Принципы фармакотерапии обострений неосложненного хронического бронхита, вызванных бактериальной инфекцией

К преимуществам макролидов также относятся меньшая кратность приме­нения, возможность более коротких курсов лечения, редкое проявление нежелательных реакций. При исполь­зовании макролидов не отмечено слу­чаев нефротоксичности, токсического влияния на кроветворение, хрящевую ткань, центральную нервную систему. Тяжелые токсико-аллергические син­дромы, анафилактические реакции и антибиотик-ассоциированная диарея, свойственные многим другим классам антимикробных препаратов, при лече­нии макролидными антибиотиками встречаются крайне редко [6].

Заслуживает внимания и иммуно­модулирующее действие макролидов. Отмечается положительное влияние рокситромицина, кларитромицина и азитромицина на показатели иммун­ной системы. В связи с этим в подавля­ющем большинстве случаев при обо­стрении неосложненного ХБ макролиды могут рассматриваться как средство первой линии лечения [7].

Место рокситромицина в лечении ХБ

При лечении обострений ХБ из числа макролидов в России традици­онно чаще назначают кларитромицин и азитромицин. Однако клинический эффект еще одного представителя этой группы антимикробных средств — рокситромицина — практически не отличается для больных ХБ от тако­вого других макролидов (азитромицина, кларитромицина, джосамицина) и β-лактамов — амоксициллина/клавуланата и цефаклора [8]. Несмотря на то что in vitro рокситромицин проявляет относительно невысокую активность в отношении H. influenzae, клиническая эффективность этого антибиотика для пациентов с инфекциями респи­раторного тракта, вызванными дан­ным микроорганизмом, составляет, по данным мета-анализа контролируемых исследований, около 80 % [9].

Эффективность рокситромицина при остром бронхите и неосложненных обострениях ХБ составляет 83-95 %. По этому показателю рокситромицин, согласно результатам контролируемых исследований, не уступает амоксициллину, цефаклору, эритромицину, азитромицину и доксициклину [9, 10]. Согласно данным еще одного исследо­вания, рокситромицин при респира­торных инфекциях разной локализа­ции по эффективности не отличался от амоксициллина/клавуланата, при этом характеризовался лучшей переносимо­стью [11]. В другом контролируемом исследовании при инфекциях нижних дыхательных путей, среди которых пре­обладали хронические и острые брон­хиты, рокситромицин оказался суще­ственно более эффективным (100 %), чем кларитромицин (82 %) [12].

Как и другие макролиды, рокситромицин реализует свое антимикроб­ное действие за счет связывания с 50S-субъединицей рибосом бактери­альных клеток и нарушения синтеза белка. При этом он обладает постантибиотическим эффектом в отношении таких возбудителей, как S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes и H. influenzae [13].По данным некоторых авторов, рокситромицин оказывает противо­воспалительное действие. Считается, что этот эффект может быть связан с его способностью ингибировать выра­ботку цитокинов и антиоксидантными свойствами [14]. Согласно данным экспериментальных исследований, по выраженности противовоспалитель­ного эффекта рокситромицин превос­ходит кларитромицин и азитромицин [15].

По сравнению с эритромицином при приеме внутрь рокситромицин имеет более высокую биодоступность. Он является более устойчивым к действию кислоты желудочного сока, быстрее и полнее всасывается в желудочно­кишечном тракте. Пища, как прави­ло, не влияет на степень абсорбции рокситромицина, но может понижать ее скорость [16]. Максимальная кон­центрация препарата в плазме крови достигается через 2 часа после перорального приема в дозе 150 мг [17].

Стандартная доза рокситромицина составляет 300 мг в день. Причем, по данным рандомизированного иссле­дования, которое включило 1588 пациентов с различными инфекция­ми, эффективность антибиотика оди­наково высока при назначении одно­кратно в дозе 300 мг или в 2 приема по 150 мг [18].

Благодаря улучшенным параметрам абсорбции и распределения рокситромицин обеспечивает более высокие концентрации в тканях и жидкостях организма по сравнению с другими макролидами. Высокие уровни пре­парата, превышающие МПК₉₀ для чувствительных микроорганизмов, создаются в миндалинах, придаточных пазухах носа, легких, а также в других органах и средах [19].

Рокситромицин хорошо про­никает внутрь клеток, особенно в нейтрофильные лейкоциты и моно­циты, стимулируя их фагоцитарную активность. Отношение концентра­ций антибиотика в цитоплазме ней- трофилов и внеклеточной жидкости для рокситромицина составляет 21,9, а для эритромицина - около 6,6. Накопление рокситромицина также отмечается в альвеолярных макро­фагах [20].

Важным достоинством рокситромицина является его хорошая переноси­мость. Нежелательные реакции разви­ваются лишь среди 3-4 % пациентов, причем в 75-80 % случаев - это легкие диспепсические явления [8].

Рокситромицин в меньшей, чем эри­тромицин, степени угнетает систему цитохрома Р450. Следовательно, ниже вероятность его взаимодействия с пре­паратами, метаболизирующимися в печени при участии микросомальных ферментов. В исследованиях не выяв­лено клинически значимого взаимо­действия данного антибиотика с варфарином, оральными контрацептива­ми и карбамазепином [21].

Результаты фармакоэкономического исследования свидетельству­ют, что применение рокситромицина при инфекциях нижних дыхательных путей, в т. ч. при ХБ, является более предпочтительным по сравнению с амоксициллином/клавуланатом, если оценивать данные препараты по кри­терию стоимость-эффективность [22].

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке представ­лено несколько торговых наименова­ний препарата рокистромицин. При выборе лекарственного средства для конкретного больного всегда следует помнить, что эффективность и безо­пасность лечения напрямую зависят от качества производства (Lindopharm GmbH). Одним из наиболее качествен­ных генериков рокситромицина явля­ется препарат Эспарокси, производимый в Германии. Он биоэквивалентен оригинальному рокситромицину и широко применяется в европейских странах.

С точки зрения фармакоэкономики применение Эспарокси при обостре­нии неосложненного ХБ на сегодняш­ний день является предпочтительным, т. к. при западноевропейском качестве его стоимость ниже, чем таковая ори­гинального препарата и других генери­ков рокситромицина.

Препараты для улучшения отхождения мокроты

Помимо антимикробной терапии важными компонентами комплекс­ного лечения обострений ХБ являют­ся муколитические и отхаркивающие средства. Они особенно показаны в тех случаях, когда пациент жалует­ся на трудноотделяемую мокроту [3]. Наличие густой и вязкой мокроты снижает качество жизни пациента и является препятствием к проникнове­нию антибиотиков в слизистую обо­лочку бронхов и бронхиальный секрет. Совместное применение средств, облегчающих отхождение мокроты, и антибиотиков вдвое сокращает про­должительность непродуктивного изнуряющего кашля [23].

Среди муколитических препара­тов предпочтение в настоящее время обычно отдают амброксолу и ацетилцистеину. Причем ацетилцистеин можно применять и в периоды между обострениями. Благодаря антиоксидантным свойствам ацетилцистеина при его длительном курсовом приме­нении больными ХБ снижается частота и тяжесть обострений [3].

Муколитики во многих случаях целесообразно сочетать с препаратами, обладающими отхаркивающим эффек­том. Это позволяет воздействовать на различные патогенетические механиз­мы заболевания, сводить к минимуму количество и кратность приема каждо­го из лекарств и снижать риск побоч­ных эффектов. В качестве отхаркиваю­щих медикаментов обычно используют растительные препараты, содержащие экстракты термопсиса, солодки, девя­сила, алтея, тимьяна, плюща или подо­рожника.

Одним из наиболее сбалансирован­ных по составу препаратов с отхар­кивающим действием является сироп Эвкабал (Esparma, Германия). В его состав входят жидкие экстракты подо­рожника и тимьяна (чабреца).

Отхаркивающее действие эфирного масла и других биологически активных веществ чабреца обусловлено ферментированием вязкого секрета и повыше­нием активности мерцательного эпи­телия. Коллоидное состояние мокроты могут также изменять поверхностно­активные вещества эфирного масла тимьяна. Спазмолитический эффект флавоноидов чабреца обеспечивает умеренную бронходилатацию, умень­шение одышки. При этом благодаря наличию в его составе фитонцидов экс­тракт чабреца оказывает бактерицид­ное и бактериостатическое действия в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Растительные муцины подорожни­ка обладают способностью защищать поврежденную слизистую оболоч­ку бронхов от раздражения, умень­шая сухой, непродуктивный кашель. Препарат Эвкабал выпускается также в виде эмульсии, содержащей эвка­липтовое и хвойное эфирные масла. Эмульсия Эвкабал применяется для ингаляций, ванн или растираний. Эфирные масла эвкалипта и хвои сосны обладают неспецифическим антибактериальным, противовирус­ным, противовоспалительным дей­ствиями, активизируют кровообра­щение, способствуют разжижению бронхиального секрета и ослаблению катаральных явлений в респираторных путях.

Таким образом, растительные ком­поненты сиропа Эвкабал влияют на ряд важных звеньев патогенеза обо­стрений ХБ и могут быть включены в комплексную терапию данного забо­левания.