Проблема церебральных дисциркуляций имеет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость ввиду повышения удельного веса цереброваскулярной патологии в общей структуре заболеваемости. В настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении механизмов регуляции мозгового кровообращения, патогенеза, клиники, ранней диагностики и профилактики нарушений мозгового кровообращения (НМК). Они позволили выделить и изучить в сложной картине цереброваскулярных расстройств ряд факторов, определяющих течение и исход НМК. Полиэтиологичность и патогенетическая многокомпонентность цереброваскулярных заболеваний интегрально прямо или косвенно связаны с эндогенными факторами, которые во всех случаях функционируют как важное звено патогенеза НМК, не говоря уже об их возможности самим быть инициирующим процессом в развитии заболевания. Важная роль в патогенезе принадлежит нарушениям липидного обмена и реологии крови, определяющим изменения в сосудистой стенке и способствующим как формированию дисциркуляций, так и различным последующим осложнениям. Многими авторами доказана патогенетическая роль осложняющего влияния гиперлипидемии и реологических сдвигов на состояние церебрального кровообращения у больных не только при формировании патологии, но и на все последующее развитие патологического процесса [1–4, 7].
В связи с вышеизложенным считаем важным поиск новых методов воздействия на указанные эндогенные факторы, в т.ч. влияние на внутренние метаболические процессы.
Механизм терапевтического и защитного действия мельдония (Милдроната) заключается в его воздействии на метаболические звенья энергетической цепи, что обеспечивает более полноценное функционирование клетки в условиях нехватки кислорода. Используя биохимические механизмы действия Милдроната, такие как снижение интенсивности окисления жирных кислот в условиях ишемии (экономия энергии), активация гликолиза для обеспечения энергии, фармакологическая тренировка; индукция биосинтеза окиси азота (NO), вазоактивное влияние посредством снижения сопротивления периферических сосудов, антиагрегационный эффект в результате воздействия на тромбоциты, можно предполагать положительное воздействие Милдроната на эндогенные факторы развития церебральных дисциркуляций [5, 6].
Цель исследования: влияние Mилдроната в суточной дозе 500 мг (внутривенно) в составе базовой терапии в течение первых 10 дней лечения и в суточной дозе 1000 мг (внутрь) в течение 4 недель на показатели когнитивных нарушений, коагулограммы и липидного профиля пациентов с мозговой дисциркуляцией.
Материал и методы
Для проведения исследования нами была выделена группа больных (45 человек) с НМК, которые в составе базовой терапии получали Милдронат в суточной дозе 500 мг внутривенно и в составе продолжительной – в суточной дозе 1000 мг. Результаты проведенных исследований сопоставлялись с данными контрольной группы, которую составили 18 больных с аналогичной патологией, получающих базовую терапию по общепринятой схеме [3, 4, 7, 8]. Критериями исключения являлись пациенты с острыми НМК (ОНМК), сопутствующей острой кардиальной патологией, сахарным диабетом и тяжелыми коморбидными патологиями внутренних органов.
Всего были обследованы 63 пациента. Возраст больных колебался в пределах от 58 и >75 лет. Средний возраст мужчин составил 68,31±2,17 года, женщин – 73,26±2,63 года. Оценка неврологического статуса и его динамики включала в себя неврологическое обследование и количественную оценку неврологического дефицита согласно Шкале инсульта Национального института здоровья NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, T. Brott, H.P. Adams, 1989). Период наблюдения составил в среднем 4 недели. Различий в группах по полу, возрасту, сопутствующей патологии, количеству баллов шкалы NIHSS не выявлено (см. таблицу). По степени тяжести основного заболевания в группах преобладали пациенты преимущественно легкой и средней тяжести.
В группы были включены больные с транзиторными ишемическими атаками (ТИА), вертебро базилярной недостаточностью (ВБН), дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией (ДАЭ) и острой гипертонической энцефалопатией (ОГЭ). Верификация окончательного диагноза была основана на анализе данных необходимых клинических и параклинических методов диагностики. Ориентирами в оценке состояния больных были выбраны также изменения гемостатических и липидных показателей.
В комплексное лечение больных обеих групп нами были введены обязательные мероприятия по устранению факторов риска: препараты, влияющие на церебральную микроциркуляцию, нейрометаболические процессы и синаптическую передачу, а также средства, влияющие на реологические свойства крови, гиполипидемические препараты.
Результаты и обсуждение
В проведенном нами исследовании выявлено различное воздействие комплексной терапии на неврологический статус и когнитивные функции больных обследуемых групп, а также на гемостатические показатели и липидный спектр.
Анализ данных позволил выявить у 68,88% больных основной группы гиперлипидемию, в то время как у пациентов контрольной группы сдвиги липидного профиля были обнаружены у 66,66% больных.
Среднестатистическая достоверная разница по основным показателям липидного профиля в группах составила: общий холестерин (ОХ) 0,16±0,02 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) 0,2±0,01 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) 34±0,02 ммоль/л, триглицериды (ТГ) 0,09±0,01 ммоль/л при р≤0,05. Полученные данные при обследовании обеих групп отражены на рис. 1.
Важно подчеркнуть, что динамика уровня общего ХС и ЛПНП не зависела от исходных показателей.
Целевым уровнем для ЛПНП нами был выбран показатель ниже 2,6 ммоль/л, для ЛПВП – более 1,1 ммоль/л, для ТГ – менее 1,7 ммоль/л. Хотя динамика липидного спектра в исследуемых группах была неравномерной, в среднем разница в динамике липидного профиля между группами среднестатистически составила для ОХ, ЛПНП, ЛПВП и ТГ – 0,3±0,02; 0,2±0,02; -0,4±0,03 и 0,11±0,01 соответственно.
В целом через 4 недели после манифестации основной патологии уровни ОХ, ЛПНП и ТГ снизились в контрольной группе на 13,33±0,82%; 33,33±0,912; 24,37±0,074% соответственно, а количество ЛПВП возросло на 30±1,38%. По сравнению с основной группой, где наблюдался больший сдвиг в сторону нормальных величин, количество ОХ уменьшилось на 16,09±1,12%, ЛПНП – на 35,1±2,23%, ТГ – на 27,15±0,02%, а количество ЛПВП увеличилось на 26,86±1,96% при статистической достоверности р≥0,05 (рис. 2).
Нарушения гемостатических показателей у больных обследуемых групп составили 75,55% в основной и 72,22% в контрольной группе. Причем динамику показателей уровня фибриногена (ФГ), протромбинового индекса (ПТИ), АПТТ и международного нормализованного отношения (МНО) мы не связывали с изначально высокими цифрами этих компонентов.
Предельно высокими границами для показателей системы гемостаза были выбраны для ФГ – 400 мг/л, ПТИ – 100%, АПТТ – 40 секунд и для МНО 1,3. Следует отметить, что все пациенты исследуемых групп ранее не получали регулярного лечения препаратами, влияющими на систему свертывания.
Среднестатистическая достоверная разница показателей системы гемостаза в группах составила для ФГ=14,3±0,02 мг/л; ПТИ=1,6±0,01%; АПТТ=2,2±0,02 секунды, МНО=0,09±0,02 соответственно, при р≤0,05 (рис. 3).
Динамика изменения гемостатических показателей в обследуемых группах через 4 недели отражена на рис. 4. Здесь статистически достоверная разница динамики гемостатических показателей в группах составила ФГ=31,05±1,1%; ПТИ=28,4±0,02%; АПТТ=11,20±2,1%; МНО=12,5±1,3% при р≥0,05для больных основной группы, в то время как в контрольной группе было следующее распределение: ФГ=29,23±1,3%; ПТИ=25,8±0,1%; АПТТ=9,27±1,8%; МНО=3,31±1,4%, при p≥0,05.
В ходе исследования нами были обнаружены также статистически достоверные различия у больных обследуемых групп в динамике неврологических нарушений, которые мы оценивали по шкале NIHSS (1989). В частности, оценивалась динамика неврологической симптоматики, общемозговые симптомы, состояние сознания, состояние высших корковых функций, рефлекторная сфера, двигательная сфера, нарушения чувствительности и т.д. Динамика изменений среднего балла демонстрирует, что у больных основной группы рассчитанные показатели носят более позитивный характер.
Положительная динамика неврологических нарушений в группах отмечена у 84,44% больных основной группы и у 77,77% больных контрольной группы. Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что применение Милдроната у больных основной группы оказало сравнительно более выраженное позитивное воздействие на показатели, определяемые по NIHSS, которое подтверждается и другими нашими исследованиями, проведенными в более отдаленные сроки. Итоговый результат оценки когнитивных функций через 4 недели лечения отразил также достоверные различия между группами по среднему баллу NIHSS. Так, положительная динамика через 4 недели, наблюдаемая в основной группе по среднему баллу NIHSS, составила 8,8 балла, что в контрольной группе соответствовало 8,1 балла (рис. 5). Различие между группами в динамике на 0,7 баллов не зависело от исходных показателей. Достоверность подсчета составила р≤0,05.
Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать заключение, что снижение уровня липидов и нормализация гемостатических показателей у больных основной группы было статистически достоверно бóльшим по сравнению с контрольной группой, что отражалось и на неврологической характеристике больных. Именно эти показатели, по нашему мнению, отражают лучшую динамику клинического состояния больных основной группы. Вместе с тем нужно отметить, что в обеих группах после 4 недель липидный профиль, гемостатические показатели и неврологический статус были в пределах допустимых норм, несмотря на то что различие в клиническом состоянии больных основной и контрольной групп было существенным. Указанное различие нами связывается с ролью влияния Милдроната на метаболические звенья развития эндогенных факторов развития патогенеза церебральных дисциркуляций.
