Введение
Инсульт – вторая по значимости (после ишемической болезни сердца) причина смертности и инвалидизации населения, ухудшает качество жизни (КЖ) выживших пациентов, приводя к увеличению нагрузки на медицинские и социальные службы [1, 2]. Удручающая эпидемиологическая картина инсульта в нашей стране обусловливает необходимость принятия более активных мер для улучшения первичной профилактики инсульта, значимость которой не вызывает сомнений. В настоящее время большое внимание уделяется различным мерам по предупреждению и раннему выявлению факторов риска (ФР) сердечнососудистых событий, в т.ч. инсульта, касающихся в основном медицинских аспектов профилактики [3, 4]. Однако в современных условиях вопрос социальных аспектов информированности населения с повышением осведомленности о симптомах инсульта, необходимых мер предупреждения этого грозного состояния, а также об алгоритме поведения при обнаружении человека с клинической картиной острого инсульта становится все более актуальным [4–8]. Особой социальной группой становятся дети школьного возраста и их родители. Именно они – наиболее значимый объект при осведомлении о первичных симптомах и ФР сердечно-сосудистых катастроф и других социально значимых заболеваниях, в т.ч. инсульта.
Исторически сложилось, что зачастую организации социальной защиты и/или здравоохранения проводят обучение детей с целью повышения осведомленности о важности здоровья взрослого населения. Наиболее масштабными проектами стали День отказа от курения в США (GASO – Great American Smoke-Out), установленный Американским онкологическим обществом, и сердечно-легочная реанимация посредством тренировок детей старшей школы [6].
Высокая смертность вследствие инсульта и низкая эффективность его лечения обусловливаются несвоевременной госпитализацией и в результате – невозможностью применения наиболее эффективных методов и средств лечения (например, тромболизис, тромбоэкстракция). Зачастую это происходит в результате неосведомленности родственников и самих пациентов о симптомах и основных проявлениях инсульта [5].
Осведомленность детей и подростков о симптомах и ФР инсульта
Масса исследований посвящена оценке осведомленности детей и подростков об инсульте. Так, в исследовании, проведенном в 2016 г. в городских школах США, школьники в возрасте от 9 до 12 лет, правильно указали локализацию инсульта в 10% случаев. Основными симптомами заболевания были названы нарушение зрения (35%), боль в груди (30%), потеря равновесия (55%), перекос лица (41%), нарушение речи (40%). О необходимости вызвать скорую медицинскую помощь при подозрении на возникновение инсульта были осведомлены 56% респондентов [8].
Также среди школ США был проведен анализ осведомленности 61 019 родителей школьников, прошедших программу обучения о симптомах инсульта. По результатам анализа было выяснено, что большинство называют 1 из 3 симптомов инсульта, лишь от 9–19% – 5 основных симптомов (перекос лица, слабость руки или ноги, внезапная головная боль, нарушение ходьбы, речи, потеря равновесия) [8].
В исследовании M.J. Lima и соавт. (2016) проведена оценка информированности молодого поколения (в возрасте от 18 до 24) о ФР и симптомах инсульта, а также проведена оценка зависимости имеющихся знаний от наличия инсульта у родственников и, соответственно, осведомленности их родителей [9]. Выявлено, что знания об инсульте и ФР были выше при наличии в семье родственников, перенесших инсульт.
Подробный опросник был применен в исследовании О. Williams и соавт. (2012), результаты которого показали, что инсульт ассоциируют с патологией головного мозга лишь 51% детей, с инфарктом мозга – 22,7%, сумели расшифровать мнемоническое правило FAST (facial drooping– перекос лица, arm weakness – слабость рук, speech difficulties – нарушение речи, time – время) 2,7% респондентов, среди симптомов инсульта нарушение речи назвали 77,3% участников, слабость одной половины лица – 72%, нарушение зрения – 56%, боль в груди – 24%, потерю равновесия – 55,3%, головную боль – 46,7%. О том, что при подозрении на возникновение инсульта необходимо вызывать скорую медицинскую помощь, знали всего 60% респондентов [11].
Способы повышения информированности населения
Результаты исследования, проведенного в Корее, показали, что знания о симптомах инсульта коррелируют с более ранней госпитализацией пациента в стационар [12]. Авторы провели опрос 500 пациентов (средний возраст – 67 лет, 62% мужчин и 38% женщин), госпитализированных в первые 48 часов после возникновения острого нарушения мозгового кровообращения. Тем не менее лишь 36% участников исследования, включая родственников, знали, что у пациента произошел инсульт. Полученные данные свидетельствуют о необходимости повышения уровня осведомленности населения об инсульте, а также о том, что необходимо, чтобы был осведомлен не только сам пациент, но и свидетель происходящего.
Образовательные программы, повышающие осведомленность школьников о симптомах и ФР инсульта, показали свою эффективность независимо от их формата. Симптомы инсульта запоминаются учениками лучше, чем ФР, возможно, потому что ФР в меньшей степени имеют отношение к детям, у которых нет проблем со здоровьем [8].
Исследования показали эффективность игрового метода в осведомлении детей школьного возраста о симптомах инсульта. Среди школьников в возрасте от 9 до 12 лет была проведена серия исследований, фокусирующихся на роли интерактивной игры Hip Hop Stroke (HHS) в повышении осведомленности детей школьного возраста о симптомах и ФР инсульта.
В первом исследовании, проведенном в 2006–2007 гг., с детьми от 9 до 11 лет (n=582) были проведены 3-часовые сессии с сосудистыми неврологами [13]. Сессии состояли из музыкальной композиции, танца и интерактивной стратегической игры с дедуктивным компонентом. Школьники запомнили локализацию инсульта и смогли сохранить эти знания (20% правильных ответов до занятия, 93% правильных ответов сразу после, 86% через 3 месяца; p<0,001), также дети запомнили, что при инсульте следует немедленно вызвать скорую медицинскую помощь (78% знали об этом до проведения сессии, 99,8% сразу после нее, 98% через 3 месяца; p<0,001). Симптомы, зашифрованные в аббревиатуре FAST, усваивались лучше, чем другие симптомы (внезапная головная боль, нарушение зрения и чувствительности) (p<0,001).
Во втором исследовании с помощью электронной системы интерактивного опроса школьников была проверена долгосрочная эффективность HHS о симптомах и ФР инсульта среди 104 детей в возрасте 9–11 лет [14]. Дети, участвовавшие в образовательной программе HHS, проходили тест на знание симптомов инсульта и необходимых действий для его распознавания до начала курса, сразу после него и через 15 месяцев. Средний общий балл за тест до начала курса составил 3,24 (максимально возможное число баллов 6), сразу после него – 5,30. Через 15 месяцев уровень осведомленности о всех симптомах кроме головной боли был значительно выше, чем до участия в программе HHS; общий балл за тест составил 4,73.
Третье исследование оценило роль взаимодействия детей и родителей при передаче знаний об инсульте после сессии HHS и продемонстрировало эффективность данной методики [11]. В НьюЙоркских школах Гарлема в ходе эксперимента дети, прошедшие школьный мультимедийный курс обучения HHS для детей в возрасте от 9 до 12 лет (n=182), рассказывали родителям о симптомах и особенностях инсульта. Было проведено тестирование родителей до и после обучения детей: локализацию инсульта верно определили 51% опрошенных до и 85% после обучения, ассоциировали инсульт с инфарктом мозга 22,7 и 63,4%, правильно расшифровали мнемоническое правило FAST 2,7 и 41%, среди симптомов несвязную речь назвали 77,3 и 85,9%, паралич лицевого нерва – 72 и 94%, расплывчатое зрение – 56 и 83%, боль в груди – 24 и 66,2%, потерю равновесия – 55,3 и 91,5%, головную боль – 46,7 и 62%, о необходимости вызвать скорую медицинскую помощь сообщили 60 и 74,6% родителей до и после обучения соответственно.
Помимо игр для повышения осведомленности детей используют и другие методы. Так, O. Williams и соавт. (2014) проводили оценку роли видеоигр в качестве независимого способа повышения осведомленности об инсульте [9]. Авторами была разработана 15-минутная обучающая компьютерная игра, проводимая в школьных классах информатики. Около 2000 детей приняли участие в предварительном опросе, из которых 205 школьников выполнили заключительный тест сразу после прохождения видеоигры и 198 школьников спустя 7 недель после прохождения. По результатам, подведенным сразу после прохождения игры, наблюдали заметное повышение уровня знаний о симптомах инсульта, телефона экстренной помощи и отдельных особенностях заболевания; правильную локализацию инсульта указали на 77% больше опрошенных, чем до прохождения игры (р<0,05), число указавших нарушение зрения в качестве симптома заболевания увеличилось на 33% (р<0,05), число отметивших боль в груди возросло на 17% (р<0,05), потерю равновесия – на 10% (р<0,05), перекос лица – на 38% (р<0,05), нарушения речи – на 41% (р<0,05). О необходимости вызвать скорую медицинскую помощь были осведомлены 56 и 90% (р<0,05) респондентов до и после прохождения игры соответственно.
В исследовании KIDS (Kids Identifying and Defeating Stroke, 2007–2010) опрос проводился среди детей 6-х, 7 и 8-х классов под руководством врача-невролога. Было проведено четыре 50-минутных урока, включивших ролевые игры, а также модель поведения человека при возникновении симптомов инсульта. После каждого занятия дети получали домашнее задание, одним из которых был опрос родителей о возможных последствиях несвоевременного вызова скорой медицинской помощи при наличии симптомов инсульта. Авторы продемонстрировали высокую эффективность проводимых программ [12].
The Brain Child Project был проведен в американских школах и детский садах. В рамках данного проекта человек, перенесший инсульт, рассказывал о заболевании. Повествование пациента сопровождалось презентацией и наглядными примерами симптомов инсульта, а также стратегиями его профилактики в исполнении «актеров» [15].
Программа по повышению осведомленности о симптомах инсульта среди детей средней школы (FAST Stroke Prevention Educational Program) заключалась в проведении 50-минутных бесед с людьми, перенесшими инсульт, а также ролевых игр с целью выявления симптомов инсульта и обсуждения возможных ФР. По окончании курса школьники заполняли анкету, в которой определили свои личные цели по снижению риска возникновения инсульта и указали необходимые меры для их достижения [16].
В Японии 493 ученикам средней школы (12–13 лет) показали 10-минутный мультфильм, а затем на 10 минут дали прочитать мангу (комикс) [17]. Мультфильм и манга основывались на истории об успешном лечении ишемического инсульта и о последствиях несвоевременного оказания медицинской помощи. Сразу после просмотра методических материалов проведено тестирование, показавшее повышение уровня осведомленности школьников о симптомах и ФР инсульта. Через 3 месяца знания о перекосе лица в качестве симптома инсульта улучшились на 42%, о нарушениях в речи – на 30%, о нарушениях движений в руке и/или ноге на 1/2 половине тела – на 27%, указали, что надо немедленно позвонить в службу скорой медицинской помощи, – на 15% больше опрошенных, также 56% всех студентов смогли полностью расшифровать аббревиатуру FAST.
Те же методические материалы были использованы в исследовании, проведенном с детьми младшей школы (10–11 лет; n=219), с которыми дополнительно была проведена беседа с учителем [18]. Для оценки уровня знаний были проведены опросы по знанию симптомов (максимальное число баллов – 12) и ФР (максимальное число баллов – 14) инсульта до занятий, сразу после и через 3 месяца. Сразу после занятия средний балл за тест о симптомах составил 8,89±1,19 (до занятия – 7,59±1,64; p<0,001), за тест о ФР – 11,44±1,59 к 10,56±1,89 (p<0,001), однако через 3 месяца результаты ухудшились и составили 8,52±1,39 (p=0,002) и 11,11±1,75 (p=0,045) балла о симптомах и ФР соответственно. Таким образом, для более эффективной работы с детьми методические материалы должны соответствовать их возрасту.
Для учеников младшей школы были разработаны мультфильм и манга, истории в которых связаны со сказкой Л. Кэролла «Приключения Алисы в стране чудес» [19]. В истории кролик советует Алисе как можно скорее вызвать скорую медицинскую помощь, когда она видит у своего дедушки симптомы инсульта. В данном исследовании школьников разделили на две группы. Дети I группы (n=323) посетили 45-минутный урок, на котором невролог рассказал им о ФР и симптомах инсульта, а также объяснил мнемоническое правило FAST, во время урока дети не смотрели мультфильм и не читали мангу. Дети II группы (n=239) просмотрели 10-минутный мультфильм и затем на протяжении 10 минут читали мангу, при этом им не проводили никаких дополнительных уроков. После занятия ученикам обеих групп были розданы комиксы, магниты с расшифровкой FAST и опросные листы для их родителей. Детям было дано задание обсудить с родителями полученную информацию об инсульте, показать им мангу и прикрепить магнит на холодильник. Результаты тестирования показали, что у обеих групп учеников значительно повысился уровень осведомленности о ФР и симптомах инсульта, однако дети I группы лучше, чем II, владели материалом. Родители учеников обеих групп продемонстрировали увеличение знаний относительно симптомов инсульта, значительных различий в результатах двух групп не наблюдалось, однако через 3 месяца уровень осведомленности о ФР у родителей школьников II группы вернулся на начальный уровень.
Также в Японии школьники средних классов и их родители участвовали в сессии, состоявшей из 45-минутной презентации, проведенной сосудистым неврологом [20]. После проведенной работы школьникам было необходимо самостоятельно рассказать своим родителям полученную информацию об инсульте, опираясь на распечатанные слайды из презентации. Другое проведенное исследование сопоставляло результаты проведенной сессии под руководством невролога или учителя средней школы [7]. У группы школьников, участвовавших в сессии под руководством невролога, средний балл за тест о симптомах инсульта до занятия, сразу после занятия и через 3 месяца составил 6 (межквартильный размах – 6,0–8,75), 10,5 (8–11) и 8 (8–9), за тест о ФР: 7 (5–7), 9 (8–9) и 8 (6–9) соответственно. Средний балл второй группы за тест о симптомах составил 7 (6–9), 10 (8,25–11) и 9 (7–10), за тест о ФР: 7 (6–8), 8 (7–9,75), 7 (6–8) соответственно. Был сделан вывод: школьный учитель может способствовать повышению осведомленности о симптомах и ФР инсульта.
В школах среди детей восьмых классов (n=764) были проведены исследования, определяющие роль взаимодействия школьников с их родителями [21]. Опрос проведен в 7 школах: анкеты, проверяющие знания об инсульте, заполнялись детьми и их родителями. В 4 из 7 школ дети посещали лекции об инсульте, им раздавались листовки, поощряющие обучение родителей: основная группа – 383 (50,1%) ребенка и 210 (61,0%) родителей. Школьники и родители других трех школ составили контрольную группу: 381 (49,9%) ребенок и 134 (39,0%) родителя. Правильность написания заключительного теста до курса, спустя неделю и спустя 3 месяца составила 54,49%, 98,69 и 95,58% в основной группе и 55,03% (p=0,418), 60,89 (p<0,001) и 75,7% (p<0,001) в контрольной соответственно. Правильность написания теста среди родителей в те же временные периоды составила 68,78%, 96,89 и 94,58% в основной группе и 64,47% (p=0,107), 71,42 (p<0,001) и 76,54% (p<0,001) в контрольной соответственно. Были сделаны выводы, согласно которым школьные мероприятия могут улучшить знания об инсульте не только у школьников, но и у их родителей.
В РФ во Владивостоке в школе № 6 были опрошены 522 ученика с 1-го по 10-й класс. В результате проведения интерактивных занятий знания школьников об инсульте значительно улучшились. Так, до лекции лишь 296 школьников знали, что такое инсульт, тогда как после нее это число увеличилось до 419 (94,4%) опрошенных. Качественный скачок знаний был зарегистрирован в группе школьников младших классов, т.к. большинство из них столкнулись с понятием инсульта впервые. В лекции особое внимание уделялось действиям, которые надо предпринимать при подозрении на инсульт. По этому показателю также были достигнуты значительные успехи в учебной работе. Особенно стоит отметить, что при обучении применялась мнемоническая методика, аналогичная американской FAST, УДАР (Улыбка, Движение, Афазия, Решение). Предположительно она также помогла школьникам лучше усвоить материал и была одной из составляющих успеха обучения [22].
Заключение
Исходя из проведенного анализа литературы, можно сделать однозначный вывод о том, что осведомление детей о симптомах инсульта и ФР играет существенную роль в предупреждении инвалидизации, связанной с промедлениями на догоспитальном этапе.
Обучение симптомам инсульта начиная со школьной скамьи представляется целесообразным в связи с неуклонным увеличением бремени последствий цереброваскулярных катастроф, а также старением популяции. Обучение может проводиться неоднократно в различных возрастных категориях, начиная с начальной школы и заканчивая старшеклассниками и студентами, что обеспечит закрепление полученной информации.
Для профилактики неблагоприятных исходов заболеваний у взрослых рекомендуется предпринимать вмешательства на уровне ведения здорового образа жизни уже в юности, т.к. именно этот период критический для развития различных ФР. Существует необходимость в проведении исследований в популяции детей и подростков, интенсификации обучающих и просветительских программ в данной популяции с целью повышения осведомленности о ФР, симптомах и последствиях инсульта, а также для обсуждения семейного анамнеза в пределах семьи.
Можно надеяться, что дети, прошедшие регулярные качественные обучающие программы по повышению осведомленности о ФР и симптомах инсульта, а также об алгоритмах поведения при обнаружении человека с клинической картиной инсульта, сформируют в будущем поколение, в котором не будет проблемы недостаточной осведомленности или неправильного реагирования на симптомы цереброваскулярных катастроф. Это в свою очередь позволит существенно повысить приверженность здоровому образу жизни, улучшить результаты профилактики и лечения инсульта, сократить инвалидизацию и обеспечить путь к активному качественному долголетию населения без существенных экономических затрат бюджета страны.
