Введение
Дети младшего возраста относятся к группе высокого риска тяжелого течения острых кишечных инфекций (ОКИ). Именно у данной группы детей в различных регионах земного шара регистрируются наиболее высокие показатели смертности от диарейных заболеваний [1]. При этом, несмотря на высокую заболеваемость и сопоставимую долю тяжелых форм ОКИ, в России младенческая смертность от ОКИ остается на относительно низком уровне.
Дети в первую очередь первого года жизни, перенесшие тяжелые формы ОКИ, по данным массы исследований имеют высокий риск формирования функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ФРЖКТ) [2]. Так, в исследовании Zanini была установлена высокая (11–26%) частота развития синдрома раздраженной кишки (СРК) среди пациентов, перенесших ОКИ в тяжелой и среднетяжелой формах [3]. В ряде исследований выявлено частое (от 6,2 до 16,2%) развитие синдрома избыточного бактериального роста и мальабсорбции как у взрослых, так и у детей в течение 6–12 месяцев после перенесенной ротавирусной инфекции [4]. В работе российских ученых показано отсутствие достоверных различий в частоте развития ФРЖКТ между детьми, перенесшими сальмонеллез и ротавирусную инфекцию, в течение года после данного события [5]. В работе, проведенной нами, у реконвалесцентов вирусных гастроэнтеритов в возрасте от 1 до 7 лет была также выявлена высокая (до 25%) частота формирования ФРЖКТ при тяжелом течении ОКИ [6].
Механизмы, объясняющие триггерную роль ОКИ в формировании ФРЖКТ, представляют собой область стремительного расширения научных знаний. Известно, что возбудители ОКИ вызывают значимые нарушения микробиоценоза кишечника, повышая вероятность развития ФРЖКТ [7, 8]. Результаты количественного анализа микрофлоры толстой кишки при СРК свидетельствуют о существенном уменьшении количественного состава облигатной флоры [9]. Важное значение придается иммунологическим изменениям, возникающим после перенесенной вирусной ОКИ, в частности изменениям уровня секреторных иммуноглобулинов в слизистой оболочке, а также цитокинового профиля [10].
Вместе с накоплением информации посредством катамнестического наблюдения за детьми после ОКИ значительно расширились представления о возможных механизмах, лежащих в основе ФРЖКТ у этой группы пациентов. В частности, установлено, что у значительной доли больных постинфекционными ФРЖКТ имеются стойкие дисбиотические явления, которые приводят к гиперреактивности кишечной стенки, а также к нарушениям переваривания и пассажа пищи [11].
К факторам риска возникновения данных изменений у реконвалесцентов ОКИ разные авторы относят женский пол, затяжную диарею после перенесенной инфекции, стрессы в течение года перед инфекцией, применение антибактериальных препаратов для лечения инфекции [5, 12]. В другом исследовании значимым фактором риска развития постинфекционного СРК у реконвалесцентов ОКИ признана длительность сохранения тошноты и рвоты как косвенный показатель патогенной нагрузки и тяжести заболевания [13]. В целом, по данным проведенного в 2014 г. мета-анализа, относительный риск развития ФРЖКТ в течение года у взрослых пациентов – реконвалесцентов ОКИ вирусной этиологии в 4,85 раза выше, чем у лиц, не переносивших ОКИ [14].
ФРЖКТ занимают лидирующее положение в структуре патологий органов пищеварения детей различных возрастов. По данным ряда работ, распространенность ФРЖКТ в развитых странах среди детей в возрасте от 4 до 18 лет составляет от 14 до 24% [15]. Результаты эпидемиологических исследований в нашей стране свидетельствуют о том, что жалобы, характерные для данной группы заболеваний, предъявляют 6% учащихся средних, 14% старших классов и более 50% детей с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом [16].
В соответствии с римскими критериями IV пересмотра новорожденных и детей раннего возраста ФРЖКТ подразделяют на 7 нозологических единиц [17]:
- G1 младенческая регургитация;
- G2 синдром младенческой руминации;
- G3 синдром циклической рвоты;
- G4 младенческая колика;
- G5 функциональная диарея;
- G6 младенческая дисхезия;
- G7 функциональный запор.
На сегодняшний день изучение частоты и структуры постинфекционных ФРЖКТ у детей первого года жизни представляет несомненный научный интерес, как и разработка возможных мер по профилактике данной группы патологических состояний.
Цель данного исследования: выяснение наиболее частых факторов, предрасполагающих к развитию постинфекционной гастроэнтерологической патологии, и оценка возможных методов их профилактики.
Методы
В исследование были включены 69 детей, перенесших ОКИ установленной этиологии в условиях различных круглосуточных стационаров Санкт-Петербурга. Верификация диагноза осуществлялась на основании современных методов лабораторной диагностики (культуральные, молекулярно-генетические, серологические методы).
Все дети обращались за консультативной помощью в консультативно-диагностический центр Детского научно-клинического центра инфекционных болезней ФМБА в период реконвалесценции ОКИ не позднее 14 дней с момент выписки из стационара.
Наблюдение реконвалесцентов ОКИ осуществляли 1 раз в 3 месяца амбулаторно в течение 6 месяцев.
В дальнейшем наблюдение за реконвалесцентами осуществляли в течение 6 месяцев методом телефонного интервьюирования. Фиксировали появление симптомов ФРЖКТ и оценивали их особенности в соответствии с Римскими критериями IV пересмотра. Пациенты были разделены на четыре группы в соответствии с этиологией ОКИ (табл. 1).
Среди пациентов 1-й группы было 12 детей с ротавирусной инфекцией, 10 с норовирусной, 3 с сочетанной ротаноровирусной инфекцией. Во второй группе наиболее часто диагностировался сальмонеллез (14 детей), несколько реже — кампилобактериоз (5 детей) и эшерихиозы (6 детей). Третья группа пациентов была представлена детьми, перенесшими сочетанные вирусно-бактериальные ОКИ, наиболее часто сочетание ротавирусной инфекции с сальмонеллезом (4 детей) и эшерихиозами (3 детей).
Особо стоит отметить 4-ю группу пациентов, в которую включались дети, перенесшие не менее 2 эпизодов стационарного лечения в связи с ОКИ различной этиологии.
В течение всего периода наблюдения оценивали жалобы пациентов на диспепсические явления со стороны верхнего (отрыжка, тошнота и рвота) и нижнего (метеоризм, флатуленция, запоры и диарея) отделов ЖКТ, изменения аппетита, общего самочувствия во время наблюдения. Для облегчения интерпретации характера стула применялась графическая таблица его классификации по Бристольской шкале.
В связи с трудностями самостоятельного предъявления жалоб детьми раннего возраста для оценки абдоминальных болей применялись методики косвенной оценки клинических симптомов. Они включали оценку различных поведенческих (мимика лица, движения тела и плач) и физиологических показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление и кожная реакция), ассоциированных с болью. При выявлении патологических симптомов пациенты получали рекомендации по медикаментозной и диетической коррекции данных состояний.
Статистическая обработка материала проведена с помощью программы Statistica for Windows, v. 10 (StatSoft, США), с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для каждой группы вычислялись дескриптивные характеристики: частота встречаемости признака (для дискретных признаков), среднее значение показателя (M), стандартное отклонение (σ), ошибка среднего (m), минимум, максимум, медиана и квартили для признаков с непрерывным распределением. Статистическую обработку данных о концентрации возбудителей в кале выполняли после предварительной логарифмической трансформации исходных величин. Антропометрические данные оценивались с использованием программы WHO AnthroPlus: рассчитывались показатели Z-score — массы тела для возраста (WAZ), длины тела для возраста (HAZ), а также индекс массы тела/возраст (BAZ).
Для определения достоверности различий в двух сравниваемых выборках использовали t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вилкоксона–Манна–Уитни, а при сравнении ≥3 групп – ранговый дисперсионный анализ Краскела–Уоллиса. Сравнение частоты встречаемости признаков в группах и анализ таблиц сопряженности выполняли с помощью χ2-критерия Пирсона и точного метода Фишера. При анализе динамики показателей в процессе лечения использовали парный td-критерий и ранговый Ud-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для анализа связи между признаками применялся ранговый корреляционный анализ (rs-критерий Спирмена). Графики и диаграммы были построены в программах Statistica for Windows, Excel, GraphPadPrism. Достоверными считали результаты статистического анализа при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Только у 29 (42,0%) детей за время катамнестического наблюдения не было выявлено симптомов, указывающих на формирование ФРЖКТ. Максимальная частота появления симптомов отмечалась в середине срока катамнестического наблюдения: через 1—3 месяца. В тот период симптомы были положительными у 33 (47,8%) детей. У 22 (15,0%) пациентов жалобы на изменения состояния здоровья сохранялись с момента завершения лечения по поводу ОКИ.
Наиболее часто (n=22; 31,9%) родители детей отмечали появление жалоб на урежение ритма дефекации, его затруднении, систематически недостаточном опорожнении кишечника, на изменение формы и характера стула. Диарея у детей встречалась значительно реже (n=9; 13,0%). Данный симптом характеризовался умеренной выраженностью (только у одного ребенка частота стула превышала 6 раз в сутки).
У 16 (23,2%) детей отмечено появление метеоризма и вздутие живота. Особенностью данной группы пациентов был незначительный эффект на фоне симптоматической терапии препаратами симетикона. У детей первых месяцев жизни в период реконвалесценции часто выявлялись срыгивания (n=8; 30,8%) и единичная рвота (n=8; 7,7%).
Несколько неожиданно вопреки наличию диспепсических явлений у большинства детей для них были характерны средневозрастные показатели физического развития и нутритивного статуса (индекс массы тела/возраст BAZ от -2 до +1).
По результатам катамнестического наблюдения ФРЖКТ были диагностированы у 40 (58,0%) детей. Структура функциональных расстройств ЖКТ у детей после ОКИ различной этиологии представлена в табл. 2.
Статистически значимых отличий в частоте регистрации жалоб у реконвалесцентов ОКИ различной этиологии выявлено не было. Стоит отметить, что у значительной части детей 1-й группы отмечали сохранение раннего насыщения (n=8; 13,3%) и метеоризма (n=7; 11,7%). После бактериальной ОКИ у детей преимущественно отмечали жалобы на метеоризм (n=6; 5,5%) и запоры (n=8; 1,8%).
Еще одной особенностью, характерной для исследуемого контингента, была большая вариабельность жалоб пациентов в динамике наблюдения. При повторных осмотрах родители выделяли появление новых симптомов на фоне полного или частичного регресса предшествовавших, что затрудняло выделение ведущего симптома и диагностику ФРЖКТ. Подобного рода особенности были отмечены у старшей группы детей [18]. Данный феномен большинство исследователей связывают с морфофункциональными особенностями органов пищеварения, а также системы ноцицепции и висцероцепции в детском возрасте [19, 20].
Полного купирования патологических симптомов после курса лечения удалось достичь у 39 (56,6 %) детей. В зависимости от выбранной медикаментозной схемы (табл. 3) имели место значимые различия в частоте нарушений характера стула.
Среди всех больных ФРЖКТ после курса лечения (длительностью 1 месяц) явления метеоризма купировались полностью у 43 (62,3%) детей, сохранялись у 26 (37,6%). У 6 (23,1%) детей явления метеоризма, несмотря на лечение, оставались выраженными, у 10 (38,4%) – умеренно выраженными и у 10 (38,4%) – слабовыраженными. Вздутие живота возникало в вечернее время у 24 (34,8%) детей, в течение дня – у 12 (17,4%). Наибольшую эффективность имела терапия, включившая Бифиформ-бэби. Метеоризм и срыгивания после проведенной терапии сохранялись только у 2 (10%) детей, в то время как при использовании других лекарственных форм доля пациентов, не ответивших на терапию, составляла от 35,6 до 56,2%.
Заключение
Таким образом, у детей грудного возраста, перенесших тяжелые и среднетяжелые формы ОКИ, в значительной доле случаев катамнестический период характеризуется полиморфизмом жалоб, многообразием вегетативных нарушений, наличием внекишечных проявлений и отсутствием стереотипности симптоматики, удовлетворительным физическим развитием и отсутствием прогрессирования болезни. Максимальная частота появления симптомов наблюдалась в первые 3 месяца катамнестического наблюдения. Все это свидетельствует о необходимости выделения групп повышенного риска формирования ФРЖКТ среди детей, перенесших ОКИ, с последующим длительным наблюдением за реконвалесцентами, обязательным активным выявлением жалоб и объективной оценкой состояния здоровья ребенка с целью своевременной адекватной терапевтической коррекции для улучшения качества жизни.
