К настоящему времени рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ) существенно возрос [1]. Это заболевание занимает второе место среди онкологической патологии у мужчин в развитых странах мира [2]. В качестве ведущего метода лечения пациентов с локализованным РПЖ, имеющих жизненный прогноз более 10 лет, все чаще используют радикальную простатэктомию [3].
Увеличение числа относительно молодых мужчин, перенесших радикальную простатэктомию, привело к повышенному интересу к вопросу о качестве жизни этих больных. Одним из основных факторов, неблагоприятно влияющих на качество жизни после радикальной простатэктомии, наряду с недержанием мочи является эректильная дисфункция (ЭД) [4].
Изучение анатомии сосудисто-нервных пучков, окружающих простату, способствовало разработке методики нервосберегающей позадилонной радикальной простатэктомии (ПРП), которая позволила снизить частоту ЭД. Однако, несмотря на это, от 29 до 88 % больных даже после нервосберегающей ПРП могут страдать ЭД [5]. Такая разница в статистических данных, вероятно, связана с влиянием определенных факторов на частоту ЭД после ПРП.
К этим фактором относятся:
- методика выполнения операции (одно- и двусторонняя нервосберегающая);
- возраст больных;
- состояние эректильной функции до операции;
- стадия РПЖ;
- размер простаты;
- квалификация хирурга;
- социально-экономические факторы, такие как уровень образования и доход больного [5–7].
У больных, перенесших ПРП, ЭД может носить нейрогенный, артериальный, веноокклюзивный, а также иметь смешанный характер [8]. Нейрогенная ЭД связана с повреждением тазового сплетения и кавернозных нервов в процессе операции. Возможно также частичное повреждение нервных образований в результате манипуляций вблизи от них. Однако у этих больных поражение нервов носит временный характер, эректильная функция постепенно восстанавливается, хотя период восстановления может затянуться на несколько лет [9].
Несмотря на то что нейрогенная ЭД является основной формой нарушений эректильной функции после ПРП, некоторые пациенты, особенно при сохранности нервных пучков, имеют нарушения эрекции, преимущественно сосудистого характера [10]. Развитие артериальной ЭД после ПРП связывают с повреждением добавочных кавернозных артерий, которые у части мужчин могут быть основным источником кровоснабжения кавернозной ткани [11].
Веноокклюзивная ЭД после ПРП является следствием фиброзных изменений кавернозной ткани, вызванных снижением ее оксигенации в результате повреждения нервов или артериальных сосудов [12]. Mulhall J.P. и соавт. (2002) проследили временную динамику кавернозных гемодинамических изменений у 96 пациентов после двусторонней нервосберегающей ПРП, имевших до операции нормальную эректильную функцию [10]. При обследовании в разные сроки с момента оперативного вмешательства частота артериальной недостаточности не изменилась, в то время как таковая веноокклюзивной дисфункции возросла с 14 (первые 4 месяца) до 50 % (через год). Эти данные подтверждают, что веноокклюзивная дисфункция после ПРП в большинстве случаев развивается вторично в результате фиброзных изменений кавернозной ткани, связанных с нарушением их кровоснабжения. Кроме того, User H.M. и соавт. [13] в эксперименте выявили значительное усиление апоптоза гладкомышечных клеток кавернозных тел у крыс после двустороннего пересечения кавернозных нервов, причем наиболее выраженные изменения имели место в подоболочечной области. Эти же механизмы могут являться причиной снижения длины и массы полового члена у больных после ПРП [14].
С целью определения патогенеза ЭД у больных, перенесших ПРП, помимо рутинных методов исследования проводят комплексное андрологическое обследование, включающее фармакодопплерографию, фармакокавернозографию [10], а также электромиографию полового члена [15].
У пациентов с ЭД после ПРП могут применяться все методы лечения этого нарушения сексуальной функции [8]. Однако следует отметить, что эффективность некоторых из них, в первую очередь пероральных лекарственных средств, существенно уступает таковой в общей популяции, что связано с сочетанным характером эректильных нарушений и выраженностью структурных изменений после ПРП.
В настоящее время методом выбора в лечении больных ЭД является применение пероральных препаратов из группы ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5) [16]. Для клинического применения одобрено три препарата этой группы: силденафила цитрат, тадалафил и варденафил. Механизм их действия связан с конкурентным и обратимым угнетением активности ИФДЭ-5.
С учетом механизма действия препаратов данной группы их применение оправданно только у больных, перенесших нервосберегающую ПРП, после которой можно рассчитывать на сохранение в кавернозной ткани неадренергических нехолинергических нервных волокон, выделяющих NO, а также холинергических волокон, иннервирующих кавернозные артерии [16]. Клинические данные свидетельствуют о крайне низкой эффективности использования ИФДЭ-5 после ненервосберегающей ПРП [17].
Другой важной особенностью лечения пациентов с ЭД после ПРП является то обстоятельство, что отсутствие эффекта при назначении ИФДЭ-5 в начале лечения не следует рассматривать как окончательный результат, т. к. по мере восстановления функции кавернозных нервов клиническая эффективность препаратов может возрастать [18]. Hong E.K. и соавт. (1999) назначали силденафил 316 пациентам с ЭД после двусторонней нервосберегающей ПРП, при этом эффективность терапии в течение первых 6 месяцев после операции составила 26 %, от 6 до 12 месяцев – 36, от 12 до 18 – 50 и от 18 до 24 месяцев – 60 % [18]. Эффективность применения силденафила у пациентов с ЭД после ПРП колеблется от 20 до 71 % [18, 19]. Наилучшие результаты были получены у лиц моложе 60 лет после двусторонней нервосберегающей ПРП [19].
Эффективность лечения варденафилом больных ЭД после одно- или двусторонней нервосберегающей ПРП была исследована в многоцентровом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании в США и Канаде [20]. В течение 12 недель 440 пациентов принимали варденафил в дозах 10 и 20 мг, а также плацебо. В общей сложности улучшение эректильной функции на фоне лечения отметили 65 и 59 % пациентов, получавших варденафил в дозах 20 и 10 мг соответственно, а среди больных, перенесших двустороннюю нервосберегающую ПРП, эти показатели составили 71 и 60 %. Таким образом, эффективность лечения варденафилом больных ЭД после ПРП доказана в крупномасштабном многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании.
При неэффективности применения пероральных ИФДЭ-5 возможно использование других методов лечения, к которым относятся интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, интрауретральное введение простагландина Е1 (ПГЕ1), применение вакуумных устройств, а также установка протезов полового члена. Инъекции вазоактивных препаратов (ПГЕ1, папаверина, фентоламина) являются достаточно эффективными. При их использовании частота эрекций, достаточных для полового акта у пациентов с нормальной до операции эректильной функцией, достигает 90 % [21]. Однако интракавернозная терапия имеет определенные недостатки, такие как болезненность процедуры, страх пациентов перед инъекциями, возможные приапизм и кавернозный фиброз. Интрауретральное введение ПГЕ1 c помощью медикаментозной уретральной системы для эрекции (МУСЭ) сопровождается успешными эрекциями лишь у 40 % пациентов с ЭД, перенесших ПРП, при этом нередко имеют место такие побочные эффекты, как боль и кровотечения из уретры [22].
Вакуумные устройства достаточно эффективны, тем не менее ненатуральный механизм достигаемых эрекций делает этот метод лечения малопривлекательным для большинства больных [23]. Несмотря на высокую эффективность, установка протезов полового члена показана только пациентам, у которых все перечисленные выше методы лечения оказались неэффективными в течение двух лет после оперативного вмешательства, что связано с инвазивностью и необратимостью данного метода.
С учетом сложности лечения ЭД у больных после ПРП в настоящее время особое внимание уделяют вопросам профилактики этих нарушений. Основным методом интраоперационной профилактики ЭД является правильная техника проведения операции с достижением тщательного гемостаза [16]. Для обеспечения лучших результатов предложено специальное освещение и применение луп на наиболее сложных этапах оперативного вмешательства. Walsh Р.С. подчеркивает опасность применения электрокоагуляции на всех этапах выделения простаты в связи с возможностью повреждения сосудисто-нервных пучков [9]. Другим способом снижения риска повреждения этих образований является частичное удаление семенных пузырьков. Для облегчения обнаружения кавернозных нервов предложено специальное устройство (CaverMap, UroMed, Norwood, Massachusetts, USA), состоящее из стимулятора и датчика, регистрирующего даже незначительные изменения тумесценции полового члена [24].
Для предотвращения ЭД после ПРП было предложено замещать дефекты кавернозных нервов трансплантатами других периферических нервов [25]. Наиболее широко для этой цели используется икроножный нерв. Kim E.D. и соавт., имеющие наибольший опыт проведения подобных операций, опубликовали результаты наблюдения за 23 пациентами, которым была произведена двусторонняя пересадка этих нервов во время выполнения ПРП [25, 26]. Через 23 месяца с момента операции 6 (26 %) больных отмечали спонтанные эрекции, достаточные для осуществления полового акта, а еще 4 (17 %) были способны достигать эрекции при приеме силденафила [26]. При односторонней пересадке нерва у 78 % больных имела место удовлетворительная эректильная функция, что существенно превышало аналогичный показатель у больных, которым трансплантация нерва не производилась (в среднем 30 %) [27].
Достаточно оригинальным является предложение Khoudary K.P. и соавт. (1997), касающееся установки протеза полового члена во время ПРП. По мнению разных авторов, подобная тактика оправданна у пациентов, имевших ЭД до операции или которым производится ненервосберегающая ПРП. Исследователи утверждают, что имплантация протеза полового члена не приводит к существенному усложнению ПРП или увеличению ее длительности, т. к. установка резервуара производится через основной разрез для позадилобкового доступа к простате [28].
Выяснение особенностей патогенеза ЭД после ПРП, включая роль фиброзных изменений, возникающих на фоне снижения оксигенации кавернозных тканей, стало основой для использования фармакопрофилактики при этом нарушении. Montorsi F. и соавт. (1997) исследовали влияние ранней послеоперационной интракавернозной терапии на частоту ЭД после ПРП [29]. При сравнении 20 мужчин, которым проводили интракавернозные инъекции ПГЕ1 3 раза в неделю в течение первых 2 месяцев после двусторонней нервосберегающей ПРП, с 20 мужчинами, не получавшими терапию, частота восстановления эректильной функции составила 67 и 20 % в первой и второй группах соответственно [29]. Учитывая значение ночных эрекций для обеспечения трофики кавернозных тел, Padma-Nathan Е. и соавт. (2003) для профилактики ЭД использовали после ПРП силденафил, назначавшийся перед сном. В ходе исследования пациенты, перенесшие двустороннюю нервосберегающую ПРП и не страдавшие ЭД до операции, начиная со второго месяца послеоперационного периода получали силденафил в дозах 100 и 50 мг или плацебо в течение 36 недель. Через 8 недель после прекращения лечения о возможности нормальной сексуальной жизни сообщили 27 % мужчин, получавших силденафил, и лишь 4 % больных, принимавших плацебо [30].
Предварительные результаты проведенного нами исследования также свидетельствуют о необходимости использования ИФДЭ-5 для профилактики и лечения ЭД после ПРП. На кафедре урологии РГМУ было изучено действие регулярного приема другого представителя ингибиторов ФДЭ-5, варденафила, на эректильную функцию у пациентов, перенесших нервосберегающую ПРП.
В исследование были включены 37 пациентов, перенесших ПРП, с нормальной эректильной функцией до операции. В зависимости от получаемой терапии пациенты в дальнейшем были разделены на две сравнимые группы: в 1-ю (основную) группу включили 19 больных, которым назначили варденафил в дозе 10 мг ежедневно перед сном начиная с 8-го дня после операции; во 2-ю (контрольную) группу вошли 18 пациентов, в те же сроки принимавшие плацебо. Длительность терапии достигала 6 месяцев. Средний возраст пациентов из первой и второй групп составил 63,06 ё 6,94 и 64,36 ё 3,25 года соответственно. Все пациенты отвечали на вопросы анкеты Международного индекса эректильной функции (МИЭФ), им также проводили исследование кавернозных артерий через 3 и 6 месяцев после операции.
Результаты оценки эндотелиальной функции в группах показали достоверное увеличение показателей посткомпрессионного теста – процентного увеличения диаметра кавернозных артерий в основной группе по сравнению с контрольной как через 3 (52,50 ё 3,08 против 25,90 ё 5,41 % соответственно; p < 0,01), так и через 6 месяцев (53,80 ё 4,28 против 21,50 ё 4,75 % соответственно; p < 0,01) после операции. Эти данные подтверждены оценкой эректильной функции: количество баллов МИЭФ было достоверно выше у больных, получавших варденафил, по сравнению с контрольной группой как через 3 (19,40 ё 3,74 против 10,12 ё 1,54 соответственно; p < 0,01), так и через 6 месяцев (21,05 ё 1,87 против 11,24 ё 1,48 соответственно; p < 0,01) после операции. В основной группе через 6 месяцев после лечения 14 (73,68 %) из 19 пациентов отметили субъективное улучшение эректильной функции, причем 6 (31,57 %) больных из этой группы подтвердили, что могут достигать эрекции, достаточной для осуществления полового акта.
Таким образом, наши данные, как и таковые литературы последних лет, убедительно свидетельствуют, что использование интракавернозных вазоактивных препаратов и регулярный прием пероральных ИФДЭ-5 являются эффективными методами профилактики и лечения ЭД у больных, перенесших ПРП. Этот факт можно объяснить улучшением кровоснабжения кавернозной ткани и предотвращением развития в ней ишемических изменений. Несмотря на небольшое число больных, участвовавших в вышеупомянутых исследованиях, полученные предварительные данные открывают перспективы успешного лечения ЭД после ПРП. При этом следует подчеркнуть, что наши данные основываются в т. ч. на положительном тесте исследования эндотелиальной функции, что делает их весьма убедительными в плане прогноза эффективности лечения.
