Введение
На сегодняшний день одной из наиболее сложных для лечения форм мужского бесплодия остается азооспермия [1, 2]. В зависимости от характера и причины нарушения сперматогенеза азооспермию разделяют на обструктивную и необструктивную [3]. По данным Европейской урологической ассоциации, обструктивная азооспермия составляет 15–20% всех случаев азооспермии [4]. Данный вид азооспермии характеризуется нарушением проходимости семявыносящих путей на разных уровнях. Так, обструкция может встречаться на уровне придатков яичек, семявыносящих и эякуляторных протоков, реже имеет место интратестикулярная обструкция [4]. Вопрос сохранности сперматогенеза в тканях яичка при обструкции семявыносящих путей излагается весьма противоречиво [5–7]. На сегодняшний день для лечения пациентов с обструктивной азооспермией применяются различные хирургические методы лечения. Восстановление проходимости семявыносящих путей с помощью различных реконструктивных операций дает шанс наступления естественной беременности. Однако эффективность реконструкции как в плане получения сперматозоидов в эякуляте, так и по частоте наступления естественной беременности различна. По данным Американской урологической ассоциации, эффективность различных реконструктивных операций составляет 60–95% в зависимости от уровня и этиологии [8]. При этом частота наступления естественной беременности после реконструктивных методов лечения невысока и составляет 20–40%, 30–75 и 25% соответственно [8].
Сегодня для получения сперматозоидов из яичка при обструктивной азооспермии (в т.ч. в случае отрицательных результатов после реконструктивных операций) используются различные пункционные и «открытые» методы [9, 10]. По разным источникам, эффективность пункционных методов при обструктивной азооспермии достигает 70,0–97,9% [11–13], «открытых» – 100% [14]. Достижение беременности методом ИКСИ (ICSI – Intra Cytoplasmic Sperm Injection) составляет 26–57% [15, 16]. Согласно результатам различных исследований, метод получения сперматозоидов при обструктивной азооспермии в плане наступления беременности, частоты выкидышей, а также применение свежих или криоконсервированных сперматозоидов не имеют статистически значимых различий [8, 16–18]. В качестве стартового метода получения сперматозоидов из яичка при обструктивной азооспермии в основном используется пункционная биопсия [1920]. Однако пункционные методы получения сперматозоидов в прогностическом плане менее эффективны, чем «открытые», особенно в случаях очагового сперматогенеза. Кроме того, не всегда качество сперматозоидов, полученных пункционным методом при обструктивной азооспермии, пригодны для ИКСИ. В случае отрицательного результата при пункционной биопсии пациентам либо проводится повторная пункция не раньше, чем через месяц, либо выполняются «открытые» виды биопсии [21]. При необходимости очередной операции требуется время для восстановления структуры тканей яичка, а также необходима повторная анестезия. Перечисленные факторы отягощают лечение пациентов. Для преодоления подобных проблем требуются определенные прогностические факторы, которые помогли бы выбрать в каждой клинической ситуации соответствующий метод биопсии яичка. На эффективность биопсии могут влиять различные факторы, в т.ч. этиология обструкции семявыносящих путей. Так, в ряде опубликованных работ отмечают влияние этиологического фактора обструкции на эффективность лечения данной категории пациентов [22, 23], другие – наоборот [17, 24].
Целью нашего исследования стала оценка эффективности применения различных методов биопсии в зависимости от этиологии обструкции семявыносящих путей.
Материал и методы
В исследование включены 154 пациента с обструктивной азооспермией. Критерии включения: мужчины в возрасте от 18 до 60 лет; наличие азооспермии; нормальный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ); объем яичек ≥12 см3. От всех больных получено информированное согласие на исследование. Критерии исключения: повышенные уровни гормонов ФСГ и/или ЛГ; уменьшение объема яичек (<12 см3); наличие делеций в AZF-регионе Y-хромосомы, изменение кариотипа; наличие в анамнезе крипторхизма, химиотерапии, лучевой терапии, приема стероидных гормонов, анаболиков, нахождение в зоне радиации, эндокринные заболевания; наличие профессиональной вредности (воздействие высоких температур), наличие сопутствующих заболеваний (злокачественные новообразования яичка).
В зависимости от этиологии обструктивной азооспермии пациенты были разделены на 4 группы: 1-ю составили 8 пациентов с врожденными причинами: мутации гена CFTR. В группу 2А вошел 31 пациент с приобретенными причинами, такими как травмы и ятрогенные повреждения органов мошонки. В группу 2В вошли 43 пациента с наличием двустороннего эпидидимоорхита, 3-я группа – 72 пациента с обструктивной азооспермией неясной этиологии.
Всем пациентам проведено исследование урологического статуса, ультразвуковое исследование предстательной железы, органов мошонки, допплерография сосудов мошонки, спермограмма; определение уровней ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестерона, эстрадиола, тестостерона, ингибина B, определение кариотипа, AZF, CFTR.
В качестве лечения пациентам (за исключением таковых 1-й группы) предложена следующая схема лечения обструктивной азооспермии: микpохиpуpгическая аспирация спеpматозоидов пpидатка яичка MESA (Micro Epididymal Sperm Aspiration) и реконструкция семявыносящих путей. При отказе пациента от данного вида лечения проведена пункционная биопсия яичка. В случае отсутствия пригодных для ИКСИ сперматозоидов, полученных при пункционной биопсии, пациенту предложена «открытая» микрохирургическая биопсия яичка и придатка (microTESE – Testicular Sperm Extraction, MESA). Полученные сперматозоиды в дальнейшем использовались в циклах ИКСИ и/или подвергались криоконсервации.
В нашем исследовании пациентам было выполнено 154 биопсии яичка и придатка: 115 пункционных (PESA – Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration, TESA) и 39 «открытых» (MESA, microTESE), в т.ч. в 12 случаях выполнено сочетание MESA с вазоэпидидимоанастомозом, 54 пациентам проведено гистологическое исследование ткани яичка. Биопсию считали эффективной, если удавалось получить пригодные для использования в программе вспомогательных репродуктивных технологий сперматозоиды. Наличие и качество сперматозоидов оценивались эмбриологом интраоперационно.
Результаты исследования
Средний возраст пациентов составил 35,52±0,5 года. Средний объем яичек у всех пациентов: слева – 14,7±0,47, справа – 14,97±0,4 см3. Средний уровень ингибина В составил 168,85±9,24 пг/мл. Самые высокие значения уровня ингибина В встречались среди пациентов с приобретенной обструктивной азооспермией неинфекционно-воспалительной этиологии (196±20,9 пг/мл). В 1-й группе уровень ингибина В (146±15,12 пг/мл) был достоверно ниже других групп (р<0,05). В соответствии с критериями включения полученные от всех пациентов результаты уровня гормонов были в пределах нормы.
Общая эффективность пункционных методов биопсии яичка и/или придатка составила 73,04%. В то же время общая эффективность микрохирургических методов соответствовала 87,18%. Однако эффективность как пункционных, так и «открытых» методов биопсии яичка и придатка в исследуемых группах была различной (рис. 1, рис. 2).
Так, в 1-й группе эффективность пункционной биопсии составила 100% и была достоверно выше таковой в других группах (p<0,05). Тогда как у пациентов, перенесших воспалительные заболевания органов мошонки, эффективность пункционной биопсии оказалась достоверно ниже других групп и составила 58,62% (p<0,05). «Открытая» биопсия у данной категории пациентов также оказалась достоверно менее эффективной – положительный эффект был достигнут в 78,57% случаев.
В группе пациентов с приобретенными причинами неинфекционно-воспалительной этиологии обструктивной азооспермии эффективность проведенного лечения оказалась достаточно высокой. В 80,77% случаев при пункционной биопсии были получены пригодные для ИКСИ сперматозоиды. «Открытые» микрохирургические методы дали положительный результат во всех случаях. В результате проведенного лечения в группе пациентов с неясной этиологией обструктивной азооспермии пригодные для ИКСИ сперматозоиды были получены в 73,08% случаев пункционной биопсии и в 90% – «открытой».
При оценке результатов морфологического исследования выявлено, что в большинстве случаев результаты гистологии демонстрировали очаговое и смешанное поражение сперматогенеза. Наиболее выраженные изменения состояния ткани яичек наблюдались у пациентов после перенесенного эпидидимоорхита. Нормальный сперматогенез был отмечен лишь в 11,76% случаев, что оказалось достоверно ниже, чем в других группах. Кроме того, у данной категории пациентов достоверно чаще встречалась морфологическая картина остановки созревания сперматозоидов (29,41%) и атрофии семенных канальцев (17,65%).
В то же время пациенты с мутациями гена CFTR отличались сохранностью сперматогенеза – нормальный сперматогенез определен в 60% случаев.
Обсуждение
Полученные результаты подтвердили высокую эффективность различных методов биопсии (58,2–100%) у больных обструктивной азооспермией.
Сравнительная оценка результатов пункционных и открытых видов биопсии в общей группе показала очевидное преимущество последней. Следует отметить, что эффективность этих двух методов биопсии зависит от этиологии обструкции. В случае врожденного отсутствия проходимости семявыносящих путей положительные результаты пункционных методов биопсии очень высоки – 100%, тогда как при обструкции, вызванной воспалительными процессами, эффективность пункции не превышает 58%. Данный факт можно объяснить патологическим процессом в тканях яичка, который носит прогрессивный характер и со временем может приводить к более выраженному поражению сперматогенеза. Соответственно, у этих пациентов сохраняется очаговый сперматогенез, при этом для нахождения пригодных сперматозоидов возможности отрытой биопсии яичка значительно больше, чем пункционной.
Гистологический анализ биоптата также подтвердил высокую диагностическую возможность отрытых методов биопсии у больных обструктивной азооспермией. Поскольку только у 25,93% пациентов с приобретенной обструктивной азооспермией гистологически выявили нормальный сперматогенез.
Заключение
При выборе метода биопсии у пациентов с обструктивной азооспермией необходимо учитывать этиологию, длительность и уровень обструкции. Полученные нами данные демонстрируют зависимость морфофункционального состояния ткани яичек от этиологии и уровня обструкции. Наиболее выраженные изменения состояния ткани яичек наблюдались у пациентов после перенесенного эпидидимоорхита, что подтверждается результатами биопсии яичек и цитоморфологической оценкой материала. Это в свою очередь может служить прогностическим критерием при выборе метода биопсии у пациентов с обструктивной азооспермией. Наличие врожденной обструкции независимо от длительности и уровня обструкции является показанием к пункционной биопсии яичка. Пациентам с приобретенной обструктивной азооспермией вследствие перенесенного эпидидимоорхита или длительной обструкцией на уровне придатка яичка в качестве стартового метода изъятия сперматозоидов рекомендуется «открытая» микрохирургическая биопсия.
