Введение
Согласно мировым статистическим данным, инсульт занимает 2-е место в ряду всех причин смертности населения и 3-е – среди основных причин первичной инвалидности [1]. Распространенность речевых нарушений у пациентов, перенесших инсульт, достигает 15–50% [2–5]. Значение речевых функций столь велико, что их нарушение может стать ведущей причиной инвалидности.
Левое полушарие головного мозга доминантное по отношению к речевым функциям приблизительно у 99% правшей и у 60% левшей [6]. Процесс речи обеспечивает корково-подкорковая доминантная нейронная система, окружающая латеральную борозду в доминантном полушарии. Очаговые изменения в этой нейронной сети вызывают характерные синдромы речевых расстройств [7].
Афазия
Афазия представляет собой расстройство или полную утрату разных видов речевой деятельности, возникающее при локальных изменениях коры левого полушария головного мозга (у правшей), и в зависимости от вида афазии проявляется нарушением экспрессивной речи, называния, понимания, повторения, а также связанных с ними функций письма и чтения. Наблюдаются следующие основные виды афазии: моторная (по классификации А.Р. Лурия, к ней относят динамическую, эфферентную и афферентную афазии), для которой характерно нарушение собственной произвольной речи; сенсорная (по классификации А.Р. Лурия, к ней относят акустикогностическую и акустико-мнестическую афазии), основное ядро которой составляет нарушение понимания речи окружающих; амнестическую, при этом речевые нарушения проявляются только забыванием названий отдельных предметов; семантическую, для которой характерно расстройство сложных логико-грамматических конструкций; сенсомоторную: нарушены и собственная речь и понимание речи окружающих.
Крайнее проявление сенсомоторной афазии – это тотальная (глобальная) афазия, при которой полностью отсутствует собственная речь и понимание речи окружающих. Резко нарушены чтение (алексия) и письмо (аграфия), выявляются выраженные нарушения орального праксиса. Тотальная и резко выраженная сенсорная афазия характерны для острой стадии инсульта и возникают при окклюзии левой средней мозговой артерии или при массивном кровоизлиянии в левое полушарие мозга. В дальнейшем у большинства больных наблюдается трансформация речевого синдрома, обычно лучше восстанавливается понимание речи.
Дизартрия
Вторым по частоте речевым нарушением при инсульте является дизартрия, при которой страдает лишь произносительная сторона речевого высказывания вследствие нарушения артикуляции, голосообразования, темпа и ритма речи.
В многолетних исследованиях Научного центра неврологии изучены особенности различных видов афазии, их частота, динамика афатических расстройств при различных типах нарушений мозгового кровообращения, результаты восстановления речи в зависимости от сроков начала восстановительной терапии и длительности восстановительного обучения. Установлено, что темп и степень восстановления речи зависят от тяжести речевого синдрома, локализации и объема очаговых изменений, давности инсульта, а также от сроков начала и длительности логопедического обучения [8].
Наличие афазии у пациентов, перенесших инсульт, связано с более длительными сроками госпитализации, более высокой внутрибольничной смертностью [3, 9, 10] и более высокими затратами системы здравоохранения на диагностические и лечебные мероприятия [10]. Помимо этого постинсультные речевые нарушения приводят к снижению качества жизни [10, 11], развитию депрессивных расстройств, социальной изоляции пациентов вследствие коммуникативных трудностей, неблагоприятно влияют на прогноз восстановления нарушенных вследствие инсульта функций [4]. Часто афазия у пациентов после инсульта сопровождается дизартрией и апраксией речи, что еще больше затрудняет и без того требующее усилий общение. По данным J. Law (2009), около трети пациентов с постинсультной афазией моложе 65 лет [12].
Концепция двойного потока диффузной сети
За последние годы появилась концепция двойного потока диффузной сети. В модели двойного потока функции речи латерализованы в первую очередь в левом полушарии мозга. При этом область Брока включает левую часть билатеральной сети дорсального потока, отвечающего за речевое высказывание, называние и артикуляцию. Напротив, область Вернике представляет собой часть билатерального вентрального потока, в котором семантическая структура слова формируется из речевых звуков. Дополнительная активация гомологичных речевых областей правого полушария, по-видимому, определяется лексической необходимостью, при этом активация билатерального дорсального потока происходит при затруднении артикуляции, а активация билатеральной сети вентрального потока – при расшифровке лексического значения слов [13, 14].
Связь между локализацией инфарктов мозга и афазией
Проведен ряд нейровизуализационных исследований, определяющих связь между локализацией инфарктов мозга и афазией.
По данным перфузионной магнитно-резонансной томографии (МРТ), в острейшем периоде инсульта нарушение понимания речи окружающих соответствует области низкого кровотока в верхней височной извилине, а восстановление речи коррелирует с реперфузией в речевом центре Вернике. При этом лексический анализ слов связан с объемом области гипоперфузии сильнее, чем с объемом инфаркта мозга [15].
Сведения, полученные с помощью функциональной МРТ (фМРТ) и позитронно-эмиссионной томографии, значительно расширили знания о функциональных системах головного мозга, ответственных за речь. Это постепенно приводит к пересмотру и расширению классической схемы функционирования речевой системы, в которую входят области Брока и Вернике. В работах по фМРТкартированию речевых функций у здоровых обследуемых показано, что при речевой парадигме наряду с активацией классических центров в левом полушарии головного мозга происходит активация их гомологичных областей в правом полушарии; также наблюдается активация лимбической коры, подкорковых структур, островка [16]. Восстановление и компенсация речевых функций после инсульта связаны с перепрограммированием нейронных сетей, вовлечением дополнительных и вторичных речевых областей, активацией сохранной периинфарктной коры [7].
В острейшем периоде инсульта (первые 72 часа) речевая система не активна, что можно объяснить диашизом, который представляет собой феномен распространенного влияния очага поражения на отдаленные и анатомически сохранные структуры не только ипсилатерального, но и контралатерального полушария, мозжечок, ствол мозга и даже спинной мозг. Внезапная функциональная депрессия регионов мозга, расположенных на расстоянии от очага поражения, может быть обусловлена снижением кровотока и метаболизма, а также выключением функциональных связей между различными областями мозга. В подостром периоде (10–14-е сутки) восстановление речевых функций сопровождается активацией гомологов речевых центров в здоровом полушарии [17, 18]. В хронической стадии происходит вовлечение и активация сохранной периинфарктной коры с последующим снижением активности дополнительных и вторичных речевых областей здорового полушария [19, 20]. Восстановление спонтанной речи коррелирует с активностью левой лобной доли, в то время как понимание обращенной речи – с активностью левой височной доли [19]. Было показано, что у пациентов с инфарктами в левой височной доле (речевой центр Вернике) понимание обращенной речи ассоциируется с активацией верхней височной извилины правого полушария [17].
При этом реорганизация коры головного мозга зависит от преморбидного состояния головного мозга, медикаментозного лечения, речевых режимов реабилитации. Отрицательное влияние на восстановление речи оказывают обширные корково-подкорковые очаги в доминантном полушарии с распространением на обе речевые области (Брока и Вернике), корково-подкорковые очаги в одной из речевых областей, дополнительные очаги в подкорковых областях доминантного полушария и в областях, непосредственно примыкающих к речевым областям, сопутствующие снижение интеллекта и памяти и эмоционально-волевые нарушения (депрессия, аспонтанность) [8].
Благоприятный прогноз постинсультной афазии ассоциируется с восстановлением речевой системы в левом полушарии мозга, менее благоприятный – с преобладающей активацией правополушарных гомологичных областей [21].
Таким образом, разработка стратегий, направленных на повышение эффективности лечения постинсультной афазии, имеет крайне большое значение в достижении пациентами частичной или полной независимости от посторонней помощи, восстановлении качества жизни, возвращении к трудовой деятельности, а также в предотвращении последующего снижения когнитивных функций.
Методы реабилитации пациентов с афазией
Основным методом реабилитации пациентов с афазией являются психолого-педагогические коррекционные занятия (индивидуальные и коллективные), которые могут проводить логопеды-афазиологи и нейропсихологи. Методы восстановительного обучения зависят от этапа реабилитации. На раннем этапе используют механизмы растормаживания функционально недеятельных, но морфологически сохранных нейронов (снятие диашиза). Для этого применяются специальные «растормаживающие» и стимуляционные методики восстановительного обучения, а также упражнения по профилактике развития речевых стереотипов типа «телеграфного стиля» при моторной афазии, стойких парафазий, речевых эмболов, речевых штампов, аграмматизма. Важной задачей раннего периода является вызывание у больного хотя бы абриса слова (звукового «скелета» нарушенного слова) [22, 23]. На более поздних этапах включаются механизмы компенсаторной перестройки нарушенных функций, соответственно, меняются методики восстановительного обучения. Главным в речевой реабилитации является то, что оно должно быть направлено на восстановление всех сторон речи: понимание речи окружающих, правильная артикуляция, свободное высказывание, чтение и письмо. Занятия по восстановлению чтения и письма должны вестись параллельно с занятиями по восстановлению устной речи и ее пониманию, т.к. восстановление чтения и письма в значительной степени способствует и восстановлению устной речи. В процессе восстановления необходимо включение механизма «обратной связи» путем записывания собственной речи на магнитофонную ленту с последующим прослушиванием ее [22, 23].
В соответствии с рекомендациями по реабилитации пациентов с речевыми нарушениями после инсульта следует как можно раньше назначать систематическое логопедическое лечение. Эта рекомендация основана на исследованиях, которые показали, что результаты, достигаемые с помощью современных нейропсихологических программ, примерно в 2 раза лучше, чем при спонтанном восстановлении речи [7].
В острой стадии заболевания в связи с повышенной истощаемостью показаны короткие занятия (по 15–20 минут): 2–3 раза в день. В дальнейшем продолжительность занятий увеличивается до 30–45 минут (1–2 раза в день), желательно ежедневно, но не реже 3 раз в неделю. Наряду с индивидуальными занятиями по мере появления хотя бы в ограниченном объеме достаточно информативной устной речи показаны и групповые занятия, во время которых развивается коммуникативная сторона речи. Групповые занятия – это переход к нормальной социальной среде. Целесообразно комплектовать группы по 3–5 человек с приблизительно одной степенью тяжести и одной формой речевых нарушений. После выписки из стационара необходимо продолжить реабилитацию в амбулаторных условиях, при этом следует стремиться к режиму занятий по 60 минут 3 раза в неделю. Для поддержания успеха лечения, а также для большей адаптации коммуникативного поведения больного к требованиям повседневной жизни целесообразно проводить логопедические занятия длительно, даже если занятия будут при этом не очень частыми. Рекомендуется также дополнительно предлагать больному компьютерные программы для самостоятельных тренировок дома [22, 23]. Поскольку во многих местах отсутствуют логопеды-афазиологи, занятия по восстановлению речи, чтения и письма приходится проводить неврологам, педагогам, родным и близким больного. Определенную помощь им могут оказывать издаваемые пособия по восстановлению речи.
При нарушении артикуляции, связанной с дизартрией, проводится набор мероприятий, включающих: 1) гимнастику мышц зева и глотки; 2) гимнастику и массаж артикуляционных мышц; 3) контроль дыхания, обучение координации дыхательных движений; 4) контролирование скорости речи: замедление темпа речи, проговаривание отдельных звуков, слов, фраз, текстов позволяет сделать ее более понятной и правильной; 5) электростимуляцию мышц гортани и глотки [8, 22, 23].
К методам реабилитации пациентов с постинсультными речевыми нарушениями также относятся нейропсихологические программы когнитивной поведенческой терапии, в т.ч. с применением современных электронных технологий и телереабилитации, методы транскраниальной магнитной стимуляции и транскраниальной электрической стимуляции постоянным током, CI-терапия (constraint-induced therapy), медикаментозная терапия. CI-терапия постинсультной афазии представляет собой нейрореабилитационную методику, предложенную F. Pulvermuller et al. в 2001 г. и основанную на необходимости коммуникации только при помощи речи без использования невербальных форм общения [24].
Медикаментозная коррекция постинсультных речевых нарушений
В настоящее время особый практический интерес представляет медикаментозная коррекция постинсультных речевых нарушений. Как правило, в качестве основной цели фармакологического лечения постинсультной афазии рассматривается стимуляция процессов нейропластичности за счет модулирования активности нейротрансмиттерных систем. Из большого ряда препаратов, применяемых для лечения постинсультной афазии, эффективность доказана для модулятора глутаматных NMDA-рецепторов мемантина и ингибиторов холинэстеразы [25, 26]. В мета-анализе X. Zhang et al. показано, что мемантин благоприятно влияет на прогноз восстановления речевых функций, улучшая способность называния, повторения и спонтанной речи [25]. В руководстве AHA/ASA (American Heart Association/ American Stroke Association) по реабилитации пациентов после инсульта, несмотря на отсутствие четких практических рекомендаций, также сообщается о возможности применения мемантина, донепезила и галантамина в комплексной терапии речевых нарушений [27].
Высвобождение из клеток большого количества глутамата в условиях острой церебральной ишемии приводит к чрезмерной активации NMDAрецепторов [28]. Гиперактивация глутаматергической системы способствует избыточному накоплению кальция в клетках, запуску процесса эксайтотоксичности и каскада патологических реакций, приводящих в конечном итоге к нарушению функций и гибели нейронов [29, 30]. Предполагается, что мемантин как неконкурентный антагонист глутаматных NMDA-рецепторов способен подавлять эксайтоксичность в области церебральной ишемии, предотвращать апоптоз и некроз нейронов, участвовать в процессах нейропротекции и нейропластичности [31, 32] и благоприятно влиять на восстановление речи [33], в т.ч. за счет повышения активности сохраненных нейронных сетей и улучшения когнитивных функций [32, 34].
Применение мемантина
Ввиду вышесказанного мемантин представляет особый интерес в качестве препарата для лечения постинсультной афазии. Как известно, мемантин зарегистрирован в Германии в 1978 г. и применялся в лечении различных неврологических расстройств, в т.ч. деменции, нейрогенных нарушений мочеиспускания, спастичности, побочных эффектов нейролептической терапии и др. В 1989 г. препарат официально начал использоваться для лечения деменции, в 2003 г. FDA (Food and Drug Administration) одобрила его применение в отношении пациентов с болезнью Альцгеймера с умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями [35, 36].
В экспериментальных исследованиях установлено, что мемантин обладает плейотропными эффектами, включающими активацию мозгового нейротрофического фактора (BDNF) [37–39] и глиального нейротрофического фактора (GDNF) [40], подавление процессов апоптоза [41] и нейровоспаления [40, 42]. В работе Y.Wang et al. (2017) подкожное введение мемантина в дозе 20 мг/кг/сут. спустя 72 часа после ишемии и на протяжении последующих 28 дней у мышей приводило к повышению концентраций BDNF, GDNF и фактора роста эндотелия сосудов в коре и стриатуме, подавлению астроглиоза и стимуляции образования новых капилляров вокруг области инфаркта [43].
Согласно полученным данным, длительная терапия мемантином эффективна в лечении пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями [44–46], а также при речевых и коммуникативных нарушениях у пациентов с болезнью Альцгеймера и болезнью Паркинсона, сопровождающейся когнитивными нарушениями [47]. Клинические исследования, в которых оценивалась эффективность мемантина в лечении постинсультной афазии, ограниченны. Основного внимания заслуживают исследования M.L. Berthier, C. Green et al. (2009) [34] и M.A. Barbancho, M.L. Berthier et al. (2015) [48]. M.L. Berthier, C. Green et al. провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в группах пациентов с постинсультной афазией, в одной из которых пациенты в течение 16 недель получали мемантин в дозе 20 мг/сут., в другой – плацебо. Через 16 недель в обеих группах к лечению добавлялась CI-терапия, с 18-й по 20-ю неделю исследования пациенты вновь находились исключительно на лекарственной терапии. Авторы продемонстрировали, что мемантин оказывал значительное влияние на восстановление нарушенных речевых функций и в сочетании с CI-терапией улучшал показатели спонтанной речи, слухового восприятия, называния и коммуникативной активности [34].
Аналогичные результаты получены в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании M.A. Barbancho, M.L. Berthier et al. (2015), в котором в качестве одного из методов оценки эффективности терапии использовался метод длиннолатентных акустических вызванных потенциалов. В течение 16 недель пациенты получали мемантин или плацебо, с 16-й по 18-ю неделю – комбинацию терапии мемантином или плацебо с CI-терапией, с 18-й по 20-ю – монотерапию мемантином или плацебо. Интересно, что через 16 недель после начала медикаментозного лечения в обеих группах пациентов наблюдалось снижение амплитуды компонентов Р100 и N400 относительно исходного уровня. Тем не менее эти изменения оказались более выраженными в группе пациентов, получавших мемантин, и только в этой группе были ассоциированы с уменьшением тяжести афазии. Авторы предположили, что, поскольку мемантин блокирует рецепторы глутамата – основного возбуждающего нейротрансмиттера головного мозга, он действует как редуктор корковой активности, за счет чего может оказывать положительное влияние на процессы обработки речи [48].
Заключение
Таким образом, применение мемантина в сочетании с имеющимися на сегодняшний день нейрореабилитационными методиками может повышать эффективность лечения постинсультной афазии, уменьшать число инвалидизированных вследствие речевых нарушений пациентов, улучшать качество их жизни и отдаленный прогноз.
Финансирование: работа выполнена в рамках государственного задания ФГБНУ НЦН.
