Введение
Новая коронавирусная инфекция вызывает большой интерес со стороны практических врачей и ученых. В литературе есть данные взаимного усугубляющего влияния на течение и прогноз хронических заболеваний и новой коронавирусной инфекции. Так, артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) признаны заболеваниями, способствующими тяжелому течению инфекции COVID-19 и одним из факторов неблагоприятного исхода заболевания с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, септического шока и полиорганной недостаточности [1].
COVID-19 у пациентов с заболеванием почек влияет на течение нефропатий и развитие их смертельных осложнений [2]. Поражение почек в настоящее время рассматривается как фактор осложненного течения COVID-19 [3–7].
Повреждения почек как грозное осложнение нередко встречаются при острой как вирусной, так и бактериальной инфекции. Почечное повреждение при острых инфекциях рассматривается как одна из причин высокой летальности. Группу риска по острому почечному повреждению (ОПП) при острой пневмонии составляют больные пожилого возраста с дыхательной недостаточностью, нарушением гемодинамики и имеющие в анамнезе заболевания почек [8].
Почки служат органом-мишенью при новой коронавирусной инфекции. Вирус COVID-19 непосредственно повреждает почечную ткань, о чем свидетельствует выделение вируса из мочи больных коронавирусной инфекцией [3, 4]. Изменения в почках при ковид-инфекции, выявленные при аутопсии умерших больных, характеризовались развитием коллапса, гипертрофией отдельных клубочков и дистрофическими изменениями в почечных канальцах, вплоть до некроза эпителиоцитов [2]. В просвете клубочка обнаружены белковые массы и фибрин в просвете артериолы. Поражение почек при новой коронавирусной инфекции морфологически проявляется развитием склероза и гиалиноза стенок артерий и артериол, их полнокровием со сладжами и лизисом эритроцитов [2].
Степень повреждения почек при инфекции COVID-19 может быть различной, вплоть до развития острой почечной недостаточности [8–10]. Распространенность повреждения почек при ковид-инфекции встречается с частотой от 5 до 36% [3, 4, 9].
В литературе есть данные о развитии острой почечной недостаточности (ОПН) у 5–36% пациентов [3, 4], госпитализированных с COVID-19. По другим данным, нарушение функции почек у пациентов с COVID-19 встречалось в 14,4%, повышение уровня креатинина в 13,1%, повышение концентрации мочевины в 13,1%, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин в 43,9% [6, 10].
Причинами, вызывающими ОПП у больных новой коронавирусной инфекцией, могут быть результаты синергического эффекта, индуцированного вирусом прямого цитотропного эффекта и индуцированного цитокинами системного воспаления. Доказано, что ковид-инфекция в тяжелых случаях может протекать с развитием тромботической микроангиопатии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания [11]. РНК вируса SARS-CoV-2 обнаружена в почках 60% пациентов с подтвержденной коронавирусной инфекцией при патолого-анатомическом исследовании [4, 5].
В настоящее время получены результаты многоцентровых исследований, проведенных в Китае, Великобритании, Нью-Йорке [5, 6] свидетельствующие о гистологических изменениях в почках пациентов, умерших от COVID-19 и имевших сопутствующую патологию. Так, в 62% регистрировался тубулярный некроз различной степени, у одного пациента наблюдались фокально-сегментарный гломерулосклероз, а также ковид-ассоциированная нефропатия (COVAN). У этих пациентов имела место протеинурия, порой достигавшая нефротического уровня.
О поражении почек при коронавирусной инфекции свидетельствовали изменения в анализах мочи: в виде протеинурии (43,9%), гематурии (26,7%) [4, 6, 10].
Материал и методы
Проведено ретроспективное когортное клиническое исследование повреждения почек при острой коронавирусной инфекции. Для анализа брали истории болезни пациентов, поступивших в БУ «Сургутская окружная клиническая больница» с 24.06.2020 по 24.07.2020 и пролеченных в инфекционных отделениях № 1 (взрослое) и 2 (детское перепрофилированное под взрослое) с диагнозом острой коронавирусной инфекции Covid-19. Диагностика и лечение больных в тот период проводились в соответствии с временными методическими рекомендациями Минздрава РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции Covid-19», версия 7 (03.06.2020) [7].
Диагноз ОПН верифицировался в соответствии с клиническими рекомендациями Ассоциации нефрологов России 2020 г. [9]. В анализируемую группу не были включены пациенты с хронической болезнью почек. Расчет СКФ проводили по формулам Кокрофта–Голта и MDRD, CKD-EРI [9]. Ультразвуковое исследование почек было осуществлено аппаратом «Mindray» (портативный), датчик конвесный S5-1s.
Номинальные данные описаны с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных проводили при помощи χ2-критерия Пирсона, позволившего оценить значимость различий между фактическим числом исходов или качественных характеристик выборки, попадавших в каждую категорию, и теоретическим числом, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы.
Значение χ2-критерия сравнивали с критическими значениями для (r=1)×(c=1) числа степеней свободы. В том случае, если полученное значение χ2-критерия превышало критическое, делали вывод о наличии статистической связи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости.
Результаты и их обсуждение
Всего за анализируемый период были пролечены 136 пациентов. Средний возраст большинства больных был около 50 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1 (50%).
Из всех пациентов 112 (71,9%) имели сопутствовавшие заболевания. Большинство из этих больных имели 2 и более сопутствовавших диагнозов. Структура наиболее распространенной сопутствовавшей патологии среди всех исследуемых больных Covid-19 (n=136) представлена на рис. 1. Из них еще 5 пациенток были беременны, в т.ч. 2 с АГ.
В нашем исследовании у 70,9% пациентов были зарегистрированы изменения в анализах мочи, что свидетельствовало о поражении почек (и возможном развитии COVAN?). И только у 39 (29,1%) пациентов отсутствовали изменения в анализах мочи.
Изменения, по данным общего анализа мочи больных ковид-инфекцией, пролеченных в анализируемых отделениях, характеризовались протеинурией от всех изменений мочевого осадка у 73 (76,8%) человек, среди них протеинурия превышала 1,0 г/л у 17 (23,3%) человек. При этом протеинурия не сопровождалась развитием гипоальбуминемии и отеками. Эритроцитурия была зарегистрирована у 8 (7,2%) человек, случаев макрогематурии не наблюдалось. Лейкоцитурия регистрировалась у 10 (0,9%) человек. У одного из этих больных в анамнезе была хроническая инфекция мочевых путей. У всех пациентов с лейкоцитурией и ковид-инфекцией моча была стерильной.
Кетоновые тела как показатель ацидоза и гиперкатаболизма при острой коронавирусной инфекции обнаружены у 27 (24,3%) пациентов. Лишь у одного из них сопутствовавшей патологией был СД, и в этом случае кетонурия сочеталась с глюкозурией.
Для дальнейшего анализа группа исследуемых пациентов была поделена на 3 подгруппы: 1-я – пациенты, у которых по показателям СКФ было выявлено ОПП (суточный прирост креатинина – 26,6 мкмоль/л и более), 24 пациента; 2-я – с повышениным уровнем креатинина (ПК), 22 пациента без ОПП, 3-я подгруппа – пациенты с нормальной функцией почек (НФП), 88 человек.
Во 2-й подгруппе пациентов, куда были включены пациенты с транзиторным ПК без развития острого ОПП, – 22 (16,4%) пациента, у 90,9% были сопутствовавшие заболевания, причем большинство из них имели 2 и более сопутствовавших диагнозов (табл. 1 и рис. 2). Наиболее часто этим пациентам диагностировали АГ и ожирение (40,9%), СД (27,3%) (р>0,05). У одной из пациенток этой группы беременность протекала с АГ.
В 1-ю подгруппу вошли 24 (17,6%) пациента с ковид-инфекцией, которым по показателям было диагностировано ОПП. Структура сопутствовавшей патологии этой подгруппы пациентов представлена в табл. 1 и на рис. 2. При госпитализации в стационар двое больных новой коронавирусной инфекцией отрицали наличие у них хронической патологии в анамнезе и считали себя здоровыми. Развившееся у них ОПП потребовало проведения дополнительных исследований в соответствии с клиническими рекомендациями [9]. В ходе исследований у одного из них диагностирована врожденная аномалия развития почек – единственная правая почка, у другого больного на ЭКГ найдены рубцовые изменения переднее-перегородочной, верхушечной стенки левого желудочка (признаки перенесенного инфаркта миокарда), они не вошли ни в одну из подгрупп.
Степень легочного поражения по данным компьютерной томографии (КТ) у больных новой коронавирусной инфекцией (табл. 2, рис. 3), у которых развилось ОПП, чаще соответствовала КТ-2 – 54,1%, как и во всей группе наблюдения. Причем почти у половины (46,1%) этих больных отмечено увеличение процента поражения на фоне терапии. У 33,3% больных ОПП поражение легких соответствовало КТ-3–4, в 62,5% на фоне терапии выявлена отрицательная динамика.
В целом отрицательная динамика по КТ наблюдалась больше чем у половины (54%) пациентов с ОПП. В то время как в подгруппах пациентов с сопутствовавшей патологией без ОПП и в подгруппе пациентов без сопутствовавшей патологии процент отрицательной динамики по КТ составил 18 и 13% соответственно. В общей популяции КТ-3–4 регистрировалась у 16,1% пациентов (р>0,05).
Инсуффляция кислорода в анализируемых подгруппах проводилась одинаково часто и составляла 40%. Длительность дотации кислорода также не отличалась в группах больных. Средняя продолжительность дотации кислорода в группе больных без сопутствовавшей патологи составила 1,7 дня, в группе больных ОПН – 3,8, в группе пациентов с сопутствовавшей хронической патологией и с ПК – 3,05 дня (р>0,05).
Сравнить длительность госпитализации не представлялось возможным ввиду регламентации этого параметра приказами Минздрава РФ [7, 12].
Проведенный анализ историй болезней показал, что ОПП лишь в одном случае сопровождалось олигоурией и потребовало проведения заместительной почечной терапии.
В том же случае у больного СД, АГ и ишемической болезнью сердца причин развития ОПП было несколько. Во-первых, не исключается инициация или усугубление почечного повреждения большой дозой парацетамола, которую больной принимал самостоятельно на догоспитальном этапе (3,0 г/сут. в течение 6 дней), как следствие – снижение синтеза простагландинов Е2, приведшее к спазму сосудов почек и снижению почечного кровотока [13], тубулярное повреждение и развитие острого интерстициального нефрита. Во-вторых, не исключается непосредственное воздействие коронавируса на почечную ткань. В-третьих, развитие рабдомиолиза на фоне инфекционного процесса. И в-четвертых, системная гиперкоагуляция при новой коронавирусной инфекции, приводящая к развитию тромбозов и тромботической микроангиопатии [14], которые также могли стать причиной ОПП у этого пациента. Кроме того, у этого пациента регистрировали тромбоцитопению до 126×106, гиперфибриногенемию до 7,4 г/л, высокие показатели уровня Д-димеров до 3,6 мкг/мл, креатинина – 911 мкмоль/л, креатинфосфокиназы до 2467 U/L, лактатдегидрогеназы – 446 U/L на момент поступления, нарастание уровня креатинина и дыхательной недостаточности на госпитальном этапе, потребовавшие проведения заместительной почечной терапии и искусственной вентиляции легких.
Средняя СКФ в группе пациентов с ОПП составила 46,9 мл/мин. Самый низкий уровень СКФ – 30,4 мл/мин.
В 91,8% случаев результаты расчета концентрационных индексов позволили расценить ОПП как преренальное, за исключением вышеописанного.
Исследования выделения вируса SARS-CoV-2 из мочи пациентам не проводилось. Оно не обязательно в соответствии с временными клиническими рекомендациями [7, 12].
Ультразвуковое исследование почек в красной зоне ковидного госпиталя проведено 24 пациентам с нефропатией. В 2 случаях выявлена ангиолипома, единичные кисты в почках – в 3, конкременты в чашечках – в 1, единственная почка – в 1, асимметрия почек – в 1 случае, в других случаях изменений в почках выявлено не было.
Заключение
Факторами, способствовавшими развитию ОПП при новой ковид-инфекции, названы следующие: сопутствующая сердечно-сосудистая патология, гиповолемия, развившаяся на фоне инфекционного процесса, нефротоксичные препараты, применяемые при лечении COVID-19 в соответствии с временными клиническими рекомендациями. Сепсис как осложнение новой коронавирусной инфекции также может стать причиной повреждения почек.
Правожелудочковая недостаточность при ковидной пневмонии, приводящая к застойным явлениям, в т.ч. и в почках, и/или снижение сердечного выброса на фоне дисфункции левого желудочка с гипоперфузией почек могут приводить к ОПП [8]. И конечно, причиной ОПП служит непосредственное повреждение почек при COVID-19 [2, 4–6].
Проведенное исследование показало, что ОПП на фоне новой коронавирусной инфекции ожидаемо среди пациентов с сопутствующей хронической коморбидной патологией. Не выявлена закономерность частоты развития ОПП у больных новой коронавирусной инфекцией с полом, возрастом, тяжестью коронавирусной инфекции и определенного класса сопутствовавшей патологии. У одного пациента ОПП осложнило процесс рабдомиолиза при новой коронавирусной инфекции.
В литературе имеются данные о развитии рабдомиолиза при ряде инфекций [15]. Исследования, проведенные в рамках клинических рекомендаций [7, 12], не позволили на данном этапе проанализировать частоту развития ОПП при рабдомиолизе у больных новой коронавирусной инфекцией.
Отсутствие какой-либо закономерности развития ОПП при новой коронавирусной инфекции требует от врача-инфекциониста проведения контроля функции почек каждому пациенту, наблюдаемому с новой коронавирусной инфекцией, а именно расчета СКФ по формулам CKD-EРI или определения суточного прироста креатинина в соответствии с расчетным базальным креатинином (ADQI) в случае отсутствия информации об исходном состоянии функции почек [9].
Производные концентрационные индексы позволят дифференцировать преренальную азотемию от тубулярного некроза и выбрать лечебную тактику больным новой коронавирусной инфекцией, протекающей с ОПП [16], направленную на устранение преренальных причин или проведение заместительной терапии.
