На протяжении столетий инфекционные заболевания (ИЗ) были и сегодня остаются наиболее опасными болезнями человека из-за их способности вовлекать в процесс большое количество здоровых людей в течение короткого времени. В мире ежегодно около 2 млрд человек болеют ИЗ, из которых свыше 17 млн умирают (почти 50 тыс. ежедневно). Число ИЗ и смертность от них растут год от года. По оценкам некоторых специалистов, за последние 50–60 лет число ИЗ возросло с 1000 до 1200, по другим данным, только с 1945 по 2009 г. зарегистрировано 335 новых ИЗ или их возбудителей [1–3].
В течение жизни одного поколения наблюдается эволюция ИЗ: увеличивается доля атипичных, затяжных и хронических форм, наблюдаются суперинфицирование, продолжительная персистенция возбудителей, возрастает роль инфекции в различных областях клинической медицины (хирургии, гастроэнтерологии, кардиологии, урологии, гинекологии, онкологии и т. д.) [4].
Особенности клинического течения и тяжесть состояния пациентов с острыми ИЗ в значительной степени обусловлены интоксикационным синдромом, который приводит к нарушениям функционально-адаптационных процессов во многих органах и системах. Эндогенная интоксикация при различных этиологических факторах, вызывающих патологический процесс, имеет общие черты и клинические проявления. Интоксикация сопровождается изменениями гемодинамики, гемостаза, ферментативным и гормональным сдвигом, гомеостатическими расстройствами [5, 6].
Как нам представляется, одним из путей борьбы с эндотоксикозом и возможного уменьшения лекарственной нагрузки на инфекционного больного при сохранении высокой эффективности лечения является более широкое внедрение принципов патогенетической, в первую очередь эфферентной, терапии, использование энтеросорбции.
Эфферентная терапия (от лат. efferens − выводить) представляет собой совокупность методов, направленных на выведение из организма токсических субстанций, экзогенных и эндогенных токсинов, химикатов, ядов, чужеродных белков, агрессивных ферментов через кровь, плазму, лимфу, спинномозговую жидкость, желчь. В инфекционном стационаре также широко используются методы очистки (сорбции) кишечника путем применения энтеросорбентов [7].
По составу энтеросорбенты классифицируют следующим образом:
• углеродные адсорбенты на основе активированного угля (карболен и др.), гранулированных углей (марки СКН и др.) и углеволокнистых материалов (ваулен и др.);
• ионообменные материалы или смолы (кайексилит, холестирамин);
• энтеросорбенты на основе лигнина (Полифепан, Лигносорб);
• производные поливинилпирролидона;
• природные пищевые волокна: отруби злаковых, целлюлоза, альгинаты, пектины;
• прочие (белая глина, алюминия гидроокись, Алмагель, Гастал, сукральфат, силикагели, цеолиты) [8].
Чаще всего применяют углеродные сорбенты и энтеросорбенты на основе поливинилпирролидона – повидон (Энтеродез, Энтеросорб).
Регулярное общение со студентами и врачами различных специальностей в рамках учебной работы на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, к сожалению, свидетельствует о крайне слабом знании практикующими специалистами принципов и методов сорбционной терапии, а также особенностей отдельных препаратов, применяющихся в клинике и амбулаторных условиях. Цель настоящей статьи – еще раз акцентировать внимание практикующих врачей на отечественном препарате повидон (Энтеродез, ОАО "Мосхим-фармпрепараты им. Н.А. Семашко", Россия). Лекарственная форма: порошок для приготовления раствора для приема внутрь.
Энтеродез принимают внутрь спустя 1–2 часа после приема пищи или лекарственных препаратов. Порошок разводят из расчета 2,5 г на 50 мл холодной кипяченой воды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор могут быть добавлены сахар или фруктовые соки. Взрослым препарат назначают по 100 мл приготовленного раствора 1–3 раза в сутки в течение 2–7 дней (до исчезновения симптомов интоксикации), детям от 1 года − из расчета 0,3 г на 1 кг массы тела ребенка в сутки.
Энтеродез может занять достойное место в комплексном лечении прежде всего пациентов с тяжелопротекающими ИЗ (острыми кишечными инфекциями, вирусным гепатитом, нозокомиальными инфекциями, а также длительно протекающими дисбиотическими состояниями различных отделов кишечника и т. д.).
Острые кишечные инфекции (ОКИ)
ОКИ на современном этапе характеризуются утяжелением клинического течения отдельных нозологических форм, развитием резистентности бактериальных возбудителей к традиционно применяемым этиотропным препаратам, ростом удельного веса диарей вирусной природы. В связи с этими обстоятельствами в последние годы появились работы, в которых обосновывается целесообразность отказа в ряде случаев от традиционно применяемых антибактериальных средств и необходимость усиления патогенетической терапии [9, 10], т. е. устранение “перекоса” терапевтической активности в строну антимикробных препаратов.
С этой точки зрения несомненный интерес представляют энтеросорбенты, которые, как показали многочисленные клинические наблюдения, оказывают дезинтоксикационный эффект и способствуют сокращению продолжительности диареи. Во многих ситуациях при бактериальных инфекциях энтеросорбция имеет не меньшее, чем антибактериальная терапия, значение, а иногда становится ведущей, особенно при патологии с выраженным токсикозом. Она особенно значима при явлениях эндотоксикоза, характерного для патогенеза широко распространенных в мире диарейных заболеваний [11–13], при которых существующие методы нейтрализации эндотоксина малоэффективны. Энтеросорбция при этих заболеваниях является этиологическим и патогенетическим (этиопатогенетическим) способом терапии. Объясняется это тем, что сорбенты поглощают эндои экзотоксины из многокомпонентных растворов, а вещества с макро- и мезопорами, кроме того, могут фиксировать на своей поверхности возбудителей бактериальной и вирусной природы, т. е. оказывают этиотропный эффект. Кроме того, не изменяя практически состав нормальной кишечной микрофлоры, энтеросорбенты связывают токсические продукты и суперантигены, образующиеся в кишечнике [7, 14]. Но патогенетически наиболее существен детоксикационный эффект энтеросорбции, связанный с поглощением токсических продуктов, не только образующихся в кишечнике, но и секретируемых с пищеварительными соками.
Клинические наблюдения показали, что Энтеродез в качестве энтеросорбента эффективен при сальмонеллезе, бактериальной дизентерии, диарее и гастроэнтерите предположительно инфекционного происхождения, ротавирусной инфекции. Так, И.И. Шиманко и соавт. [15] применили Энтеродез на 104 больных различной инфекционной патологией с резко выраженным эндотоксикозом по 5 г (растворяли в 100 мл воды с добавлением сахара) 3–4 раза в сутки в течение 5–8 дней (курсовая доза от 75 до 120 г), в т. ч. на 21 больном в состоянии средней тяжести препарат применяли изолированно без использования других методов детоксикации. Авторы установили у больных клинически положительную динамику болезни: постепенно улучшались аппетит и сон, быстрее, чем при обычной терапии, нормализовалась функция кишечника, уменьшалась головная боль. По данным показателей тетраполярной реоплетизмографии, электрокардио- и фонокардиографии, имело место улучшение показателей центральной гемодинамики после применения больными Энтеродеза, что доказывало четко выраженный лечебный эффект препарата.
Опыт более 20-летнего применения Энтеродеза при лечении дизентерии, сальмонеллеза и других ОКИ, накопленный в ЦНИИ гематологии и переливания крови, показал, что под влиянием препарата проходят рвота, тошнота, нормализуются стул и температура [16, 17]. Препарат оказался эффективным и при других видах интоксикации: ожоговой болезни, травматических поражениях, печеночно-почечной недостаточности [15, 17]. При таком частом осложнении тяжелой инфекционной интоксикации, как почечно-печеночная недостаточность, Энтеродез способствует снижению лейкоцитарного индекса интоксикации в 2–3 раза, нормализации числа лейкоцитов, снижению уровня билирубина в 2–3 раза, повышению ударного и минутного объемов сердца, нормализации функции печени.
К.М. Лобан и соавт. [16] установили, что лечение Энтеродезом больных острой дизентерией позволило почти полностью исключить инфузионную терапию. Уже после одного-двух приемов этого препарата значительно уменьшились признаки интоксикации, исчезли болевой синдром и вздутие кишечника, появилась тенденция к нормализации стула. При этом среди больных до и после лечения Энтеродезом существенных негативных изменений в составе микрофлоры кишечника выявлено не было. Побочных явлений также не отмечено. Авторы показали, что эффективность Энтеродеза зависит от времени начала его применения – чем быстрее начато лечение, тем выраженнее эффект. Хороший лечебный эффект показан при комплексном применении в терапии тяжелого интоксикационного синдрома гемо- и лимфосорбции, гемодиализа и дезинтоксикационных препаратов для внутривенного (Неогемодез) и перорального (Энтеродез) введения [17–19].
Сегодня Энтеродез может найти широкое применение при эшерихиозе (инфекции, вызванной кишечной палочкой). В зависимости от биологических свойств микроба выделяют шесть групп эшерихий. В большинстве случаев инфекция протекает с интоксикацией, лихорадкой, обычно с поражением желудочно-кишечного тракта, реже – мочевыводящих, желчевыводящих путей, других органов или с развитием сепсиса. С учетом роста числа антибиотикоустойчивых штаммов эшерихий, нерешенностью вопроса эффективности применения антибиотиков при некоторых типах инфекции (например, энтерогеморрагической кишечной палочке), выраженного эндотоксикоза при некоторых вариантах эшерихиоза, мы рекомендуем при тяжелом течении болезни включать в терапию энтеросорбенты, в т. ч. Энтеродез [19].
Вирусный гепатит (ВГ) и цирроз печени
ВГ по своей социально-экономической и медицинской значимости занимают одно из ведущих мест в патологии человека, характеризуясь глобальным распространением, неуклонной тенденцией к росту заболеваемости – в основном хроническими формами, высоким уровнем в структуре смертности в мире. ВГ помимо острых респираторных заболеваний, ВИЧ-инфекции и в ряде регионов туберкулез составляют группу “кризисных инфекций” современности. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется до 2 млн смертей только от цирроза печени, обусловленного хроническим гепатитом В, что ставит данную патологию на 9-е место в мировой структуре смертности.
В последнее десятилетие ВГ с гемоконтактным путем передачи приобрели в странах СНГ новую значимость в связи с ростом наркомании. До 80 % потребителей инъекционных наркотиков инфицированы гепатотропными вирусами, особенно С или В и С одновременно [4, 5, 20, 21].
Энтеросорбция показана при остром ВГ с явлениями острой печеночной недостаточности. Многолетний опыт инфекционной клиники показал целесообразность наряду с “золотым стандартом” лечения больных тяжелыми формами хронического ВГ В и С применять энтеросорбцию, достоинством которой является высокая эффективность детоксикации при низкой стоимости затрат.
На хороший эффект энтеросорбции при остром и хроническом ВГ, токсическом гепатите, циррозе печени, печеночной недостаточности, холестазе различной этиологии, гипербилирубинемии также указывают многие авторы. Одним из средств, эффективно уменьшающих проявления эндогенной интоксикации и желтухи, является препарат Энтеродез [12, 22–26]. Преимуществами Энтеродеза по сравнению с другими препаратами являются выраженная детоксикационная эффективность, высокая сорбционная емкость, более низкая суточная доза, отсутствие побочных эффектов, возможность комбинации его с другими лекарственными средствами, применение детьми от года, а также беременными и кормящими матерями, удобство использования.
С учетом того, что общее состояние больных и прогноз при циррозе печени определяются синдромами печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии, при декомпенсированном циррозе через 3 года остаются в живых лишь 11–40 % больных, а при развитии печеночной комы летальность достигает 100 %, важно задержать прогрессирование болезни и обеспечить профилактику осложнений. Энтеросорбция существенно улучшает эти возможности.
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность – это синдром внезапного, быстрого снижения или прекращения функции обеих почек, что приводит к резкому повышению уровня продуктов азотистого обмена в организме, нарушению общего обмена веществ. В основе лежит нарушение функции нефрона. Наряду с шоковой почкой (при травматическом шоке, несчастных случаях и тяжелых операциях, инфаркте и др.), токсической почкой (при отравлении нефротоксическими ядами, наркотиками и др.) третью позицию по значимости занимает острая инфекционная почка, развивающаяся при таких инфекционных заболеваниях, как лептоспироз, геморрагическая лихорадка, при тяжелопротекающих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием (дизентерии, холере), при бактериальном шоке.
В инфекционном стационаре с острой почечной недостаточностью чаще всего приходится встречаться среди больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС). ГЛПС представляет серьезную проблему в связи с широким распространением природных очагов болезни, ее тяжестью, отсутствием эффективных средств этиотропной терапии и специфической профилактики [27]. Несмотря на широкое распространение ГЛПС, сегодня не до конца решен вопрос этиотропной терапии. Летальность колеблется от 0,3 до 35 % в зависимости от серовара возбудителя. Больные погибают от инфекционно-токсического шока или острой почечной недостаточности. Вместе с тем эфферентная терапия за исключением гемодиализа до сих пор не нашла применения при ГЛПС [27]. Мы полагаем, что в оптимизации лечения больных должна шире применяться сорбционная терапия, в т. ч. энтеросорбция.
Энтеросорбция в терапии ИЗ
Таким образом, энтеросорбенты должны найти более широкое применение в терапии интоксикационного синдрома в инфекционном стационаре. Терапия эндотоксикоза должна быть комплексной (активные и консервативные методы), включать детоксикацию различных сред организма (крови, лимфы, мочи, желудочно-кишечного содержимого), коррекцию гомеостаза, профилактику и лечение осложнений. Выбор того или иного вида терапии основывается на клинической картине заболевания, лабораторных и инструментальных данных.
Клиническая эффективность энтеросорбции при ИЗ обусловлена как прямыми, так и опосредованными механизмами. К прямым относится детоксицирующее действие в отношении токсических метаболитов и токсинов бактерий. Энтеросорбенты, связывая токсические вещества в просвете кишечника, прерывают процессы их резорбции и рециркуляции в организме. Опосредованный эффект энтеросорбции обусловлен способностью сорбентов поддерживать нормальный микробиоценоз кишечника, что ведет к улучшению пищеварения в тонком кишечнике, повышению метаболической активности энтероцитов, которые по мощности систем детоксикации и биотрансформации субстратов в совокупности не уступают печени. Кроме того, детоксикация организма с помощью энтеросорбции положительно влияет на функциональное состояние иммунной системы [28].
Энтеросорбция снижает токсическую нагрузку на органы выделения, в первую очередь на печень и почки. Кроме этого энтеросорбенты, оставаясь в пределах желудочно-кишечного тракта и не имея собственной фармакодинамики, оказывают общее воздействие на организм, устраняя нарушения липидного обмена, подавляя элементы системной воспалительной реакции, способствуют компенсации и улучшают функцию внутренних органов [28, 29]. Энтеросорбенты практически не изменяют состав нормальной кишечной аутофлоры [30]. Немаловажную роль для практического здравоохранения также играет удобная пероральная форма выпуска и приемлемая стоимость лекарственного препарата.
Показания к применению энтеросорбции:
• ВГ тяжелого течения с клиникой острой печеночной недостаточности;
• тяжелое течение тифопаратифозных заболеваний при неэффективности традиционного лечения;
• хронический ВГ в случаях тяжелого течения или при резистентности к терапии;
• лептоспироз при тяжелом течении, развитии острой почечной или полиорганной недостаточности;
• тяжелые формы ботулизма;
• острый сепсис чумной этиологии;
• при тяжелом течении или неэффективности традиционного лечения других вирусных инфекций;
• диарейные ОКИ с клиникой гастрита или энтероколита [7].
Среди лекарственных средств эфферентной терапии, обеспечивающих хороший терапевтический эффект, в инфекционном стационаре ведущее место занимает отечественный препарат Энтеродез, в основе фармакологических свойств которого лежит дезинтоксикационное действие, заключающееся в способности к комплексообразованию. Механизм лечебного действия препарата состоит в активном связывании токсинов и выведении их из организма через кишечник. Препарат нетоксичен. Широким клиническим опытом доказано, что Энтеродез не повреждает слизистую оболочку желудка и кишечника, не накапливается в организме, практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов, т. е. является вполне безопасным препаратом [15, 31]. В кровеносное русло препарат не поступает. Лечебный эффект проявляется через 15–30 минут после приема.
Выводы
1. В настоящее время наблюдается формирование и распространение антибактериальной резистентности бактерий, возвращаются старые и появляются новые возбудители, растет удельный вес вирусной патологии. Глобальные изменения образа жизни обусловили формирование патологических состояний, связанных с нарушением формирования микробиома человека.
2. В патогенезе ОКИ эндотоксикоз занимает ключевую позицию, важная роль принадлежит ему при тяжелом течении острого ВГ, при обострении его хронических форм и многих других инфекционных заболеваниях.
3. Эфферентная терапия является эффективным дополнением к традиционному лечению таких заболеваний, как ОКИ, ВГ, острая почечная недостаточность, пищевые отравления, сибирская язва и многие другие.
4. Одним из важных методов терапии интоксикационного синдрома и профилактики его прогрессирования, а также в некоторой степени этиологическим методом при острых ИЗ является энтеросорбция.
5. Методы активной детоксикации приобретают все большую значимость в лечении многих заболеваний человека в силу эволюции ИЗ, изменения макроорганизмов под влиянием растущей роли вредных факторов окружающей среды. В арсенале энтеросорбентов достойное место занимает Энтеродез, который оказывает дезинтоксикационное действие, заключающееся в способности к комплексообразованию.
