Кампилобактериоз – одна из наиболее распространенных кишечных инфекций как у взрослых, так и у детей. Кампилобактерии прочно занимают позиции одних из наиболее распространенных возбудителей диарейных заболеваний во всем мире. Согласно опубликованным данным, при надлежащей диагностике кампилобактериоз выявляется у 5–22% обследованных больных острыми кишечными инфекциями [1, 2]. В США ежегодно регистрируется не менее 1,3–2,0 млн случаев кампилобактериоза [3]. В странах Европейского Союза кампилобактериоз также является наиболее распространенной бактериальной острой кишечной инфекцией с уровнем заболеваемости 64,8 на 100 тыс. населения [4]. В нашей стране данные о заболеваемости кампилобактериозом остаются разрозненными и не позволяют в полной мере оценить распространенность данного заболевания.
К основным факторам передачи кампилобактерий относят пищевые продукты: мясо птицы, колбасы, сосиски, говядину, свинину, молоко и другие пищевые продукты, не прошедшие достаточной термической обработки или вторично контаминированные кампилобактериями вследствие нарушения технологии приготовления и хранения [5]. При этом анализ результатов исследований спорадических вспышек кампилобактериоза свидетельствует о большом разнообразии факторов передачи в различных возрастных группах населения.
Несмотря на то что в клинической практике в настоящее время имеют значение четыре вида кампилобактерий: Campylobacter jejuni, Campylobacter coli, Campylobacter laridis, Campylobacter fetus, среди них с развитием диареи наиболее часто ассоциируют C. jejuny и C. coli [6]. При этом лабораторная диагностика и выделение данных возбудителей представляют на сегодняшний день значительные трудности [4]. Так, несмотря на разработку селективных сред для роста кампилобактерий, угнетающих таковой других возбудителей кишечных инфекций, наиболее часто в диагностике применяются молекулярно-генетические методы исследования, в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР) в фекалиях [7].
Еще одной нерешенной проблемой является тенденция к возрастанию числа устойчивых к антибактериальным препаратам штаммов кампилобактерий [8] и как следствие – повышение тяжести клинического течения кампилобактериоза, вызванного возбудителями, резистентными к препаратам стартовой этиотропной терапии [9].
Накопленный к сегодняшнему дню объем знаний в области эпидемиологии и клинического течения кампилобактериоза свидетельствует о необходимости постоянного накопления информации о клиническом течении, лабораторных особенностях, механизмах и факторах передачи кампилобактерий.
Целью данного исследования было установить современные эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности кампилобактериоза на современном этапе.
Материал и методы
В исследование были включены 250 пациентов в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст – 35,8±2,4 года) c диагнозом основного заболевания «кампилобактериоз», проходивших лечение в 2016–2017 гг. в отделении кишечных инфекций клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург). В исследование вошли 128 (51,2%) мужчин и 122 (48,8%) женщины.
Оценивались клинические и лабораторные данные, полученные в ходе стационарного лечения пациентов, а также особенности эпидемиологического анамнеза и анамнеза жизни. Всем пациентам проведено стандартное лабораторное обследование, включившее оценку показателей гемограммы, общий анализ мочи, копрограмму, биохимический анализ крови. Все показатели оценивались в динамике дважды: при поступлении в стационар, а также повторно на 5–7-е сутки лечения. По показаниям выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек.
Подтверждение этиологии кампилобактериоза осуществлено с применением набора реагентов для выявления и дифференциации генетического материала микроорганизмов рода Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., аденовирусов группы F, ротавирусов группы А, норовирусов 2-го генотипа и астровирусов в объектах окружающей среды и клиническом материале методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс® ОКИ скрин-FL» производства ИнтерЛабСервис (Москва). Помимо этого диагностика осуществлена культуральным методом – посев кала на специфические питательные среды для избирательного роста кампилобактерии.
В ходе исследования у части пациентов было диагностировано сочетание кампилобактериоза с другими кишечными инфекциями. В проведенном исследовании для максимальной объективизации получаемых данных результаты анализировались как отдельно для пациентов с сочтенной и монокишечной инфекцией, так и совместно для всех вошедших в исследование пациентов.
Клиническое наблюдение за больными осуществлялось ежедневно. Проведена оценка тяжести симптомов острой кишечной инфекции – диареи, рвоты, болей в животе, метеоризма, общих симптомов интоксикации (снижение активности, отсутствие аппетита, нарушение сна), выраженности лихорадочной реакции, наличия катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и признаков эксикоза (снижение тургора, эластичности кожных покровов; появление сухости слизистых оболочек, наличие жажды и олигоурии).
Тяжесть состояния пациента оценивалась на основании выраженности симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, интоксикации и дегидратации [10].
Все пациенты в условиях стационара получали стандартную комплексную терапию, включавшую диетотерапию, регидратацию (инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами и пероральная регидратация низкоосмолярными растворами), применение сорбентов, про-, пребиотиков и ферментных препаратов. В ходе исследования проведено сопоставление клинико-лабораторной эффективности применения различных антибактериальных препаратов при кампилобактериозе.
Результаты исследования
В ходе обследования у 220 (88,0%) пациентов был диагностирован кампилобактериоз в виде моноинфекции, у 30 (12,0%) – сочетание кампилобактериоза с другими энтеротропными возбудителями. У пациентов с сочетанной инфекцией (n=18; 8,2%) наиболее часто выявлялись вирусные возбудители, среди которых превалировали норовирусы (n=10; 4,5%). Среди бактериальных возбудителей наиболее часто отмечалось сочетанное инфицирование диарогенными эшерихиями (n=8; 3,2%).
При анализе анамнестических сведений установлено, что в большинстве (n=145; 58,0%) случаев заболевание можно было связать с употреблением в пищу мясных продуктов. Среди них наиболее часто имело место употребление курицы (n=49; 19,6%), колбасы и сосисок (n=20; 8,0%), свиного шашлыка (n=9; 3,6%); 12 (4,8%) человек связывали заболевание с употреблением яичницы. Двадцать семь (10,8%) человек накануне заболевания посещали рестораны быстрого питания, 18 (7,2%) пациентов накануне заболевания употребляли в пищу суши или рыбу. При этом только у 11 (4,4%) человек можно было установить возможную связь инфекции с выпитым молоком, ранее рассматриваемым в качестве одного из ведущих факторов передачи кампилобактериоза.
При оценке социальной принадлежности заболевших было установлено, что наиболее часто (n=43; 17,2%) кампилобактериоз диагностировался у студентов, что может быть связано как с недостаточно тщательной термической и гигиенической обработкой приготавливаемой пищи (14; 5,6%), так и с частым посещением сетей быстрого питания (n=12; 4,8%). В той же группе наблюдалась максимальная частота сочетанной кишечной инфекции (n=14; 5,6%). Значимую долю заболевших (n=42; 17,2%) составили лица пожилого (старше 60 лет; n=21; 8,6%) и старческого (старше 75 лет; n=21; 8,6%) возраста.
В большинстве (n=226; 90,4%) случаев кампилобактериоз протекал в среднетяжелой форме. Тяжелые формы были диагностированы у 24 (9,6%) пациентов. Стоит отметить, что группа пациентов с тяжелым течением кампилобактериоза была представлена пациентами как пожилого (n=9; 37,5%), так и молодого (n=15; 62,5%) возраста. Среди пациентов с тяжелым течением подавляющее большинство (n=23; 95,8%) переносили кампилобактериоз в виде моноинфекции. Тяжесть состояния у пациентов с тяжелыми формами кампилобактериоза обусловливалась выраженностью интоксикационного синдрома, дегидратации, поздним поступлением пациента в стационар для лечения, а также наличием фоновой соматической патологии у пациентов пожилого возраста.
У большинства пациентов отмечено острое начало заболевания с коротким продромальным периодом и быстрым развитием клинической картины заболевания, характеризующимся повышением температуры, появлением болей в животе и диареи. В ряде (n=5; 8,3%) случаев течение заболевания носило подострый характер: инфекции предшествовали ломота в мышцах и суставах, снижение аппетита, вялость, головокружение длительностью более суток, после чего отмечали появление болей в животе, жидкого стула, тошноты, однократной рвоты, умеренных катаральных явлений в зеве. Пациенты обращались в стационар в среднем через 48–72 часа от начала болезни (2,7±1,1 суток), как правило, по причине неэффективности симптоматической, патогенетической терапии, начатой самостоятельно.
В клинической картине при кампилобактериозе отмечено сочетание диарейного и интоксикационного синдромов. У всех пациентов имел место жидкий стул с частотой от 6 до 10 раз в сутки (в среднем 8,1±3,4 раза в сутки); у 57 (22,8%) – появление крови в стуле. Длительность сохранения диареи в среднем составила 5,2±1,8 суток.
У 65,6% пациентов отмечался выраженный абдоминальный болевой синдром. Наиболее часто боли локализовывались в области фланков живота, носили умеренный характер, купировались применением спазмолитиков. В ряде (n=6; 2,4%) случаев интенсивность и характер болей имитировали клинику острой хирургической патологии и требовали осмотра хирурга.
Повышение температуры зарегистрировано у 194 (77,6%) пациентов. Выраженность интоксикационного синдрома варьировалась в различных группах пациентов. У пациентов с тяжелым течением кампилобактериоза часто (n=9; 37,5%) присутствовало пиретическое повышение температуры. В то же время при среднетяжелых формах наиболее часто имело место повышение температуры до субфебрильного (n=73; 29,2%) или фебрильного (n=63; 25,2%) уровня и только у 49 (19,6%) пациентов температура повышалась до высоких цифр.
Рвота имела место у 100 (40%) пациентов, отличалась умеренной частотой эпизодов (в среднем 3,2±2,1 раза в сутки) и кратковременностью (длительность сохранения превысила 2 суток только у 7 пациентов). Большая выраженность данного симптома отмечена у пациентов с сочетанной инфекцией при коинфицировании энтеротропными вирусами.
Длительность стационарного лечения составила в среднем 6,3±0,4 суток. Также было установлено, что данный показатель был достоверно меньше у пациентов с сочетанной инфекцией по сравнению с моноинфекцией (5,1±0,7 и 7,2±0,8; p=0,03).
При анализе показателей гемограмм пациентов на 1-е сутки лечения отмечено повышение общего уровня лейкоцитов (11,8 ±1,2×109 клеток/л), более чем у половины пациентов выявлены повышение СОЭ, нейтрофиллез, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы.
При исследовании копрограммы в остром периоде кампилобактериоза у 121 (48,4%) пациента выявлены изменения, характерные для колитического синдрома. У 63 пациентов в кале были выявлены эритроциты (не менее 10 в поле зрения).
Части (n=32; 12,8%) пациентов было выполнено УЗИ органов брюшной полости. Среди выявляемых нарушений наиболее часто имели место реактивные изменения печени, а также избыточное газообразование в желудочно-кишечном тракте.
При проведении ректороманоскопии наиболее часто выявляли катаральный проктосигмоидит (n=24; 25,2%) или эрозивно-геморрагический колит (n=19; 20,0%). Отсутствие изменений дистальных отделов толстой кишки при исследовании было установлено у 52 (54,7%) пациентов.
При сопоставлении лекарственной эффективности антибактериальных препаратов (см. таблицу) показана высокая эффективность терапии азитромицином.
Применение азитромицина привело к более быстрому купированию диарейного и интоксикационного синдромов по сравнению с ципрофлоксационом. Однако отличий по общей длительности стационарного лечения между пациентами сравниваемых групп выявлено не было. Одновременно с этим стоит отметить, что при терапии ципрофлоксацином значимо чаще, чем при лечении азитромицином, требовалась замена препарата в связи с отсутствием положительной динамики на фоне лечения, что может быть связано с возрастающей резистентностью кампилобактерий к фторхинолонам.
Таким образом, кампилобактериоз в настоящее время характеризуется преимущественной передачей с мясными продуктами и куриным мясом. Высокий риск инфицирования кампилобактериями отмечается при ненадлежащей термической и гигиенической обработке данных продуктов питания. Тяжелые формы кампилобактериоза в равной степени часто отмечаются у пациентов во всех возрастных группах. Сочетанная кишечная инфекция, вызванная кампилобактериями и другими кишечными возбудителями (в первую очередь энтеротропными вирусами), характеризуется менее тяжелым течением, в частности меньшей выраженностью диарейного и интоксикационного синдромов. В этиотропной терапии кампилобактериоза наибольшую эффективность показывают антибактериальные препараты группы макролидов.
