Введение
Пиелонефрит является одним из самых частых заболеваний почек [1]. Очень часто пиелонефрит осложняет течение уже имеющихся урологических заболеваний, таких как мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия простаты, аномалия развития мочеполовых органов, сахарного диабета – СД [2, 5–8].
В настоящее время для лечения пиелонефрита чаще всего используют антибактериальные, противовоспалительные препараты и иммуномодуляторы.
Однако, несмотря на многообразие консервативных методов лечения и лекарственных средств, результаты нельзя назвать удовлетворительными, т.к. по данным многих авторов, полное выздоровление происходит не так часто [2, 3, 4, 9–12].
При этом увеличивается количество острых пиелонефритов и рецидивов данного заболевания [13, 14]. Также известно, что в результате воспалительного процесса, протекающего в паренхиме почки, происходит прогрессирующая интоксикация организма в результате попадания в кровяное русло микробных тел и их токсинов. Циркуляция последних по кровяному руслу приводит к их диссеминации во внутренние органы, в т.ч. в желудочно-кишечный тракт – ЖКТ [9, 10], что обусловливает необходимость проведения желудочно-кишечного диализа [14, 15] при панкреатитах, гепатитах, перитонитах и т.п. В связи с этим наше внимание привлек полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель), который, по данным различных авторов [3–16], обладает адсорбирующими, обволакивающими, дезинтоксикационными свойствами, купирует проявления токсикоза, воздействуя на микроорганизмы и их токсины в ЖКТ; таким образом, Энтеросгель блокирует их всасывание в кровяное русло. Поэтому мы считаем, что использование Энтеросгеля в терапевтических дозах является безопасным и необходимым для снижения интоксикации.
Целью настоящего исследования стало изучение влияния энтеросорбента в комплексной консервативной терапии на показатели эндотоксикоза, микрофлоры мочи, микроциркуляции почек, динамику глюкозы крови у больных вторичным острым пиелонефритом.
Материал и методы
Были обследованы 55 больных острым пиелонефритом, находившихся на стационарном лечении. При этом у 13 больных был левосторонний процесс, у 15 – правосторонний и у 17 – двусторонний острый или обостренный пиелонефрит. Возраст больных колебался от 17 до 55 лет, в среднем – 27±1,6 года.
Из обследованных нами 55 больных (табл. 1) большинство были с вторичным пиелонефритом на почве мочекаменной болезни, которым проводилось консервативное комплексное лечение.
Пациенты, включенные в исследование, методом типологического отбора были рандомизированы в две группы, сопоставимые по возрасту, полу, клиническим проявлениям и лабораторно инструментальным показателям: 1-я группа (контрольная) – 28 больных, которым проводилась антибактериальная (препаратом фторхинолонового ряда – Спарфло по 200 мг 2 раза в первые сутки, а затем по 200 мг 1 раз вечером в течение 9 дней), противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия; 2-я группа (основная) – 27 больных, которым кроме терапии Спарфло в комплексное лечение был включен Энтеросгель по 1,5 ст. ложки (22 г) 3 раза в сутки за 2 часа до еды.
Критерием включения больных как в 1-ю, так и во 2-ю группы считалось наличие острого или обострения хронического пиелонефрита на почве нефролитиаза (конкремент в лоханочно-чашечной системе размером от 0,3 до 1,0 см).
Одновременно все больные получали литогонную терапию Канефроном Н ( по 2 драже 3 раза в сутки, от 7 до 14 дней, иногда и дольше).
Экспериментальное исследование
Исследование выполнено в бактериологической лаборатории Республиканской санитарно-эпидемиологической станции. Для испытания 2 стерильные стеклянные банки объемом в 100 мл наполняли тест-культурой, разведенной стерильным физиологическим раствором (в 1 мл Escherichia coli 5,6×107 КОЕ/мл, Staphylococcus aureus 6×108 КОЕ/мл). Исследование проводилось методом серийных разведений на агазированных питательных средах на экспресс-анализаторе «Бактракт 430014».
Во 2-ю банку с тест-культурой клали 1,5 столовой ложки (22 г) Энтеросгеля на 3 часа. В 1-ю банку Энтеросгель не добавляли, она считалась контрольной. В процессе опыта сравнивали количество микроорганизмов в обеих банках. Было проведено 30 наблюдений.
При контакте раствора сорбента с тест-культурой в нем возрастает количество микробных тел. Так, благодаря адсорбции количество микроорганизмов в 1,0 г сорбента для E. coli составило 5,6×107, для S. aureus – 6×108 КОЕ/мл.
Для иллюстрации мы приводим в табл. 2 один из протоколов лабораторных исследований.
Как видно из табл. 2, сорбент адсорбировал всю массу микробов, которая была в исходном разведении, об этом говорит количество Е. coli – 5,6×105 КОЕ/мл в 1,0 г фильтра в середине опыта. Однако сорбент не только адсорбировал разведенную культуру, имевшуюся в банке в начале опыта: в конце опыта в 1,0 г фильтра содержание Е. coli составило 5,1×107, кроме того, если в начале опыта в растворе была масса лейкоцитов и эритроцитов, то в конце их количество уменьшилось до 10–20 в поле зрения.
Аналогичные результаты получены и в отношении микробной культуры S. аureus (табл. 3).
В 1-й банке изменений не произошло.
В данном опыте результаты превзошли наши ожидания. Сорбент полностью извлек из исходного раствора S. aureus. Об этом говорит количество бактерий, содержащихся в 1,0 г Энтеросгеля как в середине, так и в конце наблюдения. В конце наблюдения во взвеси резко уменьшилось количество эритроцитов и лейкоцитов. Таким образом, наблюдение in vitro показывает, что сорбент «работает» очень активно и сорбирует элементы крови и микробные тела, содержащиеся в гное. Количество взвеси, которое захватывает сорбент, было на 40 мл меньше, чем ее исходное количество (100 мл). Это говорит о том, что часть жидкости с микробной взвесью адсорбировал сорбент.
Такой разброс в количественном содержании бактерий в начале и в конце наблюдения можно объяснить различным качеством сорбента. Количество микробной взвеси во 2-й банке было на 40 мл меньше, чем в 1-й, это означает, что сорбент извлек 40 мл тест-культуры (каждый 1 г сорбента – 2,0 г взвеси тест-культуры).
Активность сорбента объясняется тем, что специально обработанные гранулы сорбента имеют массу микропор, которые обеспечивают всасывание из микробной взвеси жидкости и микробов и удерживают эту взвесь.
Динамика уровня глюкозы в эксперименте
Цель наблюдений – изучить динамику уровня глюкозы у больных вторичным острым пиелонефритом при его сочетании с СД. Сначала следует изучить динамику снижения глюкозы в группе больных, леченных с применением гастроинтестинального диализа, затем в группе больных, леченных с применением традиционных методов. Было решено сначала провести исследование в эксперименте in vitro (исследование проведено в лаборатории Республиканского урологического центра лаборантом А.М. Идрисовой).
В 1-ю и 2-ю банки объемом 100 мл наливали 5%-ный раствор сахара. Для того чтобы изучить, адсорбирует в себя Энтеросгель сахар или нет, во 2-ю банку добавляли 1,5 столовой ложки (22,0 г) Энтеросгеля. А в первую банку ничего не клали, ждали результатов 3 часа и определяли количество сахара в 1 мл. Результаты опыта представлены на рис. 1.
В 1-й банке в течение 3 часов во всех 30 наблюдениях изменений количества глюкозы (0,05 г) не происходило.
Во 2-й банке в начале опыта уровень сахара составлял 0,05 ммоль/мл, в середине опыта – 0,03 ммоль, в конце – 0,02 ммоль/мл.
В этих (30) опытах результаты превзошли наши ожидания. Энтеросгель извлек больше половины глюкозы из исходного раствора за 3 часа. Это значит, что каждый грамм Энтеросгеля адсорбировал 0,36 г глюкозы в результате того, что молекулы энтеросорбента обладают высокими кумулятивными свойствами, что способствует адсорбции сахара.
Результаты эксперимента представлены в табл. 4 и рис. 3.
Ниже мы приводим те же показатели динамики уровня глюкозы в виде кривых, рис. 2 и 3.
Определенный интерес предоставляет динамика уровня глюкозы у больных острым пиелонефритом, которые страдают сопутствующим СД (26 больных) из 1-й и 2-й групп больных. На фоне лечения диабета у них оказались высокие цифры глюкозы – в среднем 10,3±0,14 ммоль/л. У больных основной группы после лечения Энтеросгелем через 2 суток количество глюкозы уменьшилось до 5,7±0,22 ммоль/л (р<0,05; рис. 4). Такой динамики глюкозы крови нет у больных пиелонефритом контрольной группы (13 больных), страдавших СД, – 10,7±0,12 м/моль/л. У больных пиелонефритом (14 больных) основной группы, не страдаших СД, до лечения Энтеросгелем уровень глюкозы крови равнялся 5,8±0,8 м/моль/л (рис. 3).
После лечения уровень сахара составил 5,7±0,8 м/моль/л (р<0,05).
Таким образом, мы выявили такие свойства Энтеросгеля, как снижение уровня глюкозы крови у больных СД. По-видимому, циркулирующая в ЖКТ глюкоза у больных СД адсорбируется Энтеросгелем и выводится через кишечник наружу. Это положение подтверждают и данные эксперимента, при котором Энтеросгель in vitro уменьшает уровень сахара на половину и больше – с 0,05 до 0,02 ммоль/мл. У больных острым пиелонефритом с обычным течением без СД снижения уровня глюкозы в сыворотке крови не происходит. По-видимому, у больных без диабета в ЖКТ глюкозы нет и молекулам Энтеросгеля нечего адсорбировать.
Для иллюстрации приводим следующее наблюдение. История болезни 27/6905 больного острым вторичным пиелонефритом, страдавшего СД 2 типа, при поступлении в больницу уровень глюкозы 10,6 ммоль/л натощак в 19.00. Начато лечение, в т.ч. включен Энтеросгель 22,0 г 3 раза в сутки за 2 часа до еды. На второй день утром натощак уровень сахара равнялся 6,6 ммоль/л. Следовательно, молекулы Энтеросгеля адсорбировали на себя циркулирующий в ЖКТ сахар и уровень глюкозы уменьшился в крови почти до нормальных цифр.
При достижении концентрации глюкозы в крови 10 ммоль/л преодолевается почечный барьер (нарушается способность почечных канальцев реобсорбировать глюкозу, и она появляется в слюне, моче, ЖКТ). Естественно, при уровне глюкозы ниже 10 ммоль/л глюкозы в ЖКТ нет как у здоровых людей, так и у больных СД с нормальными цифрами уровня глюкозы в крови.
В клинике нами была определена цель исследования – изучить проявления эндотоксикоза и динамику уровня сахара у больных острым пиелонефритом до лечения и после комплексного лечения с Энтеросгелем.
Сорбционная терапия проводилась ежедневно, доза Энтеросгеля для взрослых колебалась от 6 до 22 г.
Сорбент назначался в равных дозах 3 раза в сутки за 2 часа до еды. Продолжительность курса энтеросорбции составляла 10–14 дней в зависимости от состояния пациента.
У всех пациентов оценивались клиническая симптоматика, слабость, тахикардия, тошнота и т.д. Проведен забор биологических материалов для проведения клинического анализа крови, бактериологического посева мочи. Кровь исследовалась на содержание среднемолекулярных пептидов (СМП), цитокинов и уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) сыворотки крови. Проводились общеклиническое и биохимическое исследования.
Бактериологические исследования мочи выполняли в динамике при поступлении в 1-й день до лечения и через 8 дней после начала лечения. Диагностическим считали показатель от 105 КОЕ и выше.
Исследования уровней цитокинов проводили до лечения – исходные данные – и на 7–8-е сутки после лечения.
Оценка состояния микроциркуляции в почках осуществлена методом цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое назначали до лечения и на 10-е сутки после. Для определения нормальных показателей микроциркуляции провели ЦДК-исследование здоровых людей в возрасте 50–59 лет (10 человек).
Статистическую обработку материалов проводили с помощью программы Excel на персональном компьютере пентиум 4/5. При анализе количественных показателей использовали как параметрические, так и непараметрические методы по критериям Фишера и Вилкоксона. Вычисляли среднее значение показателей (M), стандартную ошибку (m), стандартное отклонение (s), а также медиану (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Нормальность распределения оценивали по критериям асимметрии и эксцесса (В.И. Юнкеров и С.Г. Григорьев, 2002). В динамике до и после лечения результаты оценивали при помощи дисперсионного анализа повторных изменений и критерия Фридмана. Достоверность различия между показателями сравниваемых величин оценивали по критериям Стьюдента, различия при значении р<0,05.
Результаты и обсуждение
Исходные клинико-лабораторные данные не различались у больных обеих групп, но в динамике результаты исследования показали различия. Свойство Энтеросгеля обусловлено большой площадью поверхности микропор сорбента, обладающих большой адсорбционной способностью.
При оценке клинической картины до лечения у всех пациентов исследуемых групп отмечались боли в поясничной области и гипертермия, а также симптомы интоксикации: слабость – у 87% пациентов 1-й группы и у 86% – 2-й; озноб – у 79 и 70% соответственно; тахикардия – у 60 и 57% соответственно; тошнота – у 34 и 42% соответственно; потливость – у 25 и 24% соответственно и головная боль – у 24 и 26%.
После лечения (на 13–15-й день) у пациентов 2-й группы, получивших комбинированное лечение Энтеросгелем, все симптомы купировались полностью, в то время как у пациентов 1-й группы сохранились симптомы интоксикации: слабость – у 20%, тахикардия – у 7%, потливость – у 5% и головная боль – у 10%, в связи с чем стационарное лечение у них длилось 16–20 дней.
В результате длительно текущего воспалительного процесса паренхимы почки происходит прогрессирующая интоксикация организма за счет попадания микробных клеток и токсинов в кровь и оттуда в ЖКТ, что, естественно, угнетает иммунный статус больного. Клиническая эффективность сорбционной терапии подтверждается результатами исследований, направленных на определение уровня цитокинов, СМП, сывороточного белка (СБ) и ЛИИ, что характеризует тяжесть воспалительного процесса и эндотоксикоза.
ЛИИ и СМП определяют степень эндотоксикоза. Эти показатели у больных исследуемых групп представлены в следующих иллюстрациях, отражающих терапевтическую оценку эффективности в динамике (табл. 5). Для наглядности представлены рис. 4, 5.
Как видно из табл. 5 и рис. 4, 5, уровни СМП и ЛИИ в обеих группах до начала лечения были примерно одинаково высокими. После проведения энтеросорбции у больных основной группы показатель ЛИИ снизился до 0,31±0,2 у.е. на 8-е сутки лечения, а в контрольной группе – до 0,5±0,15 у.е., что выше в 1,5 раза, чем в 1-й группе.
Результаты наших исследований констатируют, что наиболее динамичные изменения показателей СМП были у больных основной группы на 4-е сутки после начала лечения. Уровень СМП начал снижаться, в то время как у больных контрольной группы изменений уровня СМП не отмечалось. На 8-е сутки от начала лечения в контрольной группе уровень СМП снизился всего лишь на 1,5 у.е., а в основной – на 2,24 у.е. (р<0,005).
Определенный интерес для изучения динамики эндотоксикоза имеют и показатели СБ, обратно пропорционально связанные с показателями ЛИИ и СМП. СМП с МЕ 0,94±0,3 у.ед. на 8-е сутки снизился до МЕ 0,31±0,62, ЛИИ с МЕ 5,74±0,39 на 8-е сутки снизился до МЕ 3,5±0,34, а количество СБ с МЕ 65,2±0.09 у.е. увеличилось до 72±0,7 у.е. (р<0,005). Таким образом, было показано, что уровни СМП и ЛИИ уменьшаются, а количество СБ растет. Средние показатели содержания СБ в крови всех исследуемых больных по группам показано на рис. 6, из которого видно, что положительная динамика содержания СБ в крови больных основной группы более выраженная.
У пациентов этой группы подъем показателя СБ составил 18,6% (М: 63,4–69, 7–75,2 у.е.) тогда как в контрольной – 13,9% (М: 63,8–68,8–72,7 у.е.).
Различия исходных данных между группами сравнивали по критерию Манна–Уитни (р=0,747), в динамике – по Стьюденту (р=0,019 и р=0,08 соответственно). Полученные результаты свидетельствуют о положительном и эффективном влиянии Энтеросгеля на организм больного острым пиелонефритом. Кроме полученных данных исследуемых параметров существенную оценку эффективности включения энтеросорбента в комплекс консервативного лечения острого и обостренного пиелонефрита дают показатели уровня цитокинов (табл. 6).
Как видно из табл. 6, у больных острым пиелонефритом на почве мочекаменной болезни до начала лечения наблюдался низкий уровень провоспалительных цитокинов, что свидетельствует об ослабленном иммунном ответе. При остром воспалительном процессе комплексное лечение с обязательным проведением энтеросорбции приводит к повышению активности провоспалительного цитокина в основной группе и противовоспалительного интерлейкина-10 (ИЛ-10) в обеих группах, что характеризует собой регресс острого инфекционно-воспалительного процесса.
Положительная динамика уровня ИЛ-10 и белковых фракций в крови больных основной группы была более выраженная. У пациентов основной группы подъем уровня ИЛ-10 составил 32,1±1,8 пг/мл, СБ – 18,6%, а снижение уровня СМП – 38,7% у пациентов контрольной группы подъем ИЛ-10 составил – 46,1%, СБ – 12,7% и снижение СМП – 13,3%.
При оценке клинической картины до лечения у всех пациентов исследуемых групп отмечались боли в поясничной области и гипертермия, а также симптомы интоксикации: слабость – у 87% пациентов 1-й группы и у 86% – 2-й; озноб – у 79 и 70% соответственно; тахикардия – у 60 и 57% соответственно; тошнота – у 34 и 42% соответственно; потливость – у 25 и 24% соответственно и головная боль – у 24 и 26%.
После лечения (на 13–15-й день) у пациентов 2-й группы, получивших лечение Энтеросгелем, все симптомы купировались полностью, в то время как у пациентов 1-й группы сохранились симптомы интоксикации: слабость – у 20%, тахикардия – у 7%, потливость – у 5% и головная боль – у 10%, в связи с чем стационарное лечение у них длилось 16–20 дней.
По данным посева мочи, до лечения у всех больных обеих групп высевался тот или иной микроорганизм. При анализе состава микробных тел после лечения выявлено, что положительная динамика в группах различается. Стерильные посевы у больных 2-й группы встречались в 74% случаев по сравнению с 1-й (46%) группой, что подтверждает эффективность комплексного лечения (табл. 7).
В ходе исследовательской работы отмечено, что у пациентов с острым течением пиелонефрита, которые страдали сопутствующим СД (26 больных), на фоне получения диабетона оказались высокие цифры сахара – в среднем (М) 10,3±0,14. После получения Энтеросгеля, через 2–3 суток количество глюкозы у 13 больных основной группы уменьшилось до 5,7±0,1 ммоль/л; такой динамики не было в контрольной группе больных пиелонефритом и СД.
Таким образом, нами выявлены такие свойства Энтеросгеля, как снижение глюкозы у больных СД. По-видимому, Энтеросгель адсорбирует на себя циркулирующую в ЖКТ глюкозу и выводит ее наружу. Это положение подтверждают и данные эксперимента, при котором Энтеросгель in vitro уменьшает уровень сахара наполовину.
При исследовании микроциркуляции почек у больных острым пиелонефритом до лечения было выявлено снижение VS и повышение RI (индекс резистентности), следовательно, под воздействием острого воспалительного процесса происходит ослабление почечной гемодинамики. Среднее значение VS и RI улучшилось у больных обеих групп, но более динамичные изменения отметились у больных основной группы (табл. 8). Данные, представленные в табл. 8, отражают более динамичные изменения в процессе лечения параметров VS и RI, что свидетельствует об улучшении перфузии крови в почечных артериях больных основной группы.
После лечения у больных контрольной группы отмечено некоторое улучшение перфузии и микроциркуляции крови в почке, в то время как у больных основной группы средние значения исследуемых параметров значительно улучшились.
Итак, наши исследования показывают, что при остром пиелонефрите нарушается микроциркуляция крови в воспаленной почке, т.е. наступает циркуляторная гипоксия органа. Этого мнения придерживается ряд отечественных авторов [12, 13]. Того же клинико-лабораторных исследований констатируют, что у больных основной группы, получавших Энтеросгель, отличительные признаки эффективного лечения преобладают и несут более выраженный характер.
Выводы
При калькулезном пиелонефрите, вызванном конкрементами небольших размеров, не нарушающими уродинамику, считаем возможным использовать антибактериальное лечение одновременно с литогонной терапией.
Результаты исследования показывают, что уровни цитокинов, ЛИИ, СМП и СБ – важные показатели, позволяющие контролировать проводимую патогенетическую терапию при острых воспалительных заболеваниях почек.
Применение Энтеросгеля в комплексном лечении острого пиелонефрита оказывает выраженную детоксикацию, бактерицидное действие на возбудителей пиелонефрита, улучшает микроциркуляцию, снижает бактериурию и уровень сахара в крови при сопутсвующем СД.
