В настоящее время во многих странах мира, включая Россию, отмечается рост инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), которые занимают одно из первых мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости [3, 7, 11, 14].
Чаще всего генитальная инфекция бывает обусловлена несколькими патогенными факторами: вирусами, микробами, грибами и простейшими, вызывающими сходные по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания [7, 11].
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике этих инфекций, их частота не имеет отчетливой тенденции к снижению [2, 4, 13]. В определенной степени это связано с ростом иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным применением лекарственных средств, в первую очередь антибиотиков и др. [1, 5, 9, 10].
Внедрение в клиническую практику современных технологий позволило расширить спектр проводимых исследований и показать, что отрицательное воздействие факторов внешней среды на микрофлору макроорганизма ведет к развитию разнообразных патологических состояний как воспалительного, так и невоспалительного генеза [2, 8, 12].
Дисбиоз влагалища и аналогичные изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, психо-эмоциональные нарушения, формирование иммуно- и интерферонодефицитных состояний – вот далеко не полный перечень проблем, характерных для женщин с урогенитальной инфекцией. Наличие данных проблем не позволяет обеспечить формирование адекватных компенсаторно-приспособительных реакций у большинства этих больных [7, 11].
Результаты исследований, проведенных в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, во многом соответствуют имеющимся литературным данным. Сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7 % больных, с уреамикоплазмозом – у 19,1 %, с гарднереллами – у 9,9 %. Одновременно три различные инфекции диагностируются у 10,6 % пациенток, 4–5 инфекций – у 5,6 % [2, 8]. К наиболее часто диагностируемым инфекциям мочеполового тракта относится хламидиоз.
Хламидии (Chlamydia trachomatis) представляют собой мелкие грамотрицательные бактерии. Они абсолютно патогенны для человека и являются облигатными внутриклеточными паразитами. Наибольший тропизм хламидии проявляют к клеткам цилиндрического эпителия, вызывая инфекции урогенитального тракта, органов дыхания, конъюнктивы глаз. В ряде стран хламидии выделяются у 40 % мужчин с негонококковыми уретритами [14]. У женщин при цервицитах хламидии выделяются в 36 % случаев, а при эктопии шейки матки – в 47 %. По данным
Б.Л. Гуртового и соавт. [2], у больных с уретритом и/или циститом хламидии выделяются в 21,7 % случаев. Наблюдаемый в Великобритании рост воспалительных заболеваний гениталий, составляющий 8,9 %, в первую очередь обусловлен хламидийной инфекцией [11].
Основной путь инфицирования взрослых – половой, однако возможно заражение хламидиями бытовым путем. Хламидиоз принадлежит к числу инфекционных заболеваний, развивающихся на фоне приобретенного или врожденного иммунодефицита. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относятся хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и цервицит. Последний является первичным и наиболее частым проявлением хламидийной инфекции. Однако клинические признаки цервицита – отечность и гиперемия шейки матки, специфические слизисто-гнойные выделения из половых путей – наблюдаются лишь у трети женщин.
В большинстве случаев течение инфекции бессимптомно [3, 4, 14].
При восходящей хламидийной инфекции поражаются слизистая оболочка матки и труб; яичники, связочный аппарат матки, брюшина, печень. Самое частое проявление такой инфекции – хламидийный сальпингит. Его особенностью является длительное подострое, стертое течение без склонности к утяжелению при отсутствии выраженного спаечного процесса в области органов малого таза. Наиболее опасным осложнением хламидийного сальпингита считается бесплодие [2, 13].
Следующие по частоте выявления представители микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания половых органов, – это мико- и уреаплазмы. Человек является естественным хозяином, по крайней мере, 11 видов микоплазм, 3 из которых – Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum – способны вызывать воспалительные заболевания урогенитального тракта. Большинство микоплазм относится к числу условно-патогенных микроорганизмов. Отличительными признаками микоплазм и уреаплазм являются отсутствие клеточной стенки и способность паразитировать на мембране клеток хозяина. Урогенитальный микоплазмоз довольно широко распространен в популяции. Носительство M. hominis и U. urealyticum среди населения варьирует от 10 до 50 % [8, 11, 14]. Основной путь передачи инфекции – половой, и чаще всего микоплазмы обнаруживаются у лиц с повышенной половой активностью. Ведущую роль в развитии инфекционного процесса играет не столько сам факт наличия или отсутствия микоплазм, сколько широта и массивность их диссеминации. Немаловажная роль в развитии инфекции принадлежит и вирулентности конкретного штамма. Среди здоровых лиц широко распространено бессимптомное носительство микоплазм. Во многих случаях они вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму. Важно отметить, что как моноинфекция микоплазмоз встречается лишь в 12–18 % случаев, а в ассоциации с другими патогенными микробами – в 82–88 %, в т. ч. с хламидиями – в 18–20 %. Окончательно доказана роль микоплазм в развитии уретрита, пиелонефрита и мочекаменной болезни (U. urealyticum), а также послеродового эндометрита (M. hominis) [2, 11].
Одной из наиболее сложных на сегодняшний день проблем остается поиск новых эффективных лекарственных средств для лечения урогенитальных инфекций. Многочисленные исследования посвящены разработке схем и методик применения при этих заболеваниях тех или иных антимикробных препаратов. Предпринимаются попытки оптимизировать терапию с помощью иммуномодуляторов, ферментных и других лекарственных средств.
Исходя из представленных выше особенностей инфекций, передающихся половым путем, их терапия должна быть комплексной, а применяемые препараты – обладать широким спектром действия.
Рациональный выбор антибиотиков следует осуществлять с учетом следующих критериев [5, 6, 10, 12]:
- спектр активности, соответствующий предполагаемому возбудителю;
- фармакокинетика, определяющая проникновение антибиотика в очаг воспаления, кратность введения и длительность курса лечения;
- эффективность при урогенитальных инфекциях, доказанная в рандомизированных клинических исследованиях;
- противопоказания и частота побочных эффектов;
- удобство применения для пациента (повышает аккуратность соблюдения режима лечения); затратная эффективность.
С учетом основных патогенов ИППП можно выделить следующие перспективные группы антибиотиков для их терапии: аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны.
В отечественной и иностранной литературе [1, 2, 6, 9, 12] подробно рассмотрена роль макролидов и фторхинолонов в лечении урогенитальных инфекций.
В качестве альтернативы тетрациклинам в течение длительного времени применялся макролидный антибиотик эритромицин. Согласно опубликованным данным, терапия этим препаратом и сегодня остается достаточно эффективной – 83–95 % [6, 13], однако многие авторы [1, 2, 6, 13] отмечают, что выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, а также высокая курсовая доза и необходимость многократного приема (4 раза в день по 500 мг) снижают приемлемость его применения.
Согласно рекомендациям Американского центра по профилактике и контролю за заболеваниями, альтернативным препаратом, применяемым в лечении урогенитальной инфекции, является амоксициллин [11]. Однако, несмотря на приводимые относительно высокие показатели излечения амоксициллином – 82–94 %, не следует забывать, что in vitro пенициллины оказывают неполный ингибирующий эффект по отношению к C. trachomatis, M. Hominis и U. urealyticum [5, 8, 11].
Эталоном эффективности различных режимов терапии является пероральный прием доксициклина (100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней). Выделение устойчивых к его действию патогенов отмечается крайне редко. Однако использование этого препарата может сопровождаться рядом побочных эффектов.
Применение рокситромицина (300 мг 1 раз в сутки) или джозамицина (500 мг 2 раза в сутки) не уступает по эффективности стандартному режиму приема доксициклина. Кроме того, джозамицин может быть использован для лечения беременных женщин.
В последние годы в литературе широко освещается успешное использование у женщин с хламидийной и уреамикоплазменной инфекцией кларитромицина [4, 6, 9, 12].
Кларитромицин является полусинтетическим 14-членным макролидом, производным эритромицина А. Он разработан фармацевтической компанией Taisho (Япония) в 1991 г.
Кларитромицин представляет собой 6-0-метилэритромицин (см рис.). Наличие метоксигруппы в позиции 6 лактонного кольца придает ему повышенную кислотостабильность и улучшенные, по сравнению с эритромицином, антибактериальные и фармакокинетические свойства. Устойчивость кларитромицина к гидролизующему действию соляной кислоты в 100 раз выше, чем у эритромицина, однако максимальный антибактериальный эффект препарат проявляет в щелочной среде.
Важной особенностью кларитромицина является образование в организме активного метаболита – 14-гидроксикларитромицина, который также обладает антибактериальной активностью. По механизму действия кларитромицин не отличается от других макролидных антибиотиков.
Как считают некоторые исследователи [6, 9, 10], кларитромицин оказывает “сбалансированный” антибактериальный эффект, проявляя активность против патогенов, имеющих как внеклеточную, так и внутриклеточную локализацию. По спектру антибактериальной активности он близок к эритромицину (подобно эритромицину, кларитромицин малоактивен против M. hominis [6, 10, 12]), хотя имеет некоторые отличия.
Кларитромицин примерно в 8 раз превосходит эритромицин по активности против C. trachomatis [6, 10]. Кроме того, он сильнее, чем эритромицин, действует на Chlamydia psittaci. По сравнению с эритромицином кларитромицин активнее в отношении U. urealyticum.
Установлено, что кларитромицин способен взаимодействовать с иммунной системой макроорганизма. В частности, он повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, причем в большей степени, чем эритромицин и джозамицин [9]. Выявлен синергический бактерицидный эффект при сочетании кларитромицина с комплементом сыворотки крови. Кроме того, в присутствии кларитромицина возрастает активность Т-киллеров, что, вероятно, может иметь значение при лечении бактериальных инфекций, осложненных вирусными суперинфекциями [2, 12].
Проникая во многие органы и ткани, кларитромицин, как и другие макролиды, создает высокие концентрации внутри клеток, что является основой для подавления таких внутриклеточно пролиферирующих возбудителей, как хламидии, легионеллы и токсоплазмы. Накапливаясь в иммунокомпетентных клетках, антибиотик, как уже отмечалось выше, усиливает их фагоцитарную функцию.
Эффективность кларитромицина при лечении урогенитальных инфекций была изучена в нескольких контролируемых исследованиях. Наилучший клинический эффект отмечен при хламидийных уретритах и цервицитах [2, 6, 9]. У пациентов с уретритами, вызванными U. urealyticum, применение данного антибиотика также является весьма успешным. В то же время, недостаточной представляется эффективность кларитромицина при уретритах гонорейной природы или имеющих смешанную (хламидии + гонококки) этиологию [13].Г.А. Дмитриев [3], А. Barry и соавт. [9] показали, что применение 250 мг кларитромицина 2 раза в сутки в течение 7 дней приводило к исчезновению C. trachomatis, M. hominis, U. urealyticum из половых путей мужчин и женщин.
Накопленный нами опыт применения кларитромицина по 250 мг 2 раза в сутки или 500 мг 1 раз в сутки (таблетки замедленного высвобождения) свидетельствует о высокой эффективности этого антибиотика при лечении урогенитальных инфекций, вызванных хламидиями и различными видами микоплазм, особенно при сочетании цервицита с циститом или пиелонефритом.
Доказано, что кларитромицин является высокоэффективным макролидным антибиотиком, который может применяться как внутрь, так и парентерально. Он имеет следующие преимущества перед эритромицином: устойчивость в кислой среде; более стабильная биодоступность, не зависящая от приема пищи; меньшая кратность применения (1–2 раза в сутки). Кларитромицин переносится лучше эритромицина. Общая частота нежелательных реакций, вызываемых кларитромицином, составляет 10–12 % [6, 9]. Наиболее часто при его применении отмечаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, диспепсия, боли в животе. В редких случаях у больных могут наблюдаться головные боли, рвота, изменения вкусовой чувствительности, привкус желчи во рту, увеличение печени, аллергические реакции. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев выраженность побочных эффектов кларитромицина расценивается как слабая или умеренная [6]. У 2 % больных могут отмечаться изменения активности печеночных трансаминаз различной степени выраженности. Как показали сравнительные исследования, эти нарушения происходят реже, чем при применении другого макролида – джозамицина.
Благодаря особенностям фармакокинетики и своеобразному спектру антимикробного действия, охватывающему основных возбудителей инфекций мочеполового тракта, кларитромицин является препаратом первого выбора в терапии заболеваний, передающихся половым путем, и обеспечивает эффективное лечение сочетанных инфекций [2, 6, 10, 12].
Этиотропную терапию при инфекционной патологии репродуктивной системы целесообразно сочетать с использованием антиоксидантов – аскорбиновой кислотой (витамин С) по 50 мг и витамином Е по 100 мг 3 раза в сутки. Возможно также применение эфферентных методов лечения (плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови, применение медицинского озона). При лечении антибактериальными препаратами особое внимание следует уделять восстановлению микроэкологии половых путей.
Таким образом, подводя итог вышеизложенному, кларитромицин является одним из наиболее эффективных и безопасных антибиотиков для лечения урогенитальных инфекций. Его высокая клиническая эффективность позволяет считать этот антибиотик одним из основных средств для лечения заболеваний, передающихся половым путем. В то же время, не вызывает сомнения необходимость дальнейшего совершенствования схем и методов терапии урогенитальных инфекций.
