Введение
В последнее десятилетие во всем мире особое внимание уделяется снижению материнской заболеваемости и смертности. В то же время происходит увеличение числа беременностей на фоне экстрагенитальной патологии, среди которой преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы. Самая распространенная – артериальная гипертензия, которая наблюдается у 8–10% беременных [1–3]. Считают, что наличие врожденных пороков клапанов сердца, открытого овального окна, прием пероральных контрацептивов, тромбофилии и сочетание этих факторов повышают риск развития артериального тромбоза [4, 5].
Показано, что 18% инсультов у женщин в возрасте до 35 лет ассоциированы с беременностью. Женщины молодого возраста имеют повышенный риск развития инсульта во время беременности и после родов по сравнению с их небеременными сверстницами [6]. До настоящего времени не решена проблема установления этиологии ишемического инсульта у беременных и родильниц.
Новообразования головного мозга во время беременности выявляются от 1:13 тыс. до 1:17 тыс. беременных [7, 8]. Материнская смертность при этом составляет 24,3%, что обусловлено ускоренным ростом опухоли в момент беременности. В 75% случаев опухоли головного мозга диагностируют во время беременности впервые [7]. Особую проблему составляет диагностика новообразований головного мозга во время беременности ввиду неспецифичности жалоб (головная боль, тошнота), которые часто расцениваются как проявление гестоза. Причины увеличения частоты развития опухолей головного мозга во время беременности достаточно сложны. Считают, что рецепторы к эстрогенам и прогестерону через сигнальную трансдукцию индуцируют рост опухоли мозга, которому способствует также повышение уровня мозгового фактора роста в крови, ускоряющего клеточный цикл [9, 10].
Целью исследования было изучение особенностей протекания церебральной патологии у беременных для расширения возможностей дифференциальной диагностики различных неврологических осложнений гестации.
Методы
Было проведено ретроспективное одномоментное исследование, в ходе которого изучались архивные истории болезней за период с 2012 по 2016 г. беременных и родильниц, поступивших в отделения реанимации с подозрением на острую неврологическую патологию. Исследование проведено на базе многопрофильного городского стационара Санкт-Петербурга – Городской Мариинской больницы.
В анализ вошло 28 историй болезни. Учитывали возраст, срок гестации, заключительный диагноз, результаты инструментальных методов исследования на протяжении всей госпитализации (спиральная компьютерная [СКТ] и магнитно-резонансная томография [МРТ]), результаты лабораторных методов исследования в момент поступления и при выписке (клинический анализ крови, липидо-, коагулограмма, общий анализ мочи), а также уровень артериального давления (АД) и жалобы при поступлении.
Результаты исследования
При изучении архивных данных установлено, что за изучаемый период возраст пациенток составил от 19 до 46 лет (медиана – 30 лет). Все пациентки были родоразрешены на сроках 28–41 неделя. Структура неврологической патологии во время беременности отличалась полиморфностью и включала энцефалопатию, инсульты, новообразования и эпилепсию.
Наиболее частой – 16 (57,14%) случаев – причиной госпитализации беременных была энцефалопатия смешанного генеза (дисциркуляторная, дисметаболическая, постгипоксическая) на фоне артериальной гипертензии (хронической, гестационной, преэклампсии). Опухоли головного мозга встречались значительно реже – 5 (17,85%) случаев, из них первичные – 3 (фибриллярная астроцитома таламуса, глиобластома мозолистого тела и глиобластома левой лобной доли), метастатические опухоли – 2 опухоли (множественные метастазы меланомы без выявленного первичного очага и метастазы рака молочной железы). Острые нарушения мозгового кровообращения обнаружены в 3 (10,71%) случаях, из них 2 – по ишемическому типу, 1 – по геморрагическому (субарахноидальное кровоизлияние). Нейроинфекционные заболевания отмечены в 2 (7,14%) случаях, из них 1 случай ВИЧ-инфекции и 1 – менингоэнцефалита на фоне сепсиса. Две пациентки были с последствиями черепно-мозговой травмы и последующим развитием симптоматической (структурной) эпилепсии.
В структуре опухолей головного мозга возраст пациенток составил от 24 до 37 лет (медиана – 32 года). Все пациентки предъявляли жалобы на головную боль, тошноту со II триместра беременности, в 1 случае зафиксированы генерализованные судорожные приступы. В 4 случаях внутричерепное объемное образование выявлено впервые во время беременности.
Три женщины были с первичными опухолями центральной нервной системы, две – с вторичными. Первичные опухоли распределялись следующим образом: фибриллярная астроцитома таламуса, глиобластома мозолистого тела, глиобластома левой лобной доли. Среди метастатических опухолей одна была меланоцитарной с множественными образованиями правой теменной и левой височной долей, вторая – метастазы рака молочной железы в мозжечок с развитием окклюзионной гидроцефалии, вклинением миндалин мозжечка, дислокацией срединных структур, вторичной ишемией в бассейне правой задней мозговой артерии. Зарегистрирован один случай с летальным исходом (фибриллярная астроцитома) из-за нарастающего отека и дислокации головного мозга, развития вторичной ишемии ствола мозга. Пациентка скончалась через 4 дня после появления жалоб на головную боль, тошноту и рвоту, не приносящую облегчения.
В случаях развития энцефалопатий возраст пациенток составил от 22 до 46 лет (медиана – 30 лет). У 8 женщин данные роды были первыми. Число койко-дней составило от 1 до 46 (в среднем 16).
У всех пациенток отмечено повышение АД: систолического (САД) – от 150 до 220 мм рт.ст. (среднее САД – 180 мм рт.ст.), диастолического (ДАД) – от 95 до 130 мм рт.ст. (среднее ДАД – 107 мм рт.ст.).
Наиболее частые жалобы были на общую слабость, головную боль, тошноту, нечеткость зрения, у некоторых была рвота и развитие судорожного приступа. Всем пациенткам проведено оперативное родоразрешение путем кесарева сечения на сроках беременности от 28 до 41 недели (в среднем 37 недель).
При поступлении всем беременным проведена СКТ, далее для подтверждения или исключения инсульта проведены МРТ или СКТ в динамике. По данным СКТ, у 8 пациенток отмечены признаки отека задних отделов головного мозга с последующим регрессом при выполнении исследования в динамике.
Из лабораторных показателей следует отметить, что в клиническом анализе крови у всех пациенток имели место анемия от легкой до средней степени тяжести, снижение гематокрита. В биохимическом анализе крови довольно часто (16 случаев) встречалось снижение уровня общего белка, гипоальбуминемия (что коррелировало с повышенным содержанием белка в моче), повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение коэффициента атерогенности. При проведении развернутой липидограммы отмечена дислипопротеидемия с преобладанием липопротеидов низкой и сверхнизкой плотности. Из изменений в гемостазе отмечено повышение уровня фибриногена и в некоторых случаях (6 пациенток) – снижение международного нормализованного соотношения (МНО).
Обсуждение
Диагностика церебральных событий у беременных вызывает значительные трудности. На фоне повышения АД во время беременности может развиваться острая гипертензивная энцефалопатия, которая приводит к развитию судорожного синдрома. Наиболее частым состоянием, по данным СКТ, является синдром обратимой задней энцефалопатии (PRES – Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome), который характеризуется отеком задних отделов полушарий головного мозга. Из данных литературы [11, 12] известно, что PRES развивается на фоне высокого АД, которое приводит к развитию вазогенного отека преимущественно теменно-затылочной области мозга. Клинически этот синдром проявляется жалобами пациентов на головную боль, расстройством зрения, развитием судорожных припадков, угнетением уровня сознания, что наблюдалось у большинства беременных данного исследования.
Известно, что у беременных с АГ происходят нарушения в системе гемостаза, которые, вызывая тромбоз артериальных или венозных сосудов головного мозга, способствуют развитию цереброваскулярных заболеваний. Показано, что при беременности с гипертензивными расстройствами снижено число тромбоцитов, изменена их структура и функциональная активность, укорочены активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время и протромбиновый индекс, повышен уровень фибриногена [12]. В то же время беременность сопровождается тромбофилическими состояниями, которые могут приводить к срыву адаптации и стать причиной повышения АД. С увеличением АД нарастает свертывающий потенциал крови, развивается ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание)-синдром, повышающий риск тромботических осложнений и кровотечений [5]. В связи с этим во время беременности таким женщинам необходимо проводить контроль гемостаза, включающий не только развернутую коагулограмму, но и определение полиморфизмов генов, кодирующих факторы свертывания крови [3].
Помимо повышенного уровня АД отеку вещества головного мозга способствовали гипоальбуминемия (снижение онкотического давления) и гемодилюция, физиологическая для второй половины беременности.
Повышение уровня фибриногена и снижение МНО соответствуют данным литературы [3, 13, 14], указывающим на изменения в системе гемостаза при преэклампсии, что влечет за собой развитие цереброваскулярных осложнения при беременности.
Повышение активности внутриклеточных ферментов (АСТ) может указывать на повреждение внутренних органов и развитие органной недостаточности, что приводит к метаболическим сдвигам и развитию интоксикации, что вносит вклад в развитие поражения вещества головного мозга.
Высокий коэффициент атерогенности, повышенные уровни холестерина, триглицеридов и дислипопротеидемия свидетельствуют о наличии атеросклероза, который приводит к хронической ишемии мозга.
Наличие анемии, отмеченной у всех пациенток, вносит вклад в развитие гипоксии тканей, что усугубляет как развитие органной недостаточности, так и ишемию головного мозга. Согласно данным литературы [15, 16], анемия занимает первое место среди экстрагенитальной патологии беременных (в России 23–42% беременных) и в 90% случаев она является железодефицитной, что связано с дополнительной потерей железа при беременности (около 1200 мг). Анемия во время беременности приводит к нарушению транспортировки кислорода, развитию гипоксии тканей и как следствие – к вторичному нарушению метаболизма, что приводит к развитию осложнений беременности и родов. Преэклампсия при железодефицитной анемии развивается в 30–50% случаев.
Все пациентки в исследовании были родоразрешены путем операции кесарева сечения, в связи с чем в анализируемой группе отмечен высокий процент послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений, которые в одном из случаев привели к развитию сепсиса и менингоэнцефалита, что соответствует данным литературы [17].
Особого внимания в период беременности заслуживают такие проявления, как головная боль, тошнота и рвота, которые являются первыми симптомами церебральной патологии у беременных.
Заключение
Из всего вышесказанного можно заключить, что изменения, происходящие в период беременности, могут приводить к обострению или проявлению хронических или скрыто протекающих заболеваний. Так, было показано, что жалобы беременной на головную боль, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, изменения зрения могут быть первыми симптомами опухоли головного мозга или признаками развития острой цереброваскулярной патологии, что требует от акушера-гинеколога тщательного сбора анамнеза, в сомнительных случаях – направления на консультацию к неврологу. Дифференциальная диагностика церебральной патологии в период беременности на ранних стадиях заболевания вызывает значительные затруднения, что требует тщательного обследования беременной женщины, включающего исследование системы гемостаза, показателей, отражающих функцию печени, почек, сердца. Неврологические осложнения при беременности остаются междисциплинарной проблемой, требующей вовлечения в диагностику и лечение таких специалистов, как акушер-гинеколог, невролог, офтальмолог, терапевт и нейрохирург.
