Проблема дисбиоза в общей врачебной (семейной) практике

Общепрактикующий врач (по данным отчетов амбулаторий семейных врачей) в своей профессиональной деятельности из числа гастроэнтерологических нарушений чаще всего встречается с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и дисбиозом. Патология прямой кишки и заднего прохода, на сегодняшний день представляющая не менее частую и значимую проблему в популяции, к сожалению, остается вне сферы интересов общепрактикующего врача, несмотря на требования квалификационной характеристики.

Так как до 40 % деятельности врача общей практики приходится на профилактическую работу, особое внимание специалист семейной медицины должен уделять причинам возникновения заболеваний кишечника, каковыми являются:

• кишечные инфекции, глистные инвазии;
• неполноценное однообразное питание;
• токсические вещества, лекарственные средства;
• дефекты ферментативного аппарата;
• аллергены;
• ионизирующая радиация;
• абдоминальная ишемия;
• туберкулез;
• заболевания внутренних органов;
• механические воздействия, в т. ч. гидроколонотерапия;
• дисбиоз.

Микробиоценоз человека

В настоящее время проблема дисбиоза волнует специалистов различных направлений медицины. Человек и окружающая среда представляют единую экологическую систему, находящуюся в состоянии биологического равновесия. В результате эволюции выделилась группа непатогенных для человека микроорганизмов. Часть из них является комменсалами, живущими за счет макроорганизма, но не приносящими ему пользы.

Другая группа микроорганизмов относится к синергистам, участвующим в формировании эубиоза, пищеварительных и метаболических процессах, морфогенезе органов и систем, стимулирующим иммунную систему антигенами-модулинами. Эти микроорганизмы-симбионты совместно с гуморальными и клеточными факторами принимают непосредственное участие в обеспечении колонизационной резистентности слизистых оболочек, предотвращая адгезию, размножение и транслокацию микробных клеток и токсинов во внутреннюю среду организма.

Микроорганизмы-симбионты, входящие в состав экосистемы макроорганизма, не только формируют нормальный состав микрофлоры человека, но и принимают самое непосредственное участие в регуляции многих физиологических реакций и процессов, т. е. в поддержании гомеостаза. С современных позиций нормальную микрофлору человека следует рассматривать как совокупность микробиоценозов различных частей тела. Нормальная микрофлора включает сотни разнообразных видов с общим численным составом более 1013 клеток, способных формировать стабильную структуру микробного пейзажа, причем качественный (видовой) и количественный их состав зависит от локализации. Совокупность микробиоценозов макроорганизма обозначается как нормобиоценоз, или эубиоз. Однако в последнее время предпочтение отдают термину “микроэкология”, представляющему собой более емкое понятие, поскольку он отражает данные не только о качественном и количественном равновесии разнообразных популяций микробной флоры отдельных органов и систем макроорганизма, но и об их биохимическом, метаболическом и иммунологическом статусе. Состояние равновесия микроэкологии организма характерно для полного здоровья.

При превышении пороговой величины воздействующих на организм экзо- и эндогенных факторов состояние биологического равновесия микробиоценозов нарушается, начинают доминировать потенциально патогенные микроорганизмы, формируются измененные клоны, несущие плазмиды лекарственной устойчивости. Это приводит к серьезным функциональным и структурным нарушениям микроэкологии, т. е. возникает дисбиоз. Последний представляет собой состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование всех ее составных частей – организма человека, его микрофлоры и окружающей среды, а также механизмов их взаимодействия, что ведет к возникновению заболевания. Термин “дисбактериоз” впервые ввел в микробиологическую практику А. Ниссле в 1916 г. для обозначения изменений микрофлоры в организме животного под влиянием всевозможных факторов. В настоящее время под дисбактериозом, согласно ОСТу 91500.11.0004-2003, рассматривается клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части больных клиническими проявлениями.

Большинство исследователей и клиницистов рассматривают дисбактериоз как симптомокомплекс, но не как заболевание и считают неправомочным наличие диагноза “дисбиоз” или “дисбактериоз” в Международном классификаторе заболеваний. Однако некоторые издания, такие как Регистр лекарственных средств (РЛС), указывают шифр дисбактериоза – К63.80. Некоторые авторы практически ставят знак равенства между терминами “дисбактериоз” и “дисбиоз”. В то же время Ю.В. Конев под дисбиозом понимает качественные и количественные изменения всех групп микроорганизмов, включая бактерии, вирусы, грибы, простейшие, а также гельминты, а под дисбактериозом – изменение количества и качества бактериальной микрофлоры. В последние годы врач общей практики чаще всего сталкивается с изменением бактериальной и грибковой микрофлоры.

Органы и системы человека, сообщающиеся с внешней средой (кожа, проксимальные отделы дыхательных путей, ротовая полость, желудочно-кишечный тракт, видимые слизистые оболочки, вагина и др.), являются открытыми биологическими системами, колонизированными микроорганизмами, и называются микробиотопами, или экологическими нишами (эконишами). Известно, что микрофлора различных экониш отличается не только по качественному, но и по количественному составу. На поверхности кожи обнаруживают как аэробную, так и анаэробную флору. Следует помнить, что на коже промежности доминирует микрофлора кишечника.

Постоянными обитателями ротовой полости являются аэробные и анаэробные кокковые формы, непатогенные коринебактерии, спирохеты, молочнокислые бактерии, бактероиды и другие микроорганизмы. Микробы фекального происхождения (эшерихии, клебсиеллы, протей и др.) в норме в ротовой полости не обитают. Наличие кишечных бактерий или увеличение количества дрожжеподобных грибов в ротовой полости являются маркерами снижения колонизационной резистентности. В слюне бактерии содержатся в концентрации 10Б⁸ КОЕ/мл, из них около половины – анаэробы; в десневых карманах микробная популяция может превышать 10¹¹ КОЕ/мл, из которых 99 % составляют анаэробы различных видов. Кроме того, на слизистой оболочке ротоглотки обитают коагулазонегативные негемолитические стафилококки (сапрофитные и эпидермальные), нейссерии, зеленящий стрептококк. Концентрация каждого микробного вида у здорового человека не превышает 10²–10³ КОЕ/мм² слизистой оболочки. Несмотря на анатомическую близость с ротоглоткой, синусы и евстахиевы трубы, подобно нижним дыхательным путям, в норме должны быть стерильны.

Даже у здоровых людей микрофлора пищевода и желудка не бывает стабильной и постоянной, поскольку тесно связана с характером принимаемой пищи. Пищевод вообще не имеет постоянной микрофлоры, а присутствующие в нем бактерии представляют микробный мир полости рта. Микробный спектр желудка беден. В основном он представлен лактобациллами, стрептококками, хеликобактерами и устойчивыми к кислоте дрожжеподобными грибами, содержание которых в норме не превышает 10²–10³ КОЕ/мл.

Кишечник здоровых людей представляет собой исключительный пример сбалансированного взаимодействия между защитными силами макроорганизма и микробными ассоциациями, поскольку именно этот орган является эконишей с наиболее высокой плотностью микробной обсемененности, где на площади около 200 м2 обитает ассоциация микроорганизмов численностью 1013 бактериальных клеток. Концентрация микробных клеток и их состав в значительной мере зависят от отдела кишечника.

Бифидобактерии являются наиболее значимыми представителями облигатных бактерий в кишечнике. Большая их часть располагается в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и просветной микрофлорой. Бифидобактерии присутствуют в кишечнике на протяжении всей жизни человека, кроме того, являются представителями вагинальной микрофлоры.

Бифидобактерии выполняют следующие функции:

• создают физиологический защитный барьер в кишечнике, препятствующий проникновению микробов и токсинов во внутреннюю среду организма;
• противостоят патогенным и условно-патогенным микроорганизмам за счет выработки органических жирных кислот;
• утилизируют пищевые субстраты и активируют пристеночное пищеварение;
• синтезируют аминокислоты, витамин К, пантотеновую кислоту, витамины группы В (В₁ – тиамин, В₂ – рибофлавин, В₃ – никотиновую кислоту, В_с – фолиевую кислоту, В₆ – пиридоксин, В₁₂ – цианокобаламин);
• усиливают в кишечнике всасывание ионов кальция, железа, витамина D;
• регулируют гуморальный и клеточный иммунитет, препятствуют деградации секреторного IgА, стимулируют интерферонообразование и синтезируют лизоцим.

Лактобактерии являются облигатной микрофлорой желудочно-кишечного тракта и вульво-вагинальной области, их также можно обнаружить в молоке человека и животных.

Функциями лактобактерий являются:

• подавление гнилостных и гноеродных условно-патогенных микроорганизмов, в первую очередь протея, а также возбудителей острых кишечных инфекций;
• продукция лизоцима, стимуляция фагоцитарной активности нейтрофилов, макрофагов, синтеза иммуноглобулинов, образование интерферона, интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли;
• продукция веществ с антибиотической активностью;
• участие в рециркуляции желчных кислот и холестерина;
• сохранение баланса состава микробных популяций после приема антибиотиков.

Эшерихии (кишечные палочки) являются представителями облигатной кишечной микрофлоры. Они выполняют в организме следующие основные функции:

• способствуют гидролизу лактозы;
• участвуют в продукции витаминов, в первую очередь витамина К и витаминов группы В;
• вырабатывают колицины – антибиотикоподобные вещества, тормозящие рост энтеропатогенных кишечных палочек;
• стимулируют антителообразование и оказывают мощное иммуномодулирующее действие;
• способствуют активации системного гуморального и местного иммунитета.

Вместе с тем среди непатогенных кишечных палочек встречаются т. н. энтеропатогенные эшерихии. Отметим, что в кишечнике гемолитические эшерихии при выраженном антагонизме бифидо- и лактобактерий и высокой резистентности организма, как правило, не проявляют свои патогенные свойства. Однако транслоцируясь или заселяя восходящим путем организм больного, кишечная палочка способна вызывать гнойно-септические процессы, нефрологическую и урогенитальную инфекции, воспалительные заболевания бронхолегочной системы, гнойные менингиты у новорожденных и т. д. Нередки случаи, когда кишечная палочка в монокультуре или в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами является причиной внутрибольничной инфекции.

В отличие от тотального расселения лактобацилл эшерихиям в здоровом организме свойственны определенные экологические ниши (толстая кишка, а также дистальные отделы тонкой кишки). Обнаружение эшерихий или других видов энтеробактерий в желчи, двенадцатиперстной кишке, содержимом желудка и ротовой полости свидетельствует о нарушении эубиотического состояния этих отделов пищеварительного тракта, что обычно проявляется воспалительным процессом и подтверждается повышением продукции иммуноглобулинов.

Пептострептококки – неферментирующие грамположительные анаэробные стрептококки, локализуются в толстом кишечнике, где они ведут себя как комменсалы. При увеличении концентрации и попадании в другие полости ослабленного организма пептострептококки становятся причиной воспалительных процессов, например, в половых органах (гинекологические заболевания), ротовой полости (кариес, гингивиты, пародонтозы), при оперативных вмешательствах (абсцессы).

Энтерококки являются представителями облигатной микрофлоры и признанными возбудителями инфекций толстого кишечника (энтероколитов), мочевыводящих путей и воспалительных процессов другой локализации. Факультативная условно-патогенная микрофлора (бактероиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, бациллы, дрожжи и др.), представители анаэробной микрофлоры толстой кишки (фузобактерии, эубактерии, катенобактерии) могут стать причиной развития гнойно-воспалительных процессов.

Причины дисбиоза

На количественное и качественное состояние нормофлоры влияет множество факторов экзогенной и эндогенной природы. К экзогенным факторам относятся в первую очередь климатогеографические и экологические условия существования макроорганизма, такие как химические загрязнения, всевозможные формы радиационных воздействий, а также профессионально-бытовые, санитарно-гигиенические особенности, характер и качество питания и т. д.

К эндогенным факторам, способствующим изменениям нормофлоры, прежде всего следует отнести инфекционные и соматические болезни, нарушения в режиме питания, медикаментозную, особенно антибактериальную, терапию, а также врожденный и приобретенный иммунодефицит.

Причины дисбиозов в различных возрастных группах приведены в табл. 1.

Клиническая симптоматика дисбиоза

Клиническими проявлениями дисбиоза могут быть: колит, синдром мальабсорбции, диарея, запор, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, кариес, гипо- и гипертензия, гипо- и гиперхолестеринемия, снижение эффекта гормональной контрацепции, дисменорея; коагулопатии.

Дисбиоз может сопутствовать таким заболеваниям, как ревматоидный артрит, поражение соединительной ткани, рак желудка, рак толстой кишки, рак молочной железы, мочекаменная болезнь, бронхиальная астма, атопический дерматит; аллергия.

Синдром желудочно-кишечной диспепсии при дисбиозе характеризуется аэрофагией, отрыжкой, тошнотой, изжогой, метеоризмом, гнилостно-бродильной диспепсией. При синдроме последней кал кашицеобразный, жидкий, пенистый, светлой окраски, с кислым запахом. При пальпации выявляются болезненность по ходу толстой кишки, урчание и шум плеска в илеоцекальном углу, вздутие живота в области правого или левого подреберья с последующим усиленным выделением газов. При выделении протея в высоких титрах наблюдается умеренный диарейный синдром, стул до шести–восьми раз в сутки пенистого характера, желто-зеленого цвета, иногда с прожилками крови, резким и неприятным запахом. При наличии в кишечнике синегнойной палочки в фекалиях наблюдаются прожилки сине-зеленого гноя, стул имеет характерный специфический запах.

Синдром мальабсорбции при дисбиозе характеризуется упорной диареей с преобладанием нарушения всасывания моносахаров, минеральных веществ и витаминов. При этом наблюдаются симптомы гипокальциемии и анемии, онемение пальцев рук, ног и губ, депрессия, апатия. Вследствие нарушения обмена желчных кислот развивается стеаторея.

Аноректальный синдром чаще развивается при длительном лечении антибиотиками. Ему предшествует продромальный период – плохое самочувствие, головная боль, отсутствие аппетита. Затем повышается температура, возникает тупая боль в аноректальной области, появляются частые тенезмы (иногда до 40 раз в сутки), слизь и кровь в кале, зуд и жжение в области ануса и промежности.

Синдромокомплекс витаминной недостаточности чаще всего проявляется дефицитом витаминов группы В, самым ранним признаком которого является нарушение моторики пищеварительного тракта со склонностью к атонии. В свою очередь В12-витаминная недостаточность в совокупности с нарушением синтеза кишечной палочкой витамина К и недостаточностью фолиевой кислоты ведет к анемизации. О недостатке рибофлавина свидетельствуют стоматит, хейлит, дерматит крыльев носа и носогубных складок, изменение ногтей, выпадение волос. При дефиците тиамина возможны неврологические нарушения в виде расстройств сна, парестезий; при выраженной недостаточности витамина В1 – невриты. При дефиците никотиновой кислоты у больных наблюдаются раздражительность, неуравновешенность, явления глоссита, ярко-красная слизистая оболочка языка, зева и рта, повышенное слюноотделение. Зачастую при дисбиозах нарушается всасывание жирорастворимых витаминов, в частности витамина D, что может усугублять рахит у детей и остеопороз у взрослых.

При наличии клебсиелл у больных развивается анемия нормохромного или гиперхромного характера, поражаются органы дыхания и мочевыводящие пути. СРК нередко является следствием ранее перенесенного дисбиоза или сочетается с ним.

Дисбиоз и проблема ожирения

Кишечник каждого человека содержит уникальный “коктейль” из триллионов бактерий и других микроорганизмов, которые помогают расщеплению пищи и борются с патогенными организмами. В 2004 г. Д. Гордон из Медицинской школы Сент-Луиса Вашингтонского университета впервые предположил, что эта микрофлора может участвовать в контроле массы тела. Около одной трети населения земного шара страдает ожирением. Проведенные исследования показали, что в кишечнике тучных людей находятся микроорганизмы иного типа, чем у лиц с нормальной массой тела. Возможно, именно эта микрофлора способствует избыточному весу.

Исследования, опубликованные группой Д. Гордона в журнале Nature, представляют собой серьезное доказательство этой гипотезы. Ученые сравнили микробиологический состав экскрементов двенадцати добровольцев, страдающих ожирением, с анализами пяти лиц контрольной группы с нормальной массой тела. У тучных добровольцев оказалось на 20 % больше бактерий Firmicutes и почти на 90 % меньше Bacteroidetes. Затем пациенты, страдающие ожирением, провели год на диете с низким содержанием жиров и углеводов, в результате чего их масса тела снизилась на 25 %. Одновременно количество Firmicutes в их кишечнике сократилось, а Bacteroidetes, напротив, возросло, хотя общее число этих бактерий все же не достигало уровня у лиц с нормальным весом. Это позволило предположить, что тело человека каким-то образом “сообщает” микроорганизмам в кишечнике информацию о весе и что ожирение может нарушать нормальный баланс микрофлоры.

Экспериментальные исследования на мышах показали, что возможно и обратное действие: смена микрофлоры может повлиять на вес. Когда извлеченные из кишечника тучной мыши микроорганизмы были перенесены в кишечник нормальной мыши, последняя стала накапливать больше жира, чем обычно. Исследователи предположили, что микроорганизмы, сопутствующие ожирению, способствуют усвоению более калорийной пищи, которая откладывается в виде излишков жира. “Небольшие различия в том, как поглощаются калории, могут играть важную роль для предрасположенности к ожирению”, – считает Д. Гордон, руководивший исследованием. В другом эксперименте бактерии из кишечника худых и тучных мышей были “пересажены” мышам с кишечником, искусственно лишенным микрофлоры, т. к. они находились в стерильных клетках. Через две недели мыши с введенными “микробами ожирения” набрали примерно в два раза больше жира, чем те, которым вводились "микробы стройности". Идея, что бактерии организма частично определяют вес пациента, весьма радикальна, требует дальнейшего изучения и, возможно, поможет разработать новые способы борьбы с ожирением и вызванными им заболеваниями.

Дисбиоз и проблемы гинекологии

Проблема повышения рождаемости связана не только с профилактикой и эффективным лечением инфекций, передающихся половым путем, но и с решением проблемы бактериального вагиноза.

Бактериальный вагиноз – это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, характеризующийся замещением лактобацилл в вагинальной микрофлоре условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает грамположительные, грамотрицательные аэробные, факультативно- и облигатно-анаэробные микроорганизмы. Лактобактерии, являясь доминирующими представителями микрофлоры половых путей здоровых женщин, обеспечивают защиту, конкурируя с патогенными микроорганизмами и поддерживая кислую среду во влагалище. В свою очередь кислая среда препятствует росту и размножению гарднерелл, стрептококков и других патогенных микроорганизмов. При нарушении состава микрофлоры развивается влагалищный дисбиоз, который нередко имеет общее происхождение с кишечным дисбиозом. Вот почему многие гинекологи обязательно консультируют женщин с вагинозом у гастроэнтеролога на предмет кишечного дисбиоза.

Во многих исследованиях отмечена связь бактериальных вагинозов с неблагоприятными исходами беременности. Так, бактериальный вагиноз является фактором риска послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. По данным разных авторов, у родильниц с бактериальным вагинозом частота послеродового эндометрита увеличивается в 2,2–5,8 раза. Послеабортный эндометрит развивается у пациенток с бактериальным вагинозом в 3 раза чаще.

В настоящее время делается попытка объяснить некоторые свойства бактерий с учетом понятия “quorum sensing” (QS; “ощущение кворума”). Это понятие было предложено для интеграции молекулярных механизмов, контролирующих плотность популяции и зависящих от QS-системы. Регуляция экспрессии определенных генов в зависимости от плотности клеточной популяции бактерий на основе принципа аутоиндукции получила широкое развитие в различных областях медицинской микробиологии.

Принципы коррекции дисбиоза

Оказание помощи пациентам с дисбиозом кишечника предусматривает следующие мероприятия:

• коррекцию состава микрофлоры кишечника путем подавления патогенной микрофлоры антагонистически активной нормофлорой;
• в случае отсутствия эффекта от вышеперечисленных мероприятий проведение селективной деконтаминации патогенной и условно-патогенной микрофлоры кишечника с помощью кишечных антисептиков, фитопрепаратов, бактериофагов и антибактериальных средств;
• осуществление энтеросорбции и энтеропротекции посредством применения энтеросорбентов (лигнина гидрозольного, диосмектита и т. д.);
• при необходимости коорекция моторно-секреторной функции желудочно-кишечного тракта с помощъю прокинетиков, спазмолитиков, желчегонных, полиферментных и противодиарейных средств, поливитаминов;
• применение функционального питания: использование пищевых продуктов, содержащих бифидобактерии и лактобациллы.

В настоящее время для коррекции состава кишечной мирофлоры используют три группы препаратов – пробиотики, пребиотики и синбиотики, различающиеся по составу (табл. 2).

Пробиотики содержат живые, специально подобранные штаммы микроорганизмов, стабилизирующие и оптимизирующие нормальную микрофлору, оказывающие положительное влияние на физиологические, биохимические и иммунные функции организма. К пробиотикам относят лечебно-профилактические препараты, в состав которых входят живые бактерии родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Escherichia, Enterococcus, Aerococcus или апатогенные спорообразующие микроорганизмы и сахаромицеты. В настоящее время основная роль пробиотиков определена как создание оптимальных условий для размножения собственных микроорганизмов хозяина. Основными эффектами пробиотиков являются противомикробная активность в отношении патогенной и условно-патогенной флоры, повышение барьерной функции, иммуномодуляция. Пробиотики принимают внутрь за 30–40 минут до еды. Препарат разводят кипяченой водой комнатной температуры непосредственно в ампуле или флаконе, а затем выливают в стакан с небольшим количеством кипяченой воды и выпивают. Препараты теряют эффективность при растворении в горячей воде и хранении в растворенном виде.

Пребиотики – это продукты микробного и немикробного происхождения, способствующие восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляющие рост патогенных бактерий.

Путем рационального комбинирования пробиотиков и пребиотиков получены препараты, объединенные в группу синбиотиков. Результатом их взаимодействия является повышение выживаемости и приживляемости живых бактерий в кишечнике. Рекомендуемые дозы препаратов для коррекции дисбактериоза приведены в табл. 3.

Курс лечения, как правило, составляет 1,5–2 месяца, далее до 6 месяцев по 10 дней ежемесячно в комплексе с витаминотерапией.

Хилак форте занимает особое место в практике семейного врача при ликвидации дисбактериоза. Он содержит продукты обмена естественной микрофлоры кишечника (L. helveticus, L. acidophilus, E. coli), лактозу, аминокислоты, стерильный концентрат продуктов метаболизма молочной кислоты, биосинтетическую молочную кислоту, молочно-солевой буфер. Позитивное действие Хилака форте определяется комплексом составляющих препарат бактерийных метаболитов и оригинальных добавок с широким спектром регуляторных эффектов. Это позволяет использовать Хилак форте как профилактическое и терапевтическое средство не только при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза, но и при хронических заболеваниях органов дыхания, нарушениях липидного обмена, болезнях кожи, хронических гинекологических заболеваниях и др.

Основные механизмы позитивного действия Хилака форте окончательно не установлены, т. к. они опосредуются комплексом разнообразных взаимосвязанных процессов, включающих нормализацию электролитного обмена и окислительного фосфорилирования, синтез витаминов группы В и К, восстановление иммунологических реакций, что усложняет оценку его воздействия на организм.

Назначение метаболитного пробиотика, каким является Хилак форте, при дисбактериозе (независимо от степени его тяжести) приводит к снижению уровня рН среды, что создает неблагоприятные условия для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, включая гнилостную и бродильную флору. Препарат купирует диарейный синдром, способствуя восстановлению популяций естественных микроорганизмов и обеспечивая состояние нормобиоценоза. Эффективность применения Хилака форте подтверждена в ряде исследований. Так, Г.П. Кудряшова и соавт. (2001) применяли Хилак форте для коррекции состава микрофлоры кишечника и показали его высокую активность в качестве монотерапии при дисбактериозе II степени, а в сочетании с пробиотиками – при дисбактериозе III степени. Применяя Хилак форте у 86 детей с атопическим дерматитом, С.К. Фастова и соавт. (2001) показали, что после 3-недельного курса лечения хорошие результаты получены у 86,5 % пациентов, что согласуется с данными F. Hrusovska и соавт. По наблюдениям указанных авторов, Хилак форте оказывал благоприятное влияние на динамику заболеваний пищеварительного тракта и кожных проявлений аллергии. В.А. Петухов наблюдал при использовании Хилака форте тенденцию к нормализации нарушенной функции печени с явлениями дисбактериоза при липидном дистресс-синдроме Савельева. H. Florkiewicz и соавт. рекомендуют применять Хилак форте для профилактики дисбиоза при пероральном назначении антибиотиков. Имеется информация Z. Rudkowski и соавт. о снижении срока бактерионосительства сальмонелл у больных детей при назначении Хилака форте.

Специалистами НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского проведена клинико-лабораторная оценка эффективности применения Хилака форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза. Авторы продемонстрировали позитивное влияние Хилака форте на клиническое состояние пациентов и процессы репарации в слизистой оболочке толстой кишки. У получавших этот препарат больных исчезновение интоксикации и диспепсии, нормализация стула происходили быстрее, чем у пациентов, лечившихся Бифидумбактерином и Лактобактерином. Применение Хилака форте способствовало более выраженному по сравнению с указанными пробиотиками уменьшению дисбиотических изменений микрофлоры кишечника, оказывало санирующее воздействие на условно-патогенные бактерии, стимулировало рост индигенной (постоянно присутствующей) микрофлоры кишечника.

Морфометрические исследования показали, что включение Хилака форте в состав комплексной терапии приводило к устранению атрофических процессов в слизистой оболочке толстой кишки, исчезновению дистрофических изменений эпителиального пласта и восстановлению его функциональной способности, а также к снижению степени активности патологического процесса в слизистой оболочке. По данным бактериологического анализа, Хилак форте оказывал коррегирующее влияние на состав микрофлоры кишечника, что было подтверждено микробной картой микрофлоры фекалий.

Л.Н. Мазанкова и соавт. провели оценку клинико-лабораторной эффективности Хилака форте у детей с ротавирусным гастроэнтеритом в острый период болезни и его влияния на метаболитный статус фекалий, сделали заключение об эффективности препарата при назначении по этому показанию.

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о целесообразности применения в терапии кишечного дисбактериоза антимикробных и противогрибковых средств. Назначение антибактериальных средств при дисбактериозе должно обсуждаться при неэффективности применения про-, пре- и симбиотиков, стойком повышении количества условно-патогенных микроорганизмов в толстой кишке (> 10⁴–10⁵/г), сопровождающемся выраженными симптомами кишечной диспепсии и общесоматическими расстройствами. Предпочтение отдается антибактериальным средствам, в меньшей степени подавляющим облигатную микрофлору. Назначение антибактериальных препаратов осуществляют с учетом вида доминирующих условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, антибиотикочувствительности, антибиотикорезистентности и антибактериального анамнеза у конкретного пациента (учитываются антибиотики, применявшиеся ранее).

Рекомендуемые схемы лечения дисбактериоза кишечника с помощью антимикробных средств приведены в табл. 4.

В комплексе с препаратами, нормализующими микрофлору кишечника, при дисбактериозе применяют биологические препараты антибактериального действия – специфические бактериофаги (стафилококковый, протейный, синегнойный, колипротейный, поливалентный и др.). Бактериофаги – это вирусы бактерий, которые, проникая в бактериальную клетку, размножаются в ней и, разрушая ее, выходят в виде зрелых частиц, готовых к заражению новых клеток. Препараты содержат вирулентные для бактерий бактериофаги, активные в отношении антибиотикорезистентных возбудителей. Бактериофаги имеют строгую специфичность действия, в связи с чем в отличие от антибиотиков не подавляют нормальную микрофлору. Препараты бактериофагов не вызывают побочных эффектов и не имеют противопоказаний к применению; их можно применять одновременно с антибиотиками. Эти препараты назначают за час до еды два-три раза в сутки в течение 7–10 дней (по показаниям), при необходимости курсы лечения повторяют. Возможно сочетание бактериофагов с антибактериальными средствами.

Ниже представлена ориентировочная этапная схема лечения дисбактериоза:

• 1-я неделя: нифуроксазид и/или метронидазол + ферментный препарат + симптоматические средства – папаверин, дротаверин, пинаверия бромид;
• 2-я неделя: Хилак форте + Бификол или Бифиформ + ферментный препарат + симптоматические средства;
• 3-я неделя: Хилак форте + Бификол или Бифиформ.

Заключение

Проблема дисбиоза привлекает внимание специалистов различных направлений медицины, т. к. нарушение качественного и количественного состава микрофлоры не только приводит к развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и сопутствует хроническим заболеваниям органов дыхания, нарушениям липидного обмена, болезням кожи, хроническим гинекологическим заболеваниям и др. Важнейшей задачей при коррекции дисбиоза является восстановление местного микробиоценоза. Особое место в практике семейного врача при ликвидации дисбактериоза занимает препарат Хилак форте, позитивное действие которого определяется комплексом включенных в его состав бактерийных метаболитов и оригинальных добавок, характеризующихся широким спектром регуляторных эффектов, что позволяет использовать его как профилактическое и терапевтическое средство.