Аллергический ринит (АР) представляет одно из наиболее распространенных заболеваний, встречающееся среди 10–30 % населения, и несмотря на выраженную гиподиагностику, является одной из 10 наиболее частых причин обращений к врачу [1]. В целом развитие АР не только влечет существенное снижение качества жизни больного и значительные фармакоэкономические затраты [2], но и ассоциируется с высоким риском коморбидной патологии, в т.ч. бронхиальной астмы [3].
В настоящее время АР определяется как заболевание носа, обусловленное IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки после контакта с аллергеном [2]. Принятая на сегодняшний день классификация заболевания (по ARIA) позволяет принимать дифференцированные терапевтические решения [2]. Вместе с тем классическая классификация, в т.ч. по временному критерию, сохраняет свое место в классификации болезни и отражает один из параметров ее течения [4].
Тактика лечения АР предусматривает три направления: элиминационные мероприятия, фармакотерапию (локальную и системную) и аллерген-специфическую иммунотерапию.
И если сегодня в отношении последних двух позиций разработано достаточное количество рекомендаций, базирующихся на данных с высоким уровнем доказательности, то в отношении элиминационных мероприятий рекомендации в программных документах отсутствуют [5]. В этих условиях, особенно с учетом отсутствия возможности выезда в другой регион на весь период пыления этиологически значимых растений для большинства больных, представляет интерес получение данных об эффективности любых средств, ограничивающих контакт больного с их пыльцой.
Целью настоящего исследования стало изучение противовоспалительной эффективности комбинации стандартной терапии барьерными средствами (Превалин) сезонного АР у больных с сенсибилизацией к пыльце полыни.
Материал и методы
Работа представляет открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование в параллельных группах, выполненное на базе кафедры иммунологии и аллергологии Волгоградского государственного медицинского университета и МУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 2» Волгограда.
Критерии включения:
- возраст 18–45 лет;
- персистирующий АР с сенсибилизацией к пыльце полыни;
- среднетяжелое/тяжелое течение;
- стаж заболевания > 2 лет;
- отсутствие терапии АР > 1 месяца;
- отсутствие круглогодичных симптомов;
- обращение в июле или августе 2012 г.
Критерии исключения:
- бронхиальная астма;
- осложненное течение АР;
- наличие сопутствующей патологии верхних дыхательных путей и ЛОР-органов;
- аллерген-специфическая иммунотерапия (текущая или в анамнезе);
- наличие острых инфекционных заболеваний или обострения хронической инфекции.
Всем больным (N = 49) в соответствии с имеющимися стандартами [6] была назначена фармакотерапия, включившая интраназальные глюкокортикостероиды (инГКС) по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в сутки и неседативный антигистаминный препарат 1 раз в сутки. В дополнение к базисной терапии 30/49 (1-я группа) человек получали Превалин (1 доза в каждый носовой ход 4 раза в день); 19/49, получавших только базисную терапию, составили группу сравнения (2-я группа).
После достижения полного эффекта (но не ранее 14 дня) объем базисной терапии уменьшался за счет снижения кратности использования интраназальных глюкокортикостероидов (ГКС) и/или отмены антигистаминных средств (но увеличивался в случае возобновления симптомов).
Продолжительность наблюдения составила 30 дней. Визиты к врачу осуществлялись на 0, 7-й, 14-й и 30-й дни. Стандартное лабораторное обследование, а также определение эозинофильного катионного протеина (ЭКП) в сыворотке крови и назальном лаваже (BCM Diagnostics) проводились в 0 и 14-й дни. Все больные самостоятельно на протяжении периода наблюдения (30 дней) оценивали выраженность симптомов (заложенность носа, ринорея, чихание, окулярные симптомы, головная боль) по 10-балльной шкале, потребность в деконгестантах – в количестве раз использования в сутки. Статистическая обработка результатов выполнена с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.
Результаты и их обсуждение
Основным этиологическим фактором, приводящим к развитию сезонного АР у жителей Волгоградской области, является пыльца полыни (Artemisia), суммарный срок пыления всех разновидностей которой составляет 150 дней в году (июнь–октябрь) [7]. С целью проведения исследования в период продолжающейся аллергенной нагрузки нами были включены в исследование только те больные АР, у которых заболевание было обусловлено сенсибилизацией к пыльце полыни и они постоянно находились в Волгограде в течение всего периода наблюдения.
Целесообразность добавления барьерных средств к стандартному фармакотерапевтическому комплексу определяется дополнительной возможностью создания препятствий для контакта пациента с пыльцой растений, что предотвращает деструктивное действие аллергенов на эпителий у сенсибилизированного больного, а также транспорт аллергена через эпителий, вовлеченный в аллергическое воспаление [8].
Препарат представляет собой комбинацию индифферентных масел и эмульгаторов, которая при попадании на слизистую оболочку носа образует защитный барьер, не проницаемый для аллергенов. Его применение в качестве монотерапии продемонстрировало хороший клинико-лабораторный эффект для больных круглогодичным АР [9]. При включении в исследование обе группы были сопоставимыми по основным характеристикам (табл. 1, 2).
У 5 из 30 больных, получавших Превалин, в течение 5 дней исчезли симптомы АР, они самостоятельно отказались от базисной терапии, в т.ч. 4 из 5 не имели симптомов до конца исследования; у 1 из 5 симптомы возобновились и ему были назначены интраназальные ГКС. Один больной отказался от дальнейшего участия в исследовании из-за затруднения использования деконгестантов.
У 24 из 30 больных клиника на фоне Превалина достоверно уменьшалась начиная уже со следующего дня после начала исследования. Минимальная распространенность симптомов в целом в исследуемой группе была достигнута на 3 дня раньше, чем в группе сравнения. После 9-го дня лечения относительное число больных минимизировалось в обеих группах и не различалось (p > 0,05) до конца исследования.
Общая сумма симптомов (Total Symptom Score, TSS) исходно была сопоставимой между группами, однако динамика в группе сравнения началась позже и оказалась более медленной (табл. 2).
К одним из основных симптомов, с которым связывается нарушение качества жизни больных АР, относится заложенность носа. В настоящем исследовании жалобы на наличие этого симптома исходно не предъявлял только один больной группы сравнения. Средний показатель тяжести заложенности носа (Ме – 8 баллов в исходе) в группе, получавшей Превалин, снижался быстрее и достигал минимального уровня (Ме – 0 баллов) на 5 дней раньше, чем в группе сравнения [10]. Ринорею при включении в исследование отмечали 39,5 % пациентов (25,0 против 15,8 % соответственно, р = 0,27), больных с выраженностью симптома Ме 3 балла. Максимальное достоверное снижение выраженности симптома для всей группы отмечено для получавших Превалин на 5 дней раньше по сравнению с группой сравнения; достижение результата имело место за счет как более быстрого уменьшения числа больных ринореей, так и более быстрого снижения ее выраженности. Подробный анализ динамики всех симптомов приведен нами ранее [10].
Число нуждающихся в деконгестантах и частота использования препаратов данного ряда достоверно снижались начиная со 2-го дня в обеих группах, однако с 4-го по 7-й день имела место более выраженная динамика со стороны исследуемой, когда число больных в этой группе достоверно ниже, чем в группе сравнения (p < 0,05). Начиная с 8-го дня наблюдения различия между группами нивелировались. Число больных с жалобами на чихание было сопоставимым как при включении в исследование (36,7 %; 31,6 vs 41,6 % соответственно, р = 0,46), так и на протяжении последующих 13 дней (р > 0,05), однако выраженность симптома на фоне применения Превалина со 2-го по 6-й день наблюдения была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (p < 0,05). Начиная с 14-го дня ни один больной жалоб на чихание не предъявлял.
Окулярные симптомы перед включением в исследование имели 81,9 % (84,2 против 75,0 % соответственно, р = 0,36) больных. Несмотря на небольшую выраженность (Ме 2 против Ме 1 баллов, p > 0,05), они были наиболее устойчивыми к лечению среди всех симптомов, в т.ч. у одного больного исследуемой группы сохранялись до конца наблюдения. Очевидно, подавление назо-окулярного рефлекса не дает полного эффекта в отношении конъюнктивальных симптомов при прямой экспозиции слизистой конъюнктивы к пыльце. Вместе с тем в группе, получавшей Превалин, в течение 4 дней после начала лечения распространенность окулярных симптомов была достоверно ниже, чем в группе сравнения (p < 0,05), а минимальный ее уровень достигнут на 5 дней раньше. Динамика выраженности симптомов была сопоставимой в обеих группах на протяжении всего периода наблюдения.
Частота жалоб на головную боль как исходно (47,3 против 29,1 %, p = 0,18), так и в динамике не различалась между группами, а через 2 дня лечения жалоб на головную боль не предъявлял ни один больной. После достижения полного контроля над симптомами объем базисной терапии снижался (но не ранее 14-го дня) за счет отмены антигистаминных средств и/или снижения кратности использования интраназальных ГКС до 1 р/сут (при возобновлении симптомов объем фармакотерапии увеличивался).
К 30-му дню наблюдения число больных, получавших антигистаминные средства, в 1-й группе оказалось в 3,4 (42,1 против 12,5 %, p = 0,019), а получавших интраназальные ГКС – в 2,8 раза ниже (47,4 против 16,7 %, p = 0,018), чем в группе контроля. Динамика показателей аллергического воспаления продемонстрировала достоверное снижение относитель-ного количества эозинофилов в периферической крови и назальном содержимом с возвращением показателей в пределы физиологических значений как в основной группе, так и в группе сравнения (табл. 1).
Уровень ЭКП в назальном смыве также достоверно снизился в обеих группах, однако в группе сравнения он оказался достоверно выше, чем в исследуемой. Полученные данные позволяют предположить: несмотря на снижение основных показателей, характеризующих интенсивность аллергического воспаления до нормальных значений, его подавление при использовании барьерных средств более эффективно. Следует отметить, что более высокий уровень ЭКП в назальном секрете свидетельствует о неполном подавлении аллергического воспаления у больных группы сравнения после двухнедельного курса терапии. Таким образом, Превалин можно рассматривать в качестве метода этиопатогене-тической терапии тяжелого/среднетяжелого сезонного АР, способствующего более быстрому наступлению эффекта базисной терапии заболевания и позволяющего снизить объем поддерживающей фармакотерапии. Создавая барьер между слизистой оболочкой верхних дыхательных путей и объектами внешней среды, Превалин не только препятствует развитию иммунологической стадии аллергической реакции, но и защищает слизистую от деструктивного действия аллергенов и триггеров. Профилактика воспалительных изменений в слизистой приводит к снижению возможности трансэпителиального транспорта аллергенов и служит возможным дополнительным фактором, обеспечивающим эффективность препарата.
