки, страдающие сахарным диабетом. У молодых женщин с наличием диабета 1 типа ИМП протекают со стертой клинической симптоматикой. Заболевание развивается на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипотоническому типу и осложняется острым пиелонефритом [37]. Зачастую нестабильность уровня гликемии является основным и порой единственным симптомом развития ИМП. Больные данной категории при первичном обращении требуют более детального обследования (общий анализ мочи, посев мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, при необходимости компьютерной томографии с болюсным контрастированием) и консультации профильных специалистов.
Пациентам с неосложненной ИМП не рекомендуется рутинное УЗИ для подтверждения диагноза «острый цистит». УЗИ почек, мочевого пузыря необходимо выполнять пациентам при:
- неэффективности ранее назначенной терапии;
- наличии мочекаменной болезни в анамнезе для исключения камня мочеточника и обструкции верхних мочевых путей;
- макрогематурии;
- подозрении на развитие острого пиелонефрита.
Лечение
Пациентам с острым бактериальным циститом рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях для элиминации возбудителя. Препараты, применяемые для эмпирической терапии, должны обладать низким уровнем резистентности в отношении основных уропатогенов, по данным последних национальных и локальных эпидемиологических исследований («ДАРМИС-2018»).
Цели антимикробной терапии:
- быстрое купирование симптомов;
- восстановление трудоспособности и социальной активности;
- предупреждение осложнeний;
- профилактика рецидивов.
Согласно российским клиническим рекомендациям «Цистит у женщин» (2021), федеральным клиническим рекомендациям «Антимикробная терапия и профилактика инфекции почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» (2022), препаратами выбора являются (степень рекомендаций – сильная) [12–15]:
- фосфомицина трометамол внутрь 3 г однократно;
- или фуразидин внутрь 100 мг 3 раза в сутки – 5–7 дней;
- или фуразидина калиевая соль с магния карбонатом основным внутрь 100 мг 3 раза в сутки – 5–7 дней;
- или нитрофурантоин внутрь 100 мг 3 раза в сутки – 7 дней.
К альтернативной терапии относят:
- цефиксим внутрь 400 мг/сут. – 5 дней;
- нифурател внутрь по 200–400 мг 3 раза в сутки – 7 дней.
Пациентам с неосложненным циститом не рекомендуется назначение синтетических противомикробных препаратов из группы фторхинолонов в связи с низкой чувствительностью уропатогенов на текущий момент, риском селекции резистентных микроорганизмов, повышенным риском Сl. difficile-ассоциированного колита [38–39].
Пациентам с неосложненным циститом не рекомендуется назначение ампициллина, амоксициллина, ко-тримоксазола из-за высокого уровня резистентности уропатогенов, в частности кишечной палочки [18].
Первичный неосложненный острый цистит – инфекция слизистой оболочки мочевого пузыря, при которой отдают предпочтение коротким курсам (монодозной) антибактериальной терапии [12–15, 40]. Одним из таких препаратов является фосфомицина трометамол. К данному препарату в течение 30 лет сохраняется высокая чувствительность и низкая резистентность основных уропатогенов [41–43]. Монодозная терапия имеет ряд преимуществ: высокая клиническая и микробиологическая эффективность, снижение селекции резистентных штаммов, низкая частота побочных эффектов, высокая приверженность лечению, низкая стоимость. Кроме того, препарат не применяется в лечении воспалительных заболеваний других органов и систем. По данным фармакокинетических исследований, после приема однократной дозы фосфомицина трометамола 3 г в моче создаются концентрации активного вещества, значительно превышающие в т.ч. и концентрацию, предотвращающую мутацию микроорганизмов, снижающую возможность развития антибиотикорезистентности. Достаточная антибактериальная концентрация в моче сохраняется от 48 до 80 часов после однократного приема, что позволяет назначать препарат однократно для эффективной терапии острого цистита [44].
Ошибки в лечении ИМП:
- несоблюдение алгоритмов обследования и лечения, имеющих доказательную базу (клинических рекомендаций);
- необоснованное назначение антибиотиков, эмпирическое применение препаратов, в отношении которых зарегистрирована высокая резистентность основных уропатогенов;
- необоснованность применения антимикробных препаратов при бессимптомной бактериурии.
Всем пациенткам при первичном обращении к врачу необходимо рекомендовать проведение поведенческой терапии [12–15]:
- соблюдение питьевого режима (+1,5 л воды);
- уменьшение использования спермицидов;
- мочеиспускание и подмывание после коитуса;
- ношение белья из хлопка, избегать применения тесного нижнего белья;
- использование гигиенических средств с нейтральным pH.
Категорически недопустимо назначение системных антимикробных препаратов при стерильном посеве мочи. В отсутствие клинического эффекта от эмпирической терапии проведение эскалационной антимикробной терапии не показано! Больной показано дообследование, женщина должна быть направлена к профильному специалисту.
Пациентка с клиникой цистита (стойкой дизурии) должна быть направлена к урологу при:
- наличии макрогематурии;
- частых рецидивах цистита;
- отсутствии эффекта от терапии;
- наличии стойкой асептической пиурии (к фтизиоурологу);
- возникновении осложнений (восходящая инфекция – острый пиелонефрит);
- выявлении пролапса тазовых органов, остаточной мочи.
На рисунке представлен алгоритм ведения пациенток с неосложненными ИМП.
Заключение
В настоящее время кардинально изменилось понимание и подходы к диагностике и лечению ИМП. Смена парадигмы о стерильности мочи, рост антибиотикорезистентности к антибактериальным препаратам, увеличение числа женщин, страдающих урогенитальными инфекциями, хроническими вирусными инфекциями, диктуют необходимость персонифицированного подхода к диагностике и лечению больных данной категории, вдумчивого назначения антимикробных препаратов.
Приложение 1
Валидированная русская версия шкалы оценки симптомов острого цистита (ACSS) при первом (А) и очередном/контрольном (Б) визитах пациента к врачу
Ключ к шкале. Для объективной оценки симптомов заболевания предложена количественная оценка по шкале симптомов острого цистита (ACSS). Шкала ACSS состоит из 18 вопросов, на которые пациентка отвечает самостоятельно. Вопросы разделены на 4 категории: а) вопросы о характерных симптомах (1–5); б) вопросы для дифференциального диагноза (7–10); в) вопросы о качестве жизни (11–13); г) дополнительные вопросы об основном заболевании (14–18).
Пороговое значение 6 баллов и выше при оценке характерных типичных (Typical) симптомов имеет чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогнозирования острого цистита. С последующим увеличением суммы баллов увеличивается вероятность цистита.
Следующий раздел дифференциальных симптомов (Differential) рекомендуется для дифференциальной диагностики, т.е. если у пациентки есть положительные баллы: чем они выше, тем пристальнее требуется к ней внимание в плане дополнительных методов исследования: общий анализ мочи, осмотр гинекологом, визуальные методы диагностики (УЗИ, рентгеновские и т.д.).
Раздел «Качество жизни» (Quality of life) – оценивает общий дискомфорт, насколько страдает рабочая и социальная активность пациентки.
Раздел «Дополнительные» (Additional) – дополнительная информация об осложняющих факторах при установлении диагноза.
Раздел «Динамика» (Dynamics) второй, контрольной, части анкеты (часть Б) позволяет оценивать изменение симптомов с течением времени на фоне терапии, для того чтобы в случае неэффективности лечения можно было своевременно заменить на более эффективную терапию.
Приложение 2
Правила сбора мочи
Пациентка должна быть информирована о правилах сбора мочи для обеспечения максимальной информативности анализа.
Мочу необходимо собирать в специальный чистый пластиковый одноразовый контейнер. Предпочтительно сбор осуществлять при первом после ночного отдыха мочеиспускании. После туалета наружных половых органов (гигиенические мероприятия) необходимо проводить чистым ватным тампоном по направлению от наружного отверстия уретры ко входу во влагалище. Перед началом мочеиспускания развести половые губы и собрать строго среднюю порцию мочи. Контейнер плотно закрыть и, если сбор осуществлялся не непосредственно в медицинской организации, транспортировать в лабораторию при температуре близкой к температуре тела.
