Одной из частых причин повторных госпитализаций у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является несоблюдение рекомендаций врача, касающихся медикаментозной терапии, диеты и режима. Более чем в половине случаев это связано с имеющимися у больных с тяжелой органической патологией сердца депрессивными расстройствами. Аспект оценки психологического самочувствия
больных ИБС не менее важен, чем традиционно используемые в практике здравоохранения методики оценки эффективности лечения и исходов заболевания, основанные на количественных показателях (заболеваемость, смертность, частота повторных госпитализаций).
ИБС является заболеванием, в значительной степени ухудшающим качество жизни больных [1]. По данным Европейского общества кардиологов, депрессия и сопутствующий ей хронический стресс – важные звенья прогрессирования ИБС, во многом определяющие ее прогноз. Американскими исследователями доказано, что увеличение смертности после инфаркта миокарда ассоциируется даже с минимальными симптомами депрессии [2]. Показано, что пациенты с депрессией имеют сниженный парасимпатический тонус; это увеличивает риск желудочковой тахикардии и внезапной кардиальной смерти [4]. Кроме того, для таких больных характерно повышенное тромбообразование, что связано с высоким уровнем фактора активации тромбоцитов [3]. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют, что негативное влияние депрессии на течение сердечно-сосудистых заболеваний обусловлено и гиперэкспрессией иммуновоспалительных медиаторов, в первую очередь провоспалительных цитокинов. Хронический стресс вызывает гиперактивацию симпато-адреналовой системы, дисфункцию эндотелия с развитием хронического воспаления в сосудистой стенке и нарушение ее проницаемости. Дисбаланс провоспалительных цитокинов опосредуют основные звенья патогенеза атеросклеротического поражения сосудистого русла от развития бляшки до ее эволюции в острый коронарный синдром [5–7]. Поэтому изучение цитокинового профиля и выраженности депрессивных расстройств как факторов, влияющих на течение ИБС, а также разработка мероприятий по их коррекции являются весьма актуальными научно-практическими задачами.
В связи с этим мы оценили у больных ИБС уровни провоспалительных цитокинов – интерлейкина-1β (ИЛ-1β), ИЛ-6 и фактора некроза опухоли α (ФНО-α), состояние цитокинового статуса в зависимости от выраженности атеросклеротического поражения коронарного русла, а также распространенность и тяжесть депрессии.
Материал и методы
Содержание провоспалительных цитокинов изучалось у 69 больных ИБС, среди которых было 40 (58 %) мужчин и 29 (42 %) женщин. Средний возраст пациентов составил 59,4 ± 2,2 года. Исследование уровней цитокинов проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Перед изучением уровня цитокинов у больных ИБС было определено их содержание у лиц без признаков сердечно-сосудистых заболеваний.
Выраженность клинических проявлений ИБС оценивалась общепринятыми методами исследования кардиологических больных, включая суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, нагрузочные пробы и селективную коронарографию. Многопроекционная селективная коронароангиография была проведена 36 пациентам. При этом у 10 больных определены неизмененные или гемодинамически незначимо стенозированные коронарные артерии, у 16 – имел место стеноз одной из магистральных коронарных артерий или ветви 1-го порядка, а у 10 – выявлены стенозы двух-трех магистральных коронарных артерий.
Психологический статус больных зарегистрирован на специально разработанных картах пациента. Кроме того, использована госпитальная шкала тревоги и депрессии (the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [8].
Динамику цитокинового профиля и психологического статуса оценивали через 12 недель от момента включения в исследование.
Результаты и обсуждение
Распространенность депрессии у больных ИБС составила 62,3 %, при этом среди пациентов, имевших I функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения (СН), она имела место в 6,4 % случаев, при II ФК – в 25,8, а при III ФК – в 83,8 %. Таким образом, среди больных с тяжелыми клиническим проявлениями ИБС распространенность депрессии была достоверно выше (р < 0,001). Средний уровень депрессии у больных ИБС составил 23,2 ± 2,8 балла.
Средний уровень ИЛ-1β у здоровых лиц составил 3,2 ± 0,12 пг/мл, ИЛ-6 –4,25 ± 0,21, ФНО-α – 7,19 ± 0,26 пг/мл. В целом у больных ИБС повышенный уровень ИЛ-1β выявлен в 52 (77,6 %) случаев, его среднее значение было равно 19,46 ± 2,17 пг/мл. Повышение уровня ИЛ-6 определено у 53 (79,1 %) больных ИБС (среднее значение – 24,34 ± 1,89 пг/мл), уровня ФНО-α – у 54 (80,5 %; среднее значение – 27,82 ± 2,37 пг/мл). Таким образом, содержание провоспалительных цитокинов у больных ИБС было достоверно выше, чем у здоровых лиц (р < 0,001).
При I ФК СН повышение уровня ИЛ-1β установлено у 41,6 % больных, ИЛ-6 – у 50,0 и ФНО-α – у 33,3 %, средние значения этих цитокинов составили 13,23 ± 1,48, 17,81 ± 2,43 и 22,96 ± 1,53 пг/мл соответственно. При II ФК СН увеличение уровней ИЛ-1β и ИЛ-6 выявлено у 70,0 % больных, ФНО-α – у 75,0 % со средними значениями 15,78 ± 1,59, 18,46 ± 2,35 и 23,57 ± 2,36 пг/мл соответственно. При III ФК СН повышенные уровни ИЛ-1β и ИЛ-6 определены у 88 % пациентов, ФНО-α – у 92,0 %. Средние значения указанных цитокинов в данной подгруппе составили 29,54 ± 1,65, 34,45 ± 2,29 и 45,28 ± 2,49 пг/мл соответственно. Таким образом, даже у больных с I ФК СН абсолютные значения ИЛ-6 и ФНО-α оказались достоверно выше, чем у здоровых лиц (р < 0,001). У пациентов с III ФК СН достоверно чаще определялись повышенные уровни всех цитокинов (р < 0,001), а их средние значения почти в 2 раза превосходили показатели больных с I и II ФК СН (р < 0,001). Среди больных с тяжелыми клиническими проявлениями ИБС также достоверно выше была распространенность депрессии
(р < 0,001).
С целью изучения зависимости между содержанием провоспалительных цитокинов и характером поражения коронарного русла больные ИБС были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли пациенты с гемодинамически незначимым стенозированием коронарных артерий, во 2-ю – больные со стенозом одной из магистральных артерий или ветвей 1-го порядка, в 3-ю – пациенты с многососудистым поражением коронарных артерий. У больных со стенозами двух-трех магистральных артерий были обнаружены максимальные уровни исследуемых цитокинов, достоверно превышавшие показатели пациентов с менее выраженным поражением коронарного русла (1-я и 2-я группы; р < 0,001). Кроме того, у больных с многососудистым поражением выявлена максимальная распространенность депрессии (р < 0,001), а ее уровень составил 27,6 ± 1,5 балла.
Через 12 недель лечения в целом по группе отмечена положительная динамика в содержании провоспалительных цитокинов. Уровень ИЛ-1β к концу периода наблюдения снизился на 19,7 %, ИЛ-6 – на 24,4, ФНО-α – на 16,9 %. Наиболее выраженным было снижение уровней медиаторов у больных с СН I–II ФК. У больных с многососудистым поражением коронарного русла динамика уровней цитокинов была статистически недостоверной.
К концу исследования доля больных с депрессией по всей группе пациентов с ИБС уменьшилась на 20,2 %, причем произошло это за счет больных с СН I–II ФК. Число пациентов с депрессией среди больных, имеющих многососудистое поражение коронарного русла, не изменилось. В целом уровень депрессии уменьшился на 4,3 балла (на 18,3 %; р < 0,001) по сравнению с исходным.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о важной роли цитокинового дисбаланса в патогенезе различных форм ИБС. Максимальное увеличение содержания ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α наблюдается при наиболее тяжелых формах атеросклеротического поражения коронарного русла. Среди больных с тяжелыми клиническими проявлениями ИБС также отмечены наибольшая распространенность и тяжесть депрессии, причем максимальное число больных с депрессией отмечено в группе пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. Именно в этой группе имела место и минимальная динамика депрессивных нарушений в процессе лечения. Больные ИБС с повышенным содержанием провоспалительных цитокинов, высоким уровнем депрессии и отсутствием динамики этих показателей после лечения должны быть отнесены к группе высокого риска в отношении неблагоприятного исхода ИБС. Такие пациенты нуждаются в назначении препаратов с иммуномодулирующим действием и включении в схему лечения антидепрессивыми лекарственными средствами.
