Введение
Острые кишечные инфекции (ОКИ) традиционно занимают 2-е место в структуре инфекционной заболеваемости детского возраста, уступая лишь острым респираторным вирусным инфекциям [1, 2]. Так, по данным Роспотребнадзора, в Москве за 2022 г. среди детей от рождения до 17 лет включительно зарегистрировано 31 318 случаев ОКИ различной этиологии [3]. Безусловно, реальное их количество еще больше, поскольку определенная часть пациентов не обращаются за медицинской помощью, следовательно, остаются официально неучтенными. Кроме того, ОКИ стабильно входят в пятерку инфекций, наносящих наибольший экономический ущерб как по прямым медицинским, так и по косвенным бюджетным затратам [1, 2]. Все это свидетельствует о существенной медицинской, социальной и экономической значимости данной группы заболеваний.
При всем разнообразии этиологических факторов ОКИ характеризуются рядом общих клинических симптомов [4–6]. В частности, им свойственны лихорадка (как правило, фебрильная, при бактериальных возбудителях продолжительностью более 3 суток, возможно, волнообразного характера), выраженная интоксикация в виде слабости, вялости, адинамии, снижения аппетита, головной боли и пр., рвота в среднем 2–3 раза в сутки в течение 1–3 дней, боли в животе с локализацией при гастроэнтеритических формах в эпигастрии и околопупочной области, а при энтероколитических формах – в левой и/или правой подвздошной области, диарея: при вирусной этиологии заболевания стул водянистый, с непереваренными комочками и без других патологических примесей, при бактериальных ОКИ жидкий стул обычно к концу первых суток теряет каловый характер, учащается до 5–10 раз в сутки, уменьшается в объеме за одну дефекацию и представляет собой слизь с зеленью, возможно, с кровью. Также в случае бактериальной этиологии заболевания могут наблюдаться различные внекишечные проявления – сыпь на дистальных отделах конечностей при иерсиниозе, септическое течение при генерализации инфекции у иммунокомпрометированных пациентов.
Условия оказания медицинской помощи детям с ОКИ
В зависимости от ряда факторов лечение детей с ОКИ может проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях [7–9]. Лечение легких форм можно (в отсутствие противопоказаний) проводить в амбулаторных условиях. Госпитализации в инфекционные стационары подлежат дети, переносящие заболевание в среднетяжелой и тяжелой формах, с осложненными формами болезни, а также по эпидемиологическим показаниям. Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке. В случае безуспешно проводимого амбулаторного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в профильный стационар.
По мнению Всемирной гастроэнтерологической организации (2008), показаниями к госпитализации при ОКИ являются:
- клиника обезвоживания;
- изменение психического состояния;
- ранний возраст пациента (младше 6 месяцев или менее 8 кг массы тела);
- отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и др.);
- лихорадка (свыше 38°С для детей младше 3 месяцев и свыше 39°С для детей от 3 до 36 месяцев);
- видимая кровь в стуле;
- выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);
- упорная (повторная) рвота;
- отсутствие эффекта от пероральной регидратации;
- отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 48 часов;
- клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функций органов;
- эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т.д.);
- невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные или технические проблемы).
Режим и характер питания детей с ОКИ
Проблема заключается не только в относительно высоком уровне заболеваемости ОКИ среди детей, ограниченных возможностях их специфической профилактики, сложностях в диагностике, но и в трудностях, связанных с лечением, основой которого является рациональное питание. Правильно подобранная диетотерапия с первого дня болезни – залог благоприятного исхода ОКИ, в противном случае никакая медикаментозная терапия не будет иметь желаемого эффекта. Тем более это важно для детей, особенно раннего возраста, у которых и без того имеются определенные ограничения в питании.
Объем и вид питания определяются возрастом ребенка, характером предшествовавшего вскармливания, тяжестью и фазой основного заболевания, наличием сопутствующих заболеваний (целиакия, аллергия, рахит, анемия и т.д.) [7–9]. Питание больных детей осуществляется в соответствии с режимом по возрасту, обязательно должен соблюдаться ночной перерыв в кормлении.
При легких формах ОКИ назначают питание, соответствующее возрасту. Суточный объем питания на 1–2 дня рекомендуется уменьшить на 15–20% и увеличить кратность питания на 1–2 кормления, недостающее количество пищи необходимо восполнять жидкостью. Ко 2–3-му дню болезни постепенно восстанавливается объем питания. При среднетяжелых формах пищу дают в 6–8 приемов, на 2–3 дня уменьшают суточный рацион на 20–30% с восстановлением объема питания к 4–5-му дню болезни. При тяжелых формах можно пропустить 1 кормление, затем необходимо переходить к дробному питанию (8–10 раз) с уменьшением суточного объема питания на 40–50%, а начиная с 3–4-го дня болезни объем пищи постепенно увеличивается и к 6–8-му дню болезни восстанавливается до возрастных потребностей. С целью регидратации и дезинтоксикации следует восполнять недостающий объем жидкости. Оптимальны для этого гипоосмолярные растворы с содержанием Na+ не более 60 ммоль/л и осмолярностью не выше 250 мосмоль/л, что соответствует современным отечественным и международным рекомендациям.
Дети с ОКИ, находящиеся на естественном вскармливании, продолжают получать грудное молоко. При необходимости проводится коррекция диеты матери. В случае выраженных симптомов лактазной недостаточности (что свойственно в большей степени вирусной этиологии заболевания) возможно использование фермента лактазы (из расчета 700 единиц на 100 мл грудного молока). Детям с ОКИ, находящимся на искусственном вскармливании, при легком течении заболевания в питании продолжают использовать пресные заменители женского молока, которые ребенок получал до заболевания. Хороший терапевтический эффект оказывает включение в рацион ребенка адаптированных или частично адаптированных кисломолочных смесей или смесей, содержащих пробиотики, которыми можно замещать сначала от трети общего объема питания, постепенно полностью переходя на них за 2–3 суток на период болезни. Детям старше 1 года можно рекомендовать прием неадаптированных кисломолочных продуктов.
При среднетяжелых формах ОКИ в отношении детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, возможно использование низколактозных или безлактозных смесей. Блюда прикорма готовятся без молока. При тяжелых формах заболеваний назначают безлактозные детские молочные смеси, также оправданно применение смесей на основе гидролизованного белка, обогащенных нуклеотидами, цинком, среднецепочечными триглицеридами. При тяжелых формах ОКИ, особенно детям первого полугодия жизни с отягощенным преморбидным фоном (гипотрофия, недоношенность, анемия, аллергическая энтеропатия и т.д.), необходимо вводить в рацион смеси для недоношенных детей.
У детей второго полугодия жизни и старше (при переносимости) используют продукты прикорма промышленного выпуска без молочного компонента: фруктовые пюре (яблоко или банан, возможно груша), овощные пюре, мясные пюре, безмолочные детские каши. Примером таких продуктов могут служить продукты «ФрутоНяня». В каши и овощные пюре можно добавлять безлактозную или смесь на основе гидролизованного белка.
При отказе пациента от самостоятельного перорального питания кормление осуществляют через назогастральный зонд.
Для детей раннего возраста также целесообразно использование пробиотических ферментированных продуктов на растительной основе. Например, продукты «ФрутоНяня» для питания детей раннего возраста серии «Фрутозлаки®». «Фрутозлаки®» от «ФрутоНяня» – это питьевые и густые продукты на овсяной основе с добавлением натуральных фруктовых и ягодных компонентов, ферментированные с использованием закваски пробиотических культур Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium, Streptococcus thermophilus, которые не содержат молока и лактозы, обогащены пребиотиками и могут применяться в питании детей старше 12 месяцев.
При приготовлении пищи для больных в острую фазу заболевания соблюдается принцип максимального механического и химического щажения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), исключается цельное молоко, грубая растительная клетчатка и ограничивается содержание жира. Все блюда протираются и пюрируются, подаются в теплом виде. В острый период ОКИ не рекомендуются продукты питания, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ, усиливающие секрецию желчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами: цельное молоко, каши на цельном молоке, творожные кремы, жирная ряженка, сливки, ржаной хлеб и ржаные сухари, зерновые сорта хлеба, овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами и растительной клетчаткой (белокочанная и квашеная капуста, свекла, огурцы, редька, репа, редис, салат, шпинат, виноград, сливы, абрикосы, груши), бобовые, грибы, орехи, сдобные хлебобулочные и кондитерские изделия, соления, копчения, маринады, газированные напитки, жирные сорта мяса и птицы, жирная рыба, крепкие мясные и рыбные бульоны.
Детям разрешается употреблять в пищу протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами, овощные пюре, пудинги или котлеты из кабачков, моркови, картофеля, тыквы, безмолочные каши (гречка, кукуруза, рис, овсянка), различные мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика, индейки, курицы в виде мясного фарша, суфле, пудинга, фрикаделек, паровых котлет, отварные блюда из нежирной рыбы (судак, щука, треска, минтай, окунь). В питание детей необходимо включать (при переносимости) кисломолочные продукты, желательно обогащенные пре- или пробиотиками (натуральный йогурт, кефир, ацидофилин), нежирный творог, сыр твердых сортов, сливочное масло в небольшом количестве, яйца, сваренные вкрутую или в виде омлета, подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Фрукты и ягоды разрешаются в виде компотов и киселей, яблоки печеные в протертом виде.
Пробиотические продукты в диетотерапии ОКИ у детей
На наш взгляд, особого внимания заслуживают упоминавшиеся выше пробиотические продукты функционального питания как одни из наиболее полезных при ОКИ. Патогенетическим обоснованием их использования у детей с ОКИ является развивающиеся в этих случаях нарушения микробиоценоза, особенно выраженные в ЖКТ. Сохранение дисбиоза ведет к усилению интоксикации и воспаления в кишечнике, усугублению диареи, расстройству полостного и пристеночного пищеварения, риску инвазии и транслокации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, замедлению репарации слизистой оболочки ЖКТ, что в целом утяжеляет течение заболевания и ухудшает его исход. В связи с этим применение продуктов функционального питания, обогащенных пробиотиками, позволяет избегать перечисленных негативных последствий за счет полезных свойств пробиотических микроорганизмов, в первую очередь их антагонистической и иммуномодулирующей активности [10].
Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) в 2014 г. рекомендованы следующие пробиотические штаммы: Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), а также в этой группе пробиотиков рассмотрен термически инактивированный штамм L. acidophilus LB. Дальнейшего изучения требует эффективность и безопасность штаммов Bifidobacterium lactis BВ12, Escherichia coli Nissle 1917, L. acidophilus, Bacillus clausii. Не рекомендуется применять пробиотический штамм Enterococcus faecium SF68 ввиду потенциальной возможности передачи генов устойчивости к ванкомицину.
В настоящее время пробиотики назначаются таргетно с учетом штаммоспецифичности, что позволяет персонифицировать терапию [1, 2].
В литературе имеются сообщения об эффективности продуктов функционального питания, обогащенных пробиотиками, как в острый период ОКИ у детей, так и в восстановительный период, а также для профилактики этих заболеваний. Так, например, в одном из мета-анализов оценивалось семь регистрационных клинических исследований, посвященных эффективности потребления традиционных ферментированных продуктов в качестве лечебного питания при ОКИ у детей в возрасте до 5 лет. Показано, что по сравнению с контролем их применение сократило среднюю продолжительность диареи на 0,61, продолжительность госпитализации – на 0,35 дня, но не на среднюю суточную частоту стула. Авторы считают, что потребление ферментированных продуктов может помочь уменьшить продолжительность и тяжесть симптомов при лечении ОКИ в детском возрасте [11].
Несколько исследований посвящено изучению клинической эффективности йогуртов, обогащенных пробиотиками, при ОКИ у детей. В работе A. Sharif et al. (2017) показано, что у пациентов в возрасте от 1 года до 5 лет с острой водянистой диареей в группе, получавшей обычный йогурт, значительное уменьшение числа актов дефекации отмечалось в среднем на 2,15±0,61 суток, а в группе, получавшей йогурт с пробиотиками, – на 2,65±0,72 с момента госпитализации [12].
Другое исследование проведено в Индии, где каждой из 2 групп по 50 детей с ОКИ в возрасте от 3 месяцев до 5 лет назначался традиционный йогурт (основная группа) и доступный на фармацевтическом рынке пробиотик (группа контроля). В результате не было выявлено существенной разницы между пробиотиком и традиционным йогуртом по времени появления первого полуформованного стула (46,70±14,40 против 50,64±13,40 часа), количеству испражнений за 24 часа (155,74±74,27 против 167,53±109,58 г), среднему количеству испражнений (6,29±1,94 против 7,22±2,63 г) и средней прибавке массы тела (121,94±94,21 против 113,29±73,85 г). Однако стоимость лечения традиционным йогуртом была вдвое ниже по сравнению с пробиотиком (7,2 против 15,6 индийской рупии на пациента в день соответственно). Отсюда авторы делают вывод о практически одинаковой клинической эффективности традиционного йогурта относительно пробиотика при более низкой стоимости и легкой доступности, особенно в деревнях и сельских районах тропических стран [13].
В работе Z. Izma и N. Rabia (2022) сравнивали клиническую эффективность у детей с ОКИ йогурта, приготовленного традиционным способом и дополнительно обогащенного пробиотическими штаммами L. acidophilus и Bifidobacterium bifidum BB04 Lyofast-LA3. Через 72 часа после приема пробиотического йогурта только у 8% пациентов основной группы наблюдался водянистый стул, в то время как в контрольной группе у 48% детей все еще сохранялась диарея, при этом около 88% детей, получавших пробиотический йогурт, к концу курса лечения испражнялись уже 1–3 раза в сутки [14].
Отечественные авторы также указывают на положительное влияние пробиотических продуктов в рационе различных возрастных групп населения, в т.ч. у детей, при их регулярном употреблении на состояние микробиома ЖКТ, формирование поствакцинального иммунитета у детей раннего возраста, профилактическое и лечебное действие при ОКИ, уменьшение выраженности клинических симптомов сопутствующих аллергических заболеваний и гастроинтестинальных нарушений [15, 16].
В последнее время широкой популярностью как среди специалистов, так и у населения стали пользоваться различные продукты функционального питания, выпускаемые российским АО «ПРОГРЕСС» под брендом «ФрутоНяня». К их числу в частности относятся, кисломолочные детские продукты, например, обогащенные витамином D3 детские биотворожки, обогащенные пре- и пробиотиками детские питьевые йогурты и биолакты. Кроме того, использование в питании детей раннего возраста с ОКИ продуктов промышленного производства имеет ряд преимуществ перед продуктами прикорма, приготовленными в домашних условиях или на пищеблоке стационара. Прежде всего – это полная гарантия микробиологической и химической безопасности продуктов, а также высокие органолептические свойства показатели и однородна степень измельчения, а также степени измельчения и условий. В работе М.К. Бехтеревой и соавторов (2013), в которой принимали участие 105 детей 6–18 месяцев с ОКИ было показано, что использование продуктов прикорма промышленного выпуска «ФрутоНяня»: густых безмолочных фруктово-зерновых «каш», овощных пюре, фруктовых пюре – помогают разнообразить рацион питания больного ребенка, улучшают аппетит и могут способствовать быстрому выздоровлению от инфекционных диарей [17, 18].
Заключение
При ОКИ применение детьми пробиотических продуктов функционального питания в комплексе лечебных мероприятий является основой профилактики белково-энергетической недостаточности и предотвращает затяжное течение инфекционного процесса, нормализует состав микробиома ЖКТ, соблюдает принципы диетотерапии и лечения в целом данных заболеваний, помогая выздоравливать ребенку, снижая риск осложнений, способствуя гармоничному росту и развитию организма.
Вклад авторов. Т.А. Ковтун, С.Г. Горбунов – концепция и дизайн статьи, написание текста. С.Г. Горбунов – сбор и обработка материала, редактирование.
Конфликт интересов. Авторы заявляют о сотрудничестве с АО «ПРОГРЕСС», однако несут полную личную ответственность за окончательное содержание и интерпретацию.
