Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 51% случаев причиной смерти населения является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Это делает актуальным как первичную, так и вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атерогенного генеза, основным фактором риска которых служит гиперхолестеринемия (ГХС) [2]. Одно из направлений в лечении ГХС – применение липидснижающих препаратов группы статинов [2, 3]. В настоящее время разработаны Рекомендации по лечению нарушений липидного обмена, но по-прежнему актуален вопрос выявления пациентов с ГХС, особенно семейной (СГХС), не только при наличии сформировавшегося заболевания, но и на доклиническом этапе. Алгоритм диагностики и коррекции ГХС представлен в российских рекомендациях «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» [2, 6]. Выявление у обследуемых лиц факторов риска (артериальная гипертензия, ГХС, курение) с учетом пола и возраста и с оценкой по шкале SCORE позволяет оценить степень индивидуального риска развития ССЗ атерогенного генеза (очень высокий, высокий, умеренный и низкий) для определения рекомендуемых «целевых» уровней холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [2, 6]. Особенно актуально скрининговое обследование лиц молодого и среднего возраста для выявления группы очень высокого, высокого риска развития ССЗ. Особую группу очень высокого риска составляют лица с различными вариантами СГХС [7–9]. В реальной клинической практике пациенты с СГХС (даже без клинических проявлений атеросклероза) нуждаются в первичной профилактике, но, к сожалению, нередко они с опозданием попадают в поле зрения врачей для выявления ГХС, определения ее типа и назначения активной специфической липидснижающей терапии (ЛСТ) [10]. Важным является и достижение рекомендуемых уровней ХС ЛПНП при проведении ЛСТ. В клинической практике при выявлении ГХС у пациентов высокого и очень высокого риска не всегда применяется активная ЛСТ статинами из-за опасений (как врачей, так и пациентов) возможной непереносимости этой группы медикаментов, их побочных эффектов [5]. Одним из наиболее эффективных статинов в настоящее время является розувастатин [11], который в последние годы широко применяют в форме оригинального препарата и генериков.
Алгоритм диагностики гиперлипидемий (ГЛП), выявления групп пациентов для лечения статинами
Диагностика ГЛП – основного фактора риска атеросклероза
По международной классификации болезней (МКБ-10), диагнозу ГХС соответствуют коды Е.78:0 – чистая гиперхолестеринемия и Е.78.2 – смешанная (комбинированная) ГЛП [8]. По биохимической классификации D.S. Fredrickson [7], выделяют 5 типов ГЛП: I, II (A и Б), III, IV и V. Наиболее распространены IIA- и IIБ-типы, включающие также тяжелые и редкие формы генетических наследственных СГХС. Наличие СГХС в реальной клинической практике можно оценить по клинико-биохимическим критериям Британского руководства С. Брума [10]. Пациенты с СГХС относятся к группе «очень высокого риска» сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Эта группа включает редкие моногенные формы ГХС (0,2–0,5% в популяции) и полигенные ГХС (до 20–30% в популяции), которые также могут иметь наследственную предрасположенность, но реализуются в более позднем возрасте под влиянием других факторов [2, 7, 8]. Высокий уровень ХС может быть и при вторичных (симптоматических) ГЛП, которые формируются как метаболические нарушения при декомпенсации ряда заболеваний (эндокринных, иммунных, печеночных и др.) [2, 8, 9].
Моногенные СГХС – группа очень высокого риска, пациентам которой требуются пожизненные наблюдения и ЛСТ
ДНК-диагностика СГХС позволяет определять мутации генов (рецептора ЛПНП, апопротеина апо В-100 и фермента-конвертазы рецептора ЛПНП – PCSK9). Однако диагностика возможна и без исследования ДНК – по клинико-биохимическим критериям С. Брума [10]. У взрослых пациентов учитывают уровень общего ХС >7,5ммоль/л или ХС ЛПНП >4,9ммоль/л, наличие ксантом и дополнительно ГХС, ксантоматоз, ИБС и/или инфаркт миокарда (ИМ) в семейном анамнезе. Далее проводят расчет баллов и определяют варианты диагноза СГХС: «определенный»(>8 баллов), «вероятный» (6–8) и «возможный» (3–5 баллов) [10]. СГХС (различные мутации) имеют характер накопления в отдельных семьях [2, 7–9]. Моногенные СГХС могут быть двух видов: 1) гомозиготные (2 дефектных аллеля у пациента): проявляются в раннем детском возрасте высоким уровнем ХС (17–26 ммоль/л), наличием ксантом, а в 20–30-летнем возрасте – развитием ИБС и ИМ; 2) гетерозиготные (один дефектный аллель): уровень ХС 7,5–14 ммоль/л, клиническая симптоматика выражена слабее и развивается на 10 лет позднее.
При выявлении у пациента высокой ГХС следует рекомендовать проведение каскадного скрининга родственников в семье (исследование липидов крови у детей, братьев, сестер, родителей) для раннего доклинического выявления случаев СГХС [9, 10].
Полигенные СГХС – другая группа пациентов очень высокого и высокого риска
Они также имеют наследственную предрасположенность с разной степенью пенетрантности и экспрессивности вовлеченных генов, которые реализуются под влиянием других генов и средовых факторов риска не с рождения (как моногенные), а в более позднем возрасте [2, 8–10]. Эта группа разнообразна по многочисленным генетическим дефектам и гетерогенна по клиническим и биохимическим показателям. При этом варианте СГХС могут иметь место наличие или отсутствие ксантом, отягощенный семейный анамнез или отсутствие накопления в семье случаев ИБС/ГЛП.
Полигенные СГХС широко распространены в популяции. Они реализуются через экспрессию генов, влияющих на аполипопротеины (их активность, структуру и функцию), транспортные белки, мутации генов, определяющих их функции [8], и зависят от внешних факторов (в т.ч. питания).
Вторичные (симптоматические) ГЛП с высоким уровнем ХС
Эти ГЛП возникают как симптом в виде метаболического нарушения при декомпенсации ряда заболеваний, особенно эндокринных и гастроэнтерологических [2].
ГЛП и группы риска атеросклеротических заболеваний
В соответствии с российскими рекомендациями «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (V пересмотр, 2012) [2] коррекция ГХС проводится до рекомендуемых «целевых» уровней ХС ЛПНП, которые необходимо/желательно достигать при проведении ЛСТ [2, 11]. Определяют группы очень высокого, высокого или умеренного риска развития ССО, учитывая данные шкалы SCORE [2,11] по таким параметрам, как возраст, пол, уровень систолического артериального давления, ХС, курение. По данным эпидемиологического исследования, распространенность ГХС (пациенты с ГЛП) в РФ составляет: при уровне общего ХС >5,0 ммоль/л – 62%, >6,2ммоль/л – 44%, ≥7,5ммоль/л – 6% (возможные СГХС) [13].
В клинической практике для активной ЛСТ применяют препараты класса статинов разных поколений с разной степенью эффективности и переносимости. Однако контроль эффективности и переносимости ЛСТ в условиях реальной клинической практики не всегда проводят, что уменьшает приверженность пациентов лечению, применению эффективных доз и наиболее приемлемых статинов в разных группах риска ССО [12–14].
Лечение ГХС. Статины
При коррекции ГХС (ГЛП IIA и IIБ, СГХС) статины являются препаратом выбора для проведения медикаментозной ЛСТ. Действие статинов основано на специфическом конкурентном обратимом ингибировании активности HMG-СoA-редуктазы (фермент – катализатор биосинтеза ХС) [14, 15]. Несколько поколений статинов имеют одинаковый механизм действия, но отличаются химической структурой, фармакокинетическими свойствами и эффективностью гиполипидемического действия. Все статины имеют сходство побочных эффектов и взаимодействия с другими препаратами. Действие статинов включает также ряд т.н. плейотропных эффектов (стабилизация атеросклеротических бляшек, улучшение функции эндотелия, противовоспалительное действие и т.д.), способствующих снижению риска осложнений ССО [14, 16]. В настоящее время статины представлены несколькими группами: I поколение – симвастатин, правастатин, ловастатин; II – флувастатин; III – аторвастатин; IV поколение – питавастатин, розувастатин. Все статины имеют разную степень гиполипидемической эффективности и назначаются в зависимости от исходного уровня общего ХС и ХС ЛПНП с учетом риска по шкале SCORE (Systematic Cоronary Risk Evaluation), которая позволяет оценивать риск смерти человека от ССЗ в течение ближайших 10 лет (рекомендуется использовать шкалу лицам в возрасте ≥40 лет). При сравнительном анализе европейских и американских рекомендаций по применению ЛСТ при ГЛП рассмотрено несколько вариантов терапии для достижения «целевых» уровней ХС ЛПНП: а) высокоинтенсивная терапия: аторвастатин 40–80 мг, розувастатин 20–40 мг; б) умеренно интенсивная терапия: аторвастатин 10–20 мг, розувастатин 5–10 мг, симвастатин 20–40 мг, правастатин 40–80 мг, ловастатин 40 мг, флувастатин 80 мг, питавастатин 2–4 мг; в) низкоинтенсивная терапия: симвастатин 10 мг, правастатин 10–20 мг, ловастатин 20 мг, флувастатин 20–40 мг [11].
Необходимость и обоснованность использования гиполипидемических препаратов для первичной профилактики ССЗ у лиц без ИБС или других сосудистых заболеваний в настоящее время не считается очевидным фактом и дискутируется. В первичной профилактике при очень высоком риске для женщин и молодых людей (в т.ч. при СГХС) место статинов не всегда может быть определено однозначно. Необходимо оценивать целесообразность и безопасность ЛСТ с учетом возраста и пола, т.к. профилактические мероприятия должны проводиться в первую очередь лицам детородного (молодого и среднего) возраста. Именно эта активная часть населения «выпадает» из поля зрения кардиологов и липидологов, поэтому возможность эффективного использования немедикаментозных профилактических мероприятий (в т.ч. и у детей раннего возраста) часто бывает упущена. К специалистам такие пациенты, как правило, попадают уже после ССО. Согласно британским рекомендациям NICE, статины должны использоваться взрослыми при 10-летнем риске развития ССО ≥20% как часть стратегии первичной профилактики ССЗ [3, 12]. В соответствии с российскими рекомендациями по лечению дислипидемии к назначению статинов следует подходить дифференцированно, принимая во внимание степень общего сердечно-сосудистого риска для каждого конкретного пациента [2, 11].
Данные многочисленных клинических исследований показали значительное снижение количества случаев ССЗ и смертности от них при использовании статинов в рамках вторичной профилактики [12, 16–18], а также продемонстрировали способность ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы замедлять прогрессирование (и даже вызывать регресс) коронарного атеросклероза [19, 20]. Интенсивная ЛСТ статинами часто вызывает настороженность у врачей и пациентов из-за возможного развития осложнений (рабдомиолиза и др.), несмотря на их низкую вероятность при высокой степени риска фатальных сердечно-сосудистых событий при прогрессировании атеросклеротического поражения артерий вследствие недостаточного снижения уровня липидов крови.
С другой стороны, для полной объективной оценки переносимости статинов и профилактики развития возможных осложнений ЛСТ необходимо учитывать возможное влияние генетических факторов [21, 22]. При подборе индивидуальной статинотерапии ГХС необходимо учитывать различную эффективность этих препаратов. При применении стандартной дозы статинов 40 мг/сут, по данным проведенных исследований [23, 24], было достигнуто следующее снижение уровня ХС ЛПНП крови: флювастатин – на 24%; ловастатин – на 34%; правастатин – на 34%; симвастатин – на 41%; аторвастатин – на 50%; розувастатин – на 63%. Особое внимание следует уделять терапии статинами пациентов c СГХС (группа очень высокого риска), которым рекомендуется высокоинтенсивная ЛСТ [10, 25, 26].
Розувастатин – статин IV поколения с высокой интенсивностью действия
В литературе представлены данные об эффективности и безопасности высокоинтенсивной ЛСТ статинами для пациентов с высоким и очень высоким риском ССО атерогенного генеза. Розувастатин как наиболее эффективный липидснижающий препарат широко применяется в клинической практике пациентов с высокой ГХС (СГХС), в группах очень высокого и высокого риска [26–28]. При лечении розувастатином целевой уровень ХС ЛПНП достигается у довольно значительного числа пациентов (в некоторых исследованиях – у 80%) [27]. Из-за относительно высокой стоимости розувастатина рекомендованные (высокие) дозы его оригинального препарата принимаются в течение длительного времени ограниченным числом пациентов. Решить эту проблему помогают генерики (копии оригинального препарата), стоимость которых значительно ниже, чем оригинала [29–31]. По результатам сравнительных клинических исследований эффективности генериков и оригинального препарата розувастатина, было разрешено использование этих лекарственных средств в клинической практике. Широкое применение высококачественных генериков поддерживается ВОЗ, и в настоящее время их доля на фармацевтическом рынке США и Канады составляет 30%, в Великобритании, Германии, Дании и Нидерландах достигает 50%.
В клиническом рандомизированном 12-недельном исследовании проведено сравнение эффективности и безопасности розувастатина в форме Мертенила (ОАО «Гедеон Рихтер») и Крестора (ASTRA ZENECA UK Ltd)[29]. В исследование включены пациенты с ГХС в возрасте 35–66 лет с исходным уровнем ХС ЛПНП 3,0–6,5 ммоль/л и ТГ <4,5 ммоль/л. Наблюдали пациентов трех групп риска ССО, получавших Мертенил 10 г или Крестор по 10 мг/сут: с умеренным риском – 15 (7 мужчин, 8 женщин); с высоким – 31 (15 мужчин, 16 женщин); с очень высоким риском – 14 (8 мужчин, 6 женщин). Исследование показало, что генерический препарат Мертенил и оригинальный розувастатин (Крестор) в дозе 10 мг/сут, назначавшиеся в течение 12 недель, были сопоставимыми по эффективности и переносимости.
Аналогичные результаты были продемонстрированы в других исследованиях, показавших эквивалентную оригинальному препарату эффективность генериков розувастатина [30–32]. В 8-недельном исследовании [30] гиполипидемической эффективности и безопасности терапии розувастатином (Мертенил, Гедеон Рихтер) в повседневной клинической практике у пациентов с первичной ГЛП IIА и IIБ получено при использовании в дозах 5, 10, 20 и 40 мг/сут выраженное снижение ХС соответственно на 43, 52, 55 и 63%.
Взаимодействие розувастатина с другими препаратами
Большую роль в эффективности и переносимости статинов определяют их физико-химические свойства. Розувастатин – относительно гидрофильный препарат, поэтому поступает внутрь гепатоцитов при участии активной системы переноса [14]. Другие липофильные статины легко диффундируют через клеточные мембраны, в т.ч. в мышечные клетки [32, 33], что может приводить к миотоксичности. Ферменты системы CYP3A4 отвечают за метаболизм ловастатина, симвастатина и аторвастатина. Флювастатин метаболизируется в основном CYP2C9, в меньшей степени – CYP3A4 и CYP2C8.
В исследованиях in vitro с использованием гепатоцитов человека показано, что розувастатин имеет небольшое сходство с ферментами системы цитохромов Р450. Основным изоферментом, участвующим в его метаболизме, является CYP2C9, в меньшей степени – CYP2C19 и CYP2D6 [14, 15, 33, 34]. Эти различия между ингибиторами HMG-CoA-редуктазы очень важны с точки зрения потенциального взаимодействия различных препаратов и влияния на метаболизм мышечной ткани, особенно при физических нагрузках. Поэтому при назначении ловастатина, симвастатина, аторвастатина следует учитывать фактор диеты (грейпфрутовый сок) и сопутствующей терапии (ферментные ингибиторы CYP3A4: кетоконазол, итраконазол, флуконазол, циметидин, эритромицин, кларитромицин, метронидазол, дилтиазем, верапамил, циклоспорин, индинавир, ритонавир, саквинавир и др.). Одновременный прием этих препаратов и статинов может приводить к увеличению риска побочных реакций (особенно миотоксичности) [34–36]. Необходимо учитывать, что вероятность развития и выраженность миопатии увеличиваются при сочетании терапии статинами и физических нагрузок. Около 25% пациентов с высокой физической активностью, принимающих статины, испытывают мышечную слабость, боли в мышцах и судороги [35, 36].
Плейотропные эффекты розувастатина
Плейотропные (нелипидные) эффекты розувастатина: гипотензивное, антиоксидантное, противовоспалительное действия, а также такие свойства, как, например, активация тромбоцитов, зависящие от тромбоксана, представлены в ряде работ [37, 38]. Одним из механизмов, который может быть ответственным за стабилизацию атеросклеротических бляшек, является ингибирование розувастатином секреции металлопротеиназы-7 в макрофагах человека [38, 39].
Розувастатин в первичной и вторичной профилактике ССЗ
Эффективность первичной профилактики ССЗ при приеме розувастатина изучена в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании JUPITER (1315 центров из 26 стран). Основные критерии включения в исследование: мужчины старше 50 лет, женщины старше 60 лет, отсутствие ССЗ в анамнезе, уровень ХС ЛПНП <130 500="" 16="" 12="" :="" 0="" 46="" 0="" 52="" 0="" 53="" 0="" 80="" p="">
В клиническом исследовании [40] у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска (n=80) краткосрочное (12 недель) интенсивное применение розувастатина 40 мг/сут по сравнению со стандартной терапией другими статинами наряду с выраженным снижением уровня липидных показателей обеспечило достоверное уменьшение медианы суммарного объема атеросклеротических бляшек в сонных артериях по данным трехмерного ультразвукового исследования.
Собственные данные
Ниже представлены результаты текущих амбулаторных консультаций лиц с ГЛП, проводимых в течение многих лет сотрудниками отдела проблем атеросклероза НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ в разные годы и за период с 2011 по 2015 г. Были проконсультированы 740 человек в возрасте 20–84 лет с разными фенотипами ГЛП. По классификации фенотипа ГЛП D.S. Fredrickson и кодам МКБ-10 получено следующее распределение пациентов по диагнозам: 1) Е.78.0 – чистая ГХС, IIА-тип ГЛП – 39%; 2) Е.78.2 – смешанная, комбинированная ГЛП IIБ-типа – 41%. То есть у 80% пациентов была определена ГХС с разной степенью повышения уровня ХС и разной генетической предрасположенностью. Далее проведена диагностика СГХС по клинико-биохимическим и генеалогическим критериям С. Брума [2, 10]. Из 740 пациентов с ГЛП диагноз «определенной» СГХС по критериям С. Брума (очень высокий риск ССО) был установлен в отношении 54 (7,3%) человек. При этом в возрастной группе 20–40 лет их было 4,6%, в группе 41–60 лет – 8,7%, т.е. за помощью чаще обращались пациенты с СГХС более старшего возраста, когда уже имеются клинические проявления атеросклеротических заболеваний. Средний возраст лиц с СГХС составил 54,3±14,9 года. Среди пациентов с СГХС 87% были старше 40 лет, 13% – в возрасте 20–40 лет. Всего к 2015 г. в отделе проблем атеросклероза с учетом ранее консультированных с 1980 г. пациентов наблюдались 124 больных СГХС. Это пациенты очень высокого риска СОО, которым должна быть рекомендована терапия статинами высокой интенсивности. В действительности из 124 больных СГХС только 74 (59,7%) постоянно принимали разные статины (доступные по цене, индивидуально переносимые, в переносимой дозе), в т.ч.: розувастатин – 32, аторвастатин – 25, симвастатин – 17. Еще 6 человек принимали статины эпизодически. Остальные пациенты не принимали статины по разным причинам (невозможность приобретения лекарства из-за высокой стоимости препарата, предубеждение, боязнь побочных явлений, отсутствие клинических проявлений атеросклероза, молодой возраст).
Из 32 пациентов с СГХС, принимавших розувастатин, 25 были старше 40 лет (78,1%) и только 7 – моложе. Исходный средний уровень ХС ЛПНП в группе лиц, принимавших розувастатин, составил 10,7±2,8 ммоль/л; в результате терапии он снизился до 6,28±2,04 ммоль/л. Уровень ХС ЛПНП выше 4,9 ммоль/л при этом сохранялся в 69,4% случаев, рекомендуемый уровень ХС ЛПНП для пациентов данной группы риска не был достигнут. Однако для этой группы значимым можно считать снижение концентрации ХС ЛПНП даже на 50% от исходного значения, что было достигнуто 64% больных. Уровень ХС ЛПНП >4,9 ммоль/л сохранялся только у 31,2% принимавших розувастатин пациентов.
В другой наблюдавшейся клинической группе с полигенными ГЛП (n=40) высокого и очень высокого риска ССО, которые ранее принимали разные статины, но не достигли рекомендуемых целевых уровней ХС ЛПНП, проводилась ГЛТ розувастатином (Мертенил) 40 мг/сут в течение 24 недель. В результате целевых уровней ХС ЛПНП достигли 27% пациентов [41]. Также отмечено удовлетворительное снижение уровня апопротеина В плазмы (на 18%) и повышение на 4% уровня апопротеина А1. При этом не было отмечено значимых побочных явлений, увеличения показателей АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевой кислоты.
Клинический пример 1
Пациентка Г.М.Э. 38 лет обратилась на консультацию с впервые выявленной ГХС. При неоднократном измерении уровень общего ХС >10 ммоль/л, ТГ – 1,2 ммоль/л. При обследовании: проявлений атеросклероза не установлено, клинически здорова. Были обследованы дети пациентки. Дочь 10 лет: ХС – 7,83 ммоль/л, ТГ – 1,34 ммоль/л; сын 14 лет: ХС - 9,24 ммоль/л, ТГ – 0,84 ммоль/л.
Диагноз – Е.78.0 СГХС IIА-типа.
Рекомендации: 1) терапия СГХС у пациентки – постоянный прием розувастатин 40 мг/сут, контроль общего ХС, ХС ЛПНП, переносимости и эффективности терапии до достижения уровня ХС ЛПНП <1,7ммоль/л; 2) наблюдение детей по группе очень высокого риска у педиатра.
Это пример раннего доклинического самостоятельного обращения пациентки молодого возраста для диагностики ГЛП и профилактического обследования детей, у которых была выявлена ГХС. Это также пример формирования индивидуальной адресной терапии и ранней профилактической терапии ГХС.
Клинический пример 2
Пациент – мужчина 44 лет. Диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Транслюминальная ангиопластика (ТЛАП) и стентирование ПМЖВ (стент Резолют Интегрити 3,5×22 мм с лекарственным покрытием зотаролимусом) и ТЛАП ДВ1 от 21.10.16. НК 1-й ст. СН II ФК NYHA. ГХС IIА-типа. Пациент очень высокого риска ССО. Терапия: розувастатин (Крестор) 40 мг/сут, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут, такагрелор 90 мг 2 раза в сутки, лизиноприл 2,5 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, омепразол. При осмотре: артериальное давление – 115/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений – 64 в минуту. Вес – 71 кг, рост – 173 см.
Ксантом не выявлено. Семейный анамнез в отношении ранних ССЗ выявить не удалось. В анамнезе: 10 лет назад выявлен уровень общего ХС около 11 ммоль/л, постоянно принимал розувастатин (Крестор) 20 мг/сут, контроль липидов крови не проводил. Жалоб не было. Обследований для выявления признаков атеросклероза не проводилось. В 2013 г. появились одышка и дискомфорт за грудиной в ночное время, развилась стенокардия. Госпитализирован 21.10.16. в ГКБ № 15, проведена коронароангиография (11.10.16). Выявлен стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: стеноз ПМЖВ 90%. Проведены ТЛАП со стентированием ПМЖВ и ТЛАП ДВ1 от 21.10.16. Назначена терапия розувастатином (Крестор) 40 мг/сут, переносимость препарата хорошая, целевой уровень ХС ЛПНП (<1,7 ммоль/л) не достигнут, но уровень общего ХС снизился более чем на 50%. После применения розувастатина в анализе крови от 01.11.16: общий ХС – 3,04 ммоль/л, ТГ – 1,04 ммоль/л, ХС ЛПНП – 1,93 ммоль/л, ХС ЛПВП – 0,64 ммоль/л, общий белок – 75,0 г/л, С-реактивный белок – 0,05 мг/дл, креатинкиназа – 85 ЕД/л.
Обсуждение
Активная ЛСТ необходима как при первичной, так и при вторичной профилактике атеросклеротических заболеваний. Группа вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний – это пациенты, уже имеющие атеросклеротические поражения сердца и сосудов, которым необходима активная ЛСТ статинами. Препараты группы статинов представлены несколькими поколениями с разной эффективностью и переносимостью. Розувастатин относится к группе наиболее активных и эффективных по степени снижения холестерина крови и безопасных статинов, что подтверждено не только в крупных исследованиях, но и в широкой клинической практике. Основная цель приема статинов – гиполипидемическая коррекция, достижение целевого уровня ХС ЛПНП в определенных группах риска, и именно розувастатин наиболее эффективен в этом отношении для большинства пациентов по сравнению с другими статинами [42, 43].
Однако в разных группах риска ССО, при разном исходном уровне ХС ЛПНП, разные препараты класса статинов могут демонстрировать различную степень эффективности при высокоинтенсивной, умеренно интенсивной и низкоинтенсивной ЛСТ [44]. При этом для пациентов с СГХС, которые относятся к группе очень высокого риска ССО атерогенного генеза, в настоящее время существуют резервные, усиливающие гиполипидемический эффект препараты новой группы моноклональных антител к PCSK9 [45], однако их применяют дополнительно к базовой ЛСТ статинами.
Для первичной профилактики атеросклероза необходимо формировать идеологию активного выявления ГХС у лиц молодого возраста, представляющих группу высокого риска, для своевременного начала у них ЛСТ. Каскадный скрининг позволяет обнаруживать случаи СГХС в семьях, где у родителей уже имеют место ССЗ атерогенного генеза или ГХС [2, 10, 46]. Применение статинов, в т.ч. розувастатина, лицами с ГХС при наличии атеросклеротических поражений сердца и сосудов стало в настоящее время обязательным. Использование статинов для первичной и вторичной профилактики ССЗ в соответствии с Международными рекомендациями ежегодно способствует предотвращению десятков тысяч случаев преждевременной смерти. Однако приверженность терапии статинами остается низкой ввиду их высокой стоимости и опасений по поводу побочных явлений при их применении. Следует отметить и недостаточно активное выявление врачами пациентов с СГХС без клинических проявлений атеросклероза. Разработка и внедрение генерических препаратов могут способствовать решению вопроса экономической доступности ЛСТ статинами для более широкого круга пациентов.
Примерно 20% взрослого населения имеют уровень общего ХС >6,2 ммол/л, что соответствует, по современным оценкам, группе высокого риска развития ССЗ [13]. ГПЛ длительное время могут протекать не только без клинических проявлений атеросклероза, но и без ксантомных поражений кожи и сухожилий. В настоящее время уже возможна ДНК-диагностика СГХС с определением мутаций трех ключевых генов [2, 10, 46]. Но для выявления в популяции лиц, нуждающихся в своевременной профилактической ЛСТ (особенно среди лиц молодого возраста и детей), необходимо скрининговое определение уровня ХС в крови, являющегося ранним предиктором атеросклероза. В повседневной клинической практике важной задачей остается и выявление пациентов с СГХС, имеющих очень высокий и высокий риск ССО [10, 27, 46]. Назначение липидснижающих препаратов пациентам с ГХС должно производиться индивидуально с учетом наличия признаков и факторов риска атеросклероза, возраста, пола и сопутствующих заболеваний [10, 25, 46]. К сожалению, как показано в исследовании [5], у врачей существует необоснованная излишняя настороженность в отношении развития осложнений при терапии различными статинами. Это сказывается на выборе тактики лечения врачами амбулаторного и стационарного звеньев отечественного здравоохранения, что приводит к назначению пациентам неэффективных низких доз статинов, не обеспечивающих достижения целевых показателей общего ХС и ХС ЛПНП.
