ВВЕДЕНИЕ
В клинической практике нередки случаи, когда при офисном обследовании пациентов артериальное давление (АД) соответствует нормальным значениям, но в течение суток регистрируется уровень АД, соответствующий признакам артериальной гипертензии (АГ), что дает основание характеризовать такие состояния как маскированную АГ (МАГ) [1, 2]. Такая МАГ отличается от «гипертензии белого халата», при которой, напротив, сама ситуация медицинского обследования вызывает повышение АД. По данным мета-анализа, распространенность МАГ в среднем составляет до 17% и при этом риск сердечно-сосудистых осложнений при МАГ не ниже такового при стабильной АГ [3, 4]. МАГ может развиваться в любом возрасте, однако наиболее часто она наблюдается у молодых людей без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Поскольку МАГ поражает органы-мишени, включая кровеносные сосуды, почки и глаза в той же степени, как и стабильная АГ [3, 6], своевременное выявление МАГ может позволять принимать ранние превентивные меры для защиты этих органов и снижать вероятность дальнейшего развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [7].
При диагностике скрытых форм АГ популяции, имеющие МАГ и не имеющие этого состояния, должны быть четко разделены [8]. Однако в повседневной клинической практике такого разделения практически никогда не происходит, поскольку эти две популяции в значительной мере перекрываются. Поэтому необходим эффективный диагностический скрининговый тест, способный выявлять лиц, у которых вероятно развитие АГ, т.е. обладающий высокой чувствительностью, одновременно такой тест должен исключать лиц без заболевания, т.е. обладать высокой специфичностью [8]. В настоящее время МАГ диагностируется на основании показателей амбулаторного самоконтроля АД, выполненного непосредственно пациентом, и подтверждается с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) [1, 9]. Однако большинство потенциальных пациентов с МАГ часто не получают от врача рекомендаций измерять и записывать свое АД, поэтому АГ у них не выявляется до тех пор, пока она не станет стабильной и не будет обнаружена врачом. Поэтому очевидно, что существует потребность в простом тесте, который мог бы использоваться для выявления МАГ в ходе стандартного, скринингового и профилактического обследования. Предлагается тест с оценкой гипертензивной реакции (АД) на добровольную 30-секундную задержку дыхания, создающую кратковременное гипоксическое состояние, являющееся физиологическим стрессом и вызывающее симпатообусловленный прессорный ответ.
Целью исследования стала оценка диагностической значимости теста на 30-секундную задержку дыхания (ЗД) для выявления МАГ у лиц молодого возраста при скрининговом обследовании.
Материал и методы
Проведено сплошное скринирующее исследование Саратовским НИИ кардиологии, одобренное локальным этическим комитетом. От каждого добровольца было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование проводилось с соблюдением принципов, изложенных в Хельсинкской декларации. Участниками исследования были 269 молодых добровольцев из числа студентов учебных заведений и сотрудников учреждений, проходивших ежегодную диспансеризацию в поликлинике Саратовского НИИ кардиологии (101 мужчина и 168 женщин, средний возраст – 25,6 года, возрастной диапазон – от 18 до 36 лет, индекс массы тела – ИМТ 24,3±1,8 кг/м2). Было проведено стандартное обследование всех добровольцев, и для участия в исследовании были отобраны лица, не имеющие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, других хронических заболеваний или поражений внутренних органов. Ни одна из участниц не была беременной и не использовала гормональную контрацепцию и терапию, из исследования исключались также спортсмены.
Среди добровольцев, включенных в исследование, 226 (67 женщин, 159 мужчин) человек имели оптимальное нормальное АД<120/80 мм рт. ст., а 43 (34 мужчины, 9 женщин) имели нормальное и высокое нормальное офисное АД – от 120/80 до 140/90 мм рт.ст. (данный уровень АД, по данным международной литературы, характеризуется как предгипертония) [10]. Ни у одного из участников при исходном обследовании не была диагностирована АГ.
Перед проведением теста обследуемые лица не употребляли алкоголь и не принимали лекарственных препаратов во временнóм интервале не менее 72 часов. Кроме того, испытуемые воздерживались от физических нагрузок, курения и употребления стимулирующих напитков не менее чем за 2 часа перед проведением теста ЗД. После пребывания обследуемых в покое, в положении сидя в течение 20 минут врач не менее двух раз измерял АД на поддерживаемой доминирующей руке с помощью стандартного ртутного сфигмоманометра.
У большинства обследуемых до и после теста ЗД также измеряли насыщение артериальной крови кислородом путем компьютерной пульсовой оксиметрии (Phillips IntelliVue MP 70, Нидерланды), обеспечивающей регистрацию сигнала с дискретностью 1 раз в 5 секунд.
После этого обследуемые выполняли 30-секундный тест ЗД с носовым зажимом. Манжету сфигмоманометра накачивали до давления, превышающего систолическое АД непосредственно перед завершением ЗД, и измеряли АД сразу после завершения теста. Результат теста ЗД считался положительным при АД≥140/90 мм рт.ст. и отрицательным при значении АД<140/90 мм рт.ст.
Через сутки после теста ЗД проводилось амбулаторное СМАД. Во время СМАД обследуемые вели свой обычный образ жизни. АД регистрировалось с 15-минутными интервалами в течение дня и с 30-минутными интервалами в ночное время. По полученным результатам рассчитывали среднее дневное и среднее ночное систолическое (САД) и диастолическое АД (ДАД). Диагноз АГ ставился при среднем дневном САД≥135 мм рт.ст. или среднем дневном ДАД≥85, или среднем ночном САД≥120, или среднем ночном ДАД≥70 мм рт.ст. [11].
Для оценки общего соответствия между результатами тестов ЗД и СМАД использовали точный тест Фишера [12]. Для оценки соответствия между индивидуальными результатами тестов ЗД и СМАД рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена [12]. Разница считалась статистически достоверной при р<0,05. Межиндивидуальные различия между ИМТ и возрастом испытуемых анализировали с помощью непарных t-тестов, а интраиндивидуальные различия по насыщению артериальной крови кислородом во время теста ЗД анализировали с помощью парных t-тестов [12]. Результаты тестов ЗД и СМАД для двух групп испытуемых сводили в таблицы и анализировали соответствие между ними.
Рассматривая результаты СМАД как подтверждение результата теста ЗД, тест ЗД классифицировали как «истинно отрицательный или ложно-отрицательный» или «истинно положительный или ложноположительный». Специфичность теста ЗД рассчитывали как [Число истинно отрицательных результатов/(Число истинно отрицательных результатов+Число ложноположительных результатов)], а чувствительность теста ЗД рассчитывали как [Число истинно положительных результатов/(Число истинно положительных результатов+Число ложноотрицательных результатов)] [12]. Точность теста ЗД рассчитывали как [(Число истинно положительных результатов+Число истинно отрицательных результатов)/Общее число тестов ЗД].
Результаты исследования
Из 226 обследуемых с оптимальным АД в покое при офисном обследовании (АД<120/80 мм рт.ст.) у 201 (89%) результат теста ЗД был отрицательным (табл. 1).
По результатам СМАД ни у одного из 201 испытуемого не было выявлено превышение уровня АД и признаков АГ. Следовательно, по тесту ЗД не было получено ни одного ложноотрицательного результата (табл. 2).
Однако у 25 (11%) нормотензивных обследуемых, имеющих оптимальное АД, результат теста ЗД был положительным (АД>140/90 мм рт.ст.) и у 12 из них этот результат был истинно положительным, т.к. при проведении СМАД были получены значения, превышающие нормальные значения АД, что подтверждало признаки МАГ у них.
У 15 (35%) из 43 обследуемых с офисным нормальным и высоким нормальным АД в покое (120/80<АД<140/90 мм рт.ст.) результат теста ЗД был отрицательным (табл. 1). Ни у одного из них при СМАД не было выявлено МАГ, т.е. в этой группе ложноотрицательные результаты теста ЗД также отсутствовали (табл. 2). Для 28 обследуемых с нормальным и высоким нормальным АД (120/80<АД<140/90 мм рт.ст.) результат теста ЗД был положительным. При этом у 22 (79%) из них, по результатам СМАД, была выявлена МАГ, т.е. результат теста ЗД для них был истинно положительным. Таким образом, из группы лиц молодого возраста, имеющих офисное АД (120/80<АД <140/90 мм рт.ст.), практически у каждого второго выявлялась МАГ. С учетом современных клинических позиций лица с высоким нормальным АД анализируются как особая группа лиц более высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений и требуют профилактического консультирования и необходимого наблюдения [12].
Для всей когорты испытуемых в целом результаты теста ЗД и СМАД (табл. 1, 2) совпадали в 250 из 269 случаев (93±2%; коэффициент ранговой корреляции Спирмена=0,78, р<0,001). Важно отметить, что ни у одного из обследуемых лиц с отрицательным результатом теста ЗД не было признаков АГ по данным СМАД. Таким образом, отрицательный результат теста ЗД исключал наличие МАГ с предикторной ценностью отрицательного теста 100% [8]. Положительный результат теста ЗД был получен для 53 обследуемых, у 34 из которых СМАД выявил признаки МАГ. Следовательно, предикторная ценность положительного теста ЗД составила 63±7% [8]. По результатам проведенного скринингового исследования в популяции лиц с уровнем офисного АД<140/90 мм рт.ст., не имеющих данных на наличие сердечно-сосудистых заболеваний и АГ, выявляемость МАГ составила 12,6%, что согласуется с данными других исследователей [3, 9].
Достоверные различия по ИМТ между испытуемыми с положительным и отрицательным тестом ЗД отсутствовали. Возраст обследуемых с положительным тестом ЗД составил 31,6±0,5 года, что было достоверно больше возраста обследуемых с отрицательным тестом ЗД, возраст которых составил 27,2±0,9 года (p<0,05). Число обследуемых лиц в группах с положительным или отрицательным результатами тестов ЗД и СМАД приводится в табл. 3. Для обеих групп точный тест Фишера показал, что общие результаты теста ЗД и СМАД не являются независимыми (р<0,001), что было подтверждено и анализом ранговых корреляций Спирмена (табл. 3).
Побочных эффектов при выполнении ЗД не наблюдалось ни у одного из обследуемых. Вызванное ЗД повышение АД было транзиторным, и в течение 3–15 минут после прекращения теста ЗД цифры АД возвращались к исходному уровню.
У обследуемых с положительным тестом ЗД и отрицательным тестом СМАД на МАГ (n=19) насыщение артериальной крови кислородом во время теста ЗД изменялось с 97,1±2,1 до 95,4±1,3% (р<0,05), тогда как у обследуемых с положительным тестом ЗД и положительным тестом СМАД на МАГ (n=27) этот показатель изменялся с 96,1±1, до 94,8±1,8% (р<0,05). У обследуемых с отрицательным результатом теста ЗД (n=136) насыщение артериальной крови кислородом снижалось с 97,4±1,9 до 96,1±1,1% (р<0,05).
Обсуждение
МАГ является важным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [2–7]. Без необходимого контроля за уровнем АД и оптимального лечения МАГ вызывает поражения органов-мишеней аналогично стабильной АГ [4, 5]. В настоящее время МАГ может быть обнаружена путем тщательного амбулаторного самоконтроля АД или более точно с помощью СМАД [1–3, 9], хотя СМАД является не всегда доступным диагностическим методом. Поэтому, несомненно, для выявления МАГ требуется простой тест, который мог бы в настоящее время при активном внедрении программ профилактического консультирования в рамках первичной и вторичной профилактики использоваться при скрининговом обследовании пациентов.
Результаты настоящего исследования продемонстрировали высокую предикторную ценность прессорного ответа на произвольную задержку дыхания для выявления МАГ у молодых лиц без явных заболеваний. Все обследуемые лица с отрицательным тестом ЗД имели нормальное АД при СМАД, включая обследуемых как с офисным нормальным и высоким нормальным уровнем АД (120/80<АД<140/90 мм рт.ст.), так и с оптимальным нормальным офисным АД (<120/80 мм рт. ст.).
Согласно данным настоящего исследования, обобщенным в табл. 3, чувствительность [12] теста ЗД для выявления МАГ была равна 1.0 как для лиц с оптимальным нормальным, так и с нормальным и высоким нормальным уровнем АД. Специфичность [12] теста ЗД для выявления МАГ составила 0,94 для лиц с оптимальным нормальным уровнем АД и 0,53 для лиц с нормальным и высоким нормальным уровнем АД (120/80<АД<140/90 мм рт.ст.). Для всей когорты обследуемых в целом специфичность теста ЗД для выявления МАГ составила 0,92. Точность [12] теста ЗД для выявления МАГ составила 0,94 для лиц с оптимальным нормальным уровнем АД и 0,86 для лиц с нормальным и высоким нормальным уровнем АД (120/80<АД<140/90 мм рт.ст.). Таким образом, в нашем исследовании тест ЗД обладал высокой точностью и специфичностью для выявления МАГ, причем чувствительность теста ЗД, равная 1,0, свидетельствует о его чрезвычайно высокой эффективности для исключения МАГ.
Частота ложноположительного теста ЗД была очень низкой – 6% для обследуемых с оптимальным нормальным АД и 14% – для обследуемых с нормальным и высоким нормальным уровнем АД (120/80<АД<140/90 мм рт.ст.), имеющим положительный тест ЗД. Положительный результат теста ЗД служит ясным подтверждением выполненного СМАД для подтверждения или исключения МАГ. Таким образом, полученные данные показывают, что тест ЗД является чувствительным и специфичным индикатором МАГ, который можно легко включить в план стандартных скрининговых и профилактических обследований. Тест ЗД прост, занимает очень мало времени и не требует специального оборудования. Здоровые молодые люди, участвовавшие в данном исследовании, не испытывали никакого дискомфорта во время проведения данного 30-секундного теста. Для рекомендаций в плане использования теста ЗД с целью выявления МАГ у лиц старшего возраста или у пациентов с какими-либо соматическими состояниями необходимо проведение отдельных исследований и их дальнейшая оценка.
Произвольная задержка дыхания, использованная в исследовании, является стрессом, способным воспроизводимо вызывать симпатическую прессорную реакцию, опосредованную хеморецепторами [14]. А. Trzebski (1986) в своих исследованиях обнаружил связь между нарушением функции хеморецепторов и гипертензией и заключил, что нарушение хеморефлекса может играть роль в развитии АГ [15]. Позднее было показано, что у пациентов с АГ усилены симпатический и прессорный ответы на гипоксию, соответствующие повышенной чувствительности хеморефлекса [16], а адаптация к гипоксии может приводить к снижению симпатической активности и уровню АД у молодых пациентов с АГ [17]. Полученные данные настоящего исследования позволяют предположить, что у лиц с МАГ появление хеморефлекторной гиперчувствительности, несомненно, предшествует развитию стабильной АГ.
Независимыми исследователями было установлено, что пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний характеризуются повышенной чувствительностью к определенным физиологическим и психологическим стрессорным факторам [16, 18]. Кроме того, R. Trivedi и соавт. сообщили, что время до возвращения АД к нормальному уровню после холодового и других стрессов коррелирует с АД, хотя реакцию на ЗД они не изучали [19]. Таким образом, результаты приведенных предшествующих исследований свидетельствуют в пользу гипотезы, проверке которой было посвящено представленное исследование. Пациенты с МАГ, подтвержденной СМАД, характеризовались увеличенной прессорной реакцией на транзиторное произвольное апноэ, созданное 30-секундной добровольной задержкой дыхания. Данный результат согласуется с положениями о патогенетических механизмах, лежащих в основе развития АГ, и сопутствующих факторах, вызывающих транзиторное повышение АД, изложенных в 7-м отчете Объединенной Национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления [10].
Таким образом, повышение АД до > 140/90 мм рт.ст. непосредственно после 30-секундной задержки дыхания, является высокочувствительным и специфичным показателем наличия МАГ, тогда как АД<140/90 мм рт.ст. после 30-секундной добровольной задержки дыхания позволяет с уверенностью исключить МАГ. Полученные в нашем исследовании данные показывают, что тест ЗД является простым, быстрым, безопасным и экономичным тестом для выявления МАГ при скрининговом обследовании и проведении программ по профилактическому консультированию в рамках рутинного амбулаторного обследования. Использование этого теста позволит обеспечить своевременное наблюдение за пациентами с выявленной МАГ, которая до этого оставалась нераспознанной.
Выводы
- У лиц молодого возраста, не имеющих клинических данных сердечно-сосудистых заболеваний, с уровнем офисного АД<140/90 мм рт.ст. в 12,6% случаев выявляется МАГ.
- МАГ у молодых лиц с оптимальным нормальным уровнем офисного АД (АД<120/80 мм рт.ст.) выявлена в 5,3% случаев, а у лиц молодого возраста с уровнем офисного АД (120/80<АД<140/90 мм рт.ст.), соответствующим нормальному и высокому нормальному, – в 51,3%.
- Тест с самопроизвольной 30-секундной задержкой дыхания является высокочувствителен и специфичен для выявления у лиц молодого возраста МАГ. Чувствительность как для лиц с нормальным оптимальным, так и с нормальным и высоким нормальным уровнем АД соответствовала 1,0. Специфичность теста с 30-секундной ЗД в выявлении МАГ для всей когорты обследуемых лиц молодого возраста, имеющих уровень офисного АД<140/90 мм рт.ст., в целом составила 0,92. Специфичность теста для лиц с оптимальным нормальным уровнем АД для выявления МАГ составила 0,94, а для лиц с нормальным и высоким нормальным уровнем АД (120/80<АД<140/90 мм рт.cт.) – 0,53.
