Введение
Псориаз – распространенное хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание, которое может поражать все части тела, однако поражение некоторых особых участков оказывает непропорциональное влияние на повседневную деятельность и качество жизни. Высыпания в таких локализациях, как кожа головы, лица, гениталий, ладоней и стоп, а также изменение ногтевых пластин в результате псориатической ониходистрофии, представляют наибольшие трудности в диагностике, подборе эффективного лечения, приводят к значительному снижению качества жизни пациента, что связано с сопутствующими симптомами и заметностью псориатических поражений на этих участках тела [1].
Распространенность
Во всем мире распространенность псориаза среди взрослых оценивается в пределах от 0,51 до 11,43% [1, 2]. Локти, колени, поясничная область – наиболее частая локализация дерматоза. Данные по распространенности поражения особых зон при псориазе варьируются и в среднем составляют: волосистой части головы – 45–56%, половых органов – 30–40%, псориаз ногтей – в 23–27%, кожи лица – 49%, ладоней и подошв – 12–16% и интертригинозных областей – 21–30%. Хотя не у всех пациентов с псориазом постоянно наблюдаются поражения особых зон, до 90% из них хотя бы раз в жизни будут испытывать поражения в одной из этих областей [1–3].
Крупное международное проспективное неинтервенционное исследование результатов лечения псориаза (Psoriasis Study of Health Outcomes, PSoHO), в котором сравнивается эффективность биологических препаратов для лечения пациентов с псориазом средней и тяжелой степени, показывает, что у 83,4% (n = 1650) из 1978 пациентов на исходном этапе были данные о поражении таких особых зон, как: кожа головы (66,7%), ногти (37,9%), лицо и/или шея (36,9%), гениталии (25,6%) и ладони и/или стопы (22,2%). Из этих 1650 пациентов у 66% поражения особых участков отмечалось более чем в одной локализации, а у 5,0% были поражены все пять участков. Исследование PSoHO показало, что пациенты с поражением кожи головы, половых органов и ногтей имеют значительно более высокие шансы очищения при использовании биологических препаратов. Наилучшую эффективность в данном исследовании показали ингибиторы ИЛ-17А [1].
Влияние на качество жизни
Псориаз, локализованный на определенных участках тела, таких как волосистая часть головы, ногти, наружные половые органы, лицо, ладони, подошвы, труднее поддается лечению и часто связан со значительным физическим дискомфортом. Качество жизни пациентов с псориазом, поражающим менее распространенные области, может быть непропорционально нарушено. Например, наличие высыпаний на открытых участках кожного покрова и проблемных зонах может негативно повлиять на самооценку пациента, а поражение ладоней приводить к ограничениям в повседневной деятельности. Пациенты с псориазом волосистой части головы сообщают о большей тяжести заболевания и интенсивности зуда. Псориаз ногтей или кистей приводит к существенному функциональному нарушению, а также к боли, дискомфорту и психологическому стрессу, увеличению финансового бремени из-за снижения производительности труда. Ухудшению психоэмоциональных нарушений у пациентов с псориазом особых локализаций так же способствует неэффективность местной терапии, трудности осуществления регулярного ухода за пораженными участками в силу морфологических особенностей и необходимость системного лечения. К тому же не все системные методы лечения одинаково эффективны при псориазе особых, сложных локализаций.
Пациенты чаще всего сообщают о чувствах стыда, смущения и стигматизации, которые негативно влияют на их повседневную жизнь. В соответствии с рекомендациями Международного совета по псориазу (IPC) оправдано назначение системной терапии у пациентов с псориазом в особых областях, даже у тех, у кого в остальном заболевание протекает в легкой форме. В рекомендациях IPC также подчеркивается, что индексы тяжести и распространенности псориаза BSA и PASI не отражают в полной мере влияние псориаза в особых областях, как по тяжести заболевания, так и по показателям качества жизни, и поэтому при назначении терапии не следует полагаться исключительно только на данные индексы [1–3].
Многие клинические исследования подтверждают факт негативного влияния псориаза особых локализаций на качество и образ жизни пациентов, объективно отражающееся в индексах, оценивающих качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL) и дерматологическим индексом качества жизни (DLQI). Анализ данных у взрослых пациентов с псориазом, которые начали новую системную терапию из многоцентрового неинтервенционного реестра псориаза CorEvitas, показал, что на исходном уровне увеличение тяжести заболевания, а также вовлечение особых областей были связаны с ухудшением HRQoL, более выраженными симптомами псориаза, что повлекло нарушение повседневной деятельности и активности пациентов. Величина HRQoL и улучшение симптомов псориаза через 6 месяцев после начала системной терапии были положительно связаны с уменьшением активности заболевания, отражающемся в снижении индексов BSA или PASI. Это исследование продемонстрировало минимально клинически значимые различия (улучшение >4 баллов) в показателях DLQI среди пациентов с улучшением BSA на 75–89% и 90–100% на 4,7 и 6,9 баллов соответственно [4]. Исследования на основании данных Малайзийского реестра псориаза (MPR) подтверждают факт отрицательного влияния псориаза кожи головы на показатель DLQI [5]. Проведенный в США опрос 4129 пациентов с установленным диагнозом «псориаз» показал, что 3594 (84,4%) опрошенных пациентов сообщили о поражении таких частей тела, как кожа головы, лицо, руки, ноги или гениталии, что было связано с ухудшением качества жизни и депрессией [6].
Оценка степени тяжести
В повседневной практике для создания точной системы оценки тяжести используются различные инструменты, такие как индекс площади и тяжести псориаза (PASI), дерматологический индекс качества жизни (DLQI), площадь поверхности тела (BSA) и глобальная оценка врача (PGA). Для особых областей используются различные специальные балльные оценки: индекс тяжести псориаза волосистой части головы (PSSI), индекс тяжести псориаза ногтей (NAPSI), шкала эритемы, шелушения, уплотнения и трещин (ESIF), шкала симптомов генитального псориаза (GPSS). Кроме того, была разработана шкала для измерения общей тяжести псориаза, которая включает сообщаемые пациентами результаты, в равной степени взвешенные с оценками индекса активности заболевания, оцененными врачом: композитный индекс ладонно-подошвенного псориаза, волосистой части головы по Бригаму [7, 8].
Предложены два варианта оценки тяжести псориаза в особых местах: расчет наивысшего балла для этой конкретной области или изменение балла PASI с поправочным коэффициентом для каждой трудно поддающейся лечению области [9]. Если баллы тяжести для каждой области превышают определенное пороговое значение: NAPSI ≥ 32, PSSI ≥ 24, ESIF ≥16, PGA ≥ 4, то заболевание рассматривают как тяжелый псориаз, что влияет на подход к лечению [9, 10]. IPC предложил новый, более целенаправленный и конкретный метод классификации тяжести псориаза с учетом вовлечения чувствительных областей, ответа на ранее проводимое лечение и индекса BSA. Таким образом, тяжесть заболевания следует классифицировать, используя как этот новый метод, который включает дополнительные данные, так и классические меры. Рекомендации IPC – системная терапия показана пациентам с особыми пораженными областями, BSA>10% и при неэффективности местной терапии [10, 11].
Псориаз волосистой части головы
Волосистая часть головы является наиболее часто поражаемой областью тела при псориазе, на нее приходится около 80% случаев псориаза, может возникать с поражением гладкой кожи или без него. Псориаз волосистой части головы требует особого внимания из-за сложностей в подборе терапии, ее эффективности, удобства выполнения назначений и предпочтений пациента. Помимо физических симптомов в виде боли и зуда, псориаз с поражением волосистой части головы может привести к значительным психосоциальным нарушениям. Из-за густоты волос, плохой доступности и неприемлемой косметической привлекательности местной терапии пациенты плохо соблюдают режим лечения и не удовлетворены им [12].
Интересным направлением является изучение микробиома кожи волосистой части головы при псориазе. Пораженная псориазом кожа демонстрирует повышенное микробное разнообразие по сравнению со здоровой кожей. Исследования показывают повышенное относительное обилие Pseudomonas spp., Staphylococcus aureus и Malassezia spp. у пациентов с тяжелым псориазом кожи головы. Вирулентность Malassezia в патогенезе псориаза частично обусловлена ее липазной активностью: липазы и фосфолипазы повреждают эпидермальный барьер и вызывают иммунную реакцию, за которой следует выработка воспалительных цитокинов кератиноцитами. Malassezia запускает оси воспаления ИЛ-17 и ИЛ-23, метаболиты, продуцируемые Malassezia, повышают уровень ИЛ-36γ в кератиноцитах человека in vitro, тем самым приводя к продукции ИЛ-17. Однонуклеотидный полиморфизм гена ИЛ-17А и рост грибков связаны с псориазом, таким образом воспаление 17-го типа, по-видимому, является мостом, связывающим Malassezia с псориазом [13, 14].
Для местной терапии поражений волосистой части головы пациенты отдают предпочтение таким лекарственным формам, как шампуни, гели, растворы, спреи, пена. Топические кортикостероиды как монокомпонентные препараты, так и в комбинации с кератолитиками (мочевиной и салициловой кислотой), аналогами витамина D остаются основным безопасным методом лечения псориаза кожи головы. Применение фототерапии для лечения псориаза волосистой части головы ограничены, возможно применение ручных аппаратов для удобства выполнения процедур. Например, целенаправленная широкополосная волоконно-оптическая расческа UVB, эксимерный лазер 308 нм показывают приемлемые результаты.
Системная терапия, включающая метотрексат, циклоспорин, ацитретин, биологические препараты и ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ингибиторы ФДЭ-4), является терапией первой линии для пациентов с псориазом кожи головы с сопутствующим умеренным или тяжелым распространенным псориазом, а также эти препараты показаны в качестве терапии второй линии для пациентов, у которых предыдущее лечение местными средствами или фототерапией оказалось безуспешным. Базисная противовоспалительная терапия показывает худшие результаты в сравнении с биопрепаратами. На сегодняшний день единственными биологическими или малыми молекулярными методами лечения, имеющими данные об эффективности при псориазе волосистой части головы, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), являются гуселькумаб, секукинумаб и апремиласт [12–15].
Псориатическая ониходистрофия
Повреждение ногтей связано с продолжительностью и тяжестью кожного псориаза и часто наблюдается в сочетании с псориатическим артритом. У пациентов с изменением ногтей обычно наблюдалась более высокая активность заболевания, в сравнении с пациентами без псориатической ониходистрофии, включая воспаление большего количества суставов и повышенную вероятность развития энтезита и дактилита. Кроме того, пациенты с повреждением ногтей в большей степени подвержены влиянию заболевания и имеют более выраженное ухудшение качества жизни, связанного со здоровьем, вызывая эстетические проблемы и функциональные нарушения у пациентов [16, 17].
Курение и заболевания сердечно-сосудистой системы рассматриваются как два наиболее частых фактора риска по развитию псориатической ониходистрофии, в первую очередь за счет периферической ангиопатии вследствие негативного воздействия курения на сосуды, а также эффекта Кебнера в проекции ногтевых пластин, например, зажигание, захват сигареты [18, 19]. Пациенты с псориазом и лекарственной аллергией в анамнезе, как правило, имеют более высокий риск поражения ногтей, такая взаимосвязь может быть обусловлена нарушением Т-клеточной иммунной системы, проявляющейся в том числе и повышенным уровнем ИЛ-6, который обеспечивает развитие реакции гиперчувствительности к препаратам и играет роль в развитии псориатической ониходистрофии [20, 21].
Лечение псориаза с поражением ногтей до клинического улучшения занимает более длительный период, поэтому поражение ногтей представляет собой отрицательный прогностический фактор для псориаза. Поэтому очень важно как можно раньше заметить изменение ногтей и разрабатывать более подходящее персонализированное лечение [21].
Псориаз с поражением ладоней, стоп и нижних конечностей
Поражение ладоней и подошв может наблюдаться как при вульгарном псориазе, так и при ладонно-подошвенном пустулезном псориазе и акродерматите Аллопо, который может приводить к необратимым осложнениям (повреждение кости или ногтя). При ладонно-подошвенном пустулезном псориазе наблюдается связанное со здоровьем ухудшение качества жизни и психических расстройств [22, 23].
Очень часто поражение особых зон сочетается друг с другом, например, Китайский ретроспективный анализ пациентов с псориазом, включенных в проект Центра стандартизированной диагностики и лечения псориаза в период с января 2020 г. по сентябрь 2021 г., показал, что у пациентов с генитальным псориазом риск поражения кожи головы и ладонно-подошвенного поражения был в восемь раз выше по сравнению с пациентами без генитального псориаза [22].
Появляется все больше и больше научных публикаций, показывающих, что нижние конечности часто серьезно поражаются у пациентов с псориазом, представляя собой одну из самых трудно поддающихся лечению областей, даже у пациентов, проходящих биологическое лечение. Так, на разрешение высыпаний в области передней и задней поверхностей голеней требуется больше времени для достижения терапевтической цели при генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) [23, 24].
Псориатические ладонно-подошвенные поражения сильно влияют на качество жизни пациента, а также ставят под угрозу его трудоспособность и приводят к социальному смущению, стигматизации. Первоначальное лечение основано на использовании местных стероидов и фототерапии, а в случаях, когда требуется системная терапия, наиболее используемыми традиционными средствами являются метотрексат и ацитретин, ГИБТ [25].
Нестандартные локализации псориаза могут представлять собой сложные клинические задачи, например, редкая локализация в виде поражения губ и ротовой полости. Есть всего 15 сообщений с 2000 года о клинических случаях поражения губ, в одном из которых отмечались высыпания в полости рта. Десять случаев зарегистрированы у пациентов женского пола и 5 – мужского пола, средний возраст пациентов составил 28 лет (13–65 лет), экстралабиальное поражение было обнаружено у 6 пациентов с типичными поражениями кожи в 4 случаях, поражение вульвы в одном случае, поражение ногтей в одном случае и поражение кожи головы в 2 случаях. Помощью в диагностике данных сложных случаев может стать дерматоскопия и биопсия поражений с последующим гистологическим исследованием [26].
Как уже было сказано, псориаз особых локализаций часто плохо поддается лечению топическими и системными противовоспалительными препаратами, приводя к изматывающему для пациента лечению, не приносящему облегчения. Однако с революционным внедрением биотехнологических методов полное или почти полное избавление от болезни возможно даже в этих областях. Применение эффективных методов лечения псориаза имеет важное значение для улучшения качества жизни пациентов.
Ингибитор ИЛ-17А нетакимаб доказал свою эффективность в достижении стойкой ремиссии для пациентов с псориазом «сложных» локализаций. Представляем результаты собственных наблюдений.
Клинический случай № 1
Мужчина, 26 лет, в течение 3 лет страдает распространенным вульгарным псориазом. Высыпания локализуются в области ладоней, локтей. Получал стандартную терапию топическими глюкокортикостероидами (ТГКС), эмоленты, кератолитики, также системную терапию метотрексатом не менее 4 месяцев, без видимого улучшения и стойкой ремиссии. Пациент имеет сопутствующие заболевания – мочекаменную болезнь, гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori. На момент первичного обращения высыпания на коже ладонной поверхности кистей, локтей хронического воспалительного характера, представлен псориатическими папулами до 1 см, эритематозно-сквамозными очагами розово-красного цвета, с инфильтрацией, лихенификацией, белесоватыми корко-чешуйками на поверхности. Субъективно – зуд, иногда образование болезненных трещин. Изменения ногтевых пластин и признаков поражения суставов не отмечалось. На момент первичного обращения индексы составили: PASI 4,8, BSA 4, sPGA 7, DLQI 10, NAPSI 0. В связи с неэффективностью стандартной терапии псориаза особой локализации, наличия негативного влияния заболевания на качество жизни пациента назначена ГИБТ ингибитором ИЛ-17А нетакимабом (Эфлейра). Перед началом лечения выполнены обследования: клинический и биохимический (общетерапевтический) анализы крови (выявлено незначительное повышение трансаминазы АСТ до 46 ед/л, остальные показатели в пределах нормы), общий анализ мочи, обследование на инфекции (ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис), проведен скрининг на латентную туберкулезную инфекцию – диаскинтест (отрицательно), рентгенография органов грудной клетки без патологии. В связи с отсутствием противопоказаний для лечения биологическим препаратом была начата терапия нетакимабом по стандартной схеме: доза 120 мг в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата, каждая вводится 1 раз в неделю на неделях 0, 1 и 2, затем 1 раз каждые 4 недели. Уже к концу периода инициации отмечались только поствоспалительные явления на коже ладоней, а к 8-й неделе лечения – полный регресс высыпаний (рис. 1–2). Индексы оценки тяжести псориаза к 8-й неделе составили: BSA – 0, PASI – 0, sPGA – 0, DLQI – 0, NAPSI – 0. Снижение индексов BSA, PASI свидетельствуют о ремиссии заболевания, которое также отражается на психоэмоциональном состоянии пациента (наблюдается снижение баллов DLQI, кожное заболевание перестало оказывать негативное влияние на повседневную деятельность пациента).
Клинический случай № 2
Мужчина, 30 лет, в течение 16 лет страдает распространенным вульгарным псориазом, среднетяжелого течения, с сочетанным поражением особых зон – аногенитальная область, волосистая часть головы, псориатическая ониходистрофия и сопутствующим псориатическим артритом. Проводилось топическое лечение (ТГКС, ТГКС+кальципотриол, эмоленты, кератолитики), системная терапия метотрексатом не менее 4 месяцев, без достижения стойкой ремиссии. Сопутствующие заболевания в виде дефицита витамина Д, псориатического артрита (артрит 4 дистального межфалангового сустава левой кисти), гиперурикемии. На момент обращения патологический хронический кожный процесс представлен распространенными воспалительными высыпаниями в виде папул и бляшек красного цвета, умеренно-инфильтрированных, склонных к слиянию, с серебристо-белыми чешуйками, локализованных на коже волосистой части головы, аногенитальной области и конечностей. Ногтевые пластины стоп и кистей поражены тотально. В области ногтевых пластин кистей отмечаются положительные симптомы «наперстка» и «масляного пятна», дистальный онихолизис. Ногтевые пластины стоп поражены тотально, изменены по гипертрофическому типу, с дистальным подногтевым гиперкератозом, онихолизисом, желтовато-коричневого цвета, сухие, с продольной исчерченностью, положительный симптом «масляного пятна». Текущая оценка псориаза на момент обращения: BSA – 4, PASI – 5,5, sPGA – 3, DLQI – 12, NAPSI – 49. С учетом тяжести псориаза, наличия поражения особых зон (ногти, волосистая часть головы, аногенитальная область), коморбидной патологии (псориатический артрит), неэффективности базисной противовоспалительной терапии пациенту показана ГИБТ. Перед началом лечения ингибитором ИЛ-17А нетакимабом (Эфлейра) выполнены обследования: клинический и биохимический (общетерапевтический) анализы крови (выявлено повышение трансаминазы АЛТ 52,2 ед/л, повышение мочевой кислоты 440 мкмоль/л, остальные показатели в пределах нормы), общий анализ мочи, обследование на инфекции (ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис), проведен скрининг на латентную туберкулезную инфекцию – диаскинтест (отрицательно), рентгенография органов грудной клетки без патологии. В связи с отсутствием противопоказаний для лечения биологическим препаратом была начата терапия нетакимабом по стандартной схеме: доза 120 мг в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата, каждая вводится 1 раз в неделю на неделях 0, 1 и 2, затем 1 раз каждые 4 недели (рис. 5–10).
Пациент хорошо переносит лечение, с тенденцией к регрессу высыпаний на теле и волосистой части головы к 4–8 неделям лечения. К 8–16 неделям отмечалось отрастание здоровых ногтевых пластин. Индексы к 16-й неделе лечения составили: BSA – 0, PASI – 0, sPGA – 0, DLQI – 0, NAPSI – 4.
Клинический случай № 3
Женщина, 37 лет, страдает распространенным вульгарным псориазом среднетяжелого течения в течение 10 лет, отмечается поражение таких особых зон, как волосистая часть головы и складки (инверсный псориаз). Получала стандартную топическую терапию и курсы фототерапии с временным положительным эффектом, без стойкой ремиссии. Имеет сопутствующие патологии: ожирение 1 степени, узловой зоб, недостаточность витамина Д. На момент обращения клиническая картина представлена распространенными высыпаниями в виде папул и бляшек до 5 см, локализующимися на волосистой части головы, положительным симптомом «псориатической короны», субмаммарных складок и складок внизу живота. Высыпания умеренно инфильтрированы, насыщенно-розового цвета, склонные к слиянию, по периферии венчик гиперемии. Значение индексов до начала терапии: BSA – более 10%, PASI – 12, sPGA – 3, DLQI – 10, NAPSI – 0. С учетом тяжести псориаза, наличия поражения особых зон (волосистая часть головы, складки), коморбидной патологии (ожирение), неэффективности базисной противовоспалительной терапии пациентке показана ГИБТ. Перед началом лечения ингибитором ИЛ-17А нетакимабом (Эфлейра) выполнены обследования: клинический и биохимический (общетерапевтический) анализы крови (выявлено повышение уровня лимфоцитов 3,08×109/л, 46,3%, СОЭ 49 мм/ч, АЛТ 57,2 ед/л, общего холестерина 7,42 ммоль/л, СРБ 11,6 мг/л, остальные показатели в пределах нормы), общий анализ мочи, обследование на инфекции (ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис), проведен скрининг на латентную туберкулезную инфекцию – диаскинтест (отрицательно), рентгенография органов грудной клетки без патологии. В связи с отсутствием противопоказаний для лечения биологическим препаратом была начата терапия нетакимабом по стандартной схеме: доза 120 мг в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата, каждая вводится 1 раз в неделю на неделях 0, 1 и 2, затем 1 раз каждые 4 недели.
Переносимость лечения хорошая. Уже на 2-й неделе терапии нетакимабом высыпания регрессировали (рис. 11–16), значение индексов BSA – 7%, PASI – 1,3, sPGA – 1, DLQI – 0, что говорит не только о снижении площади высыпаний, но и о том, что хроническое кожное заболевание перестало оказывать негативное влияние на жизнь пациентки. Снижение маркеров воспаления в анализах крови и нормализация печеночных трансаминаз (СОЭ 11 мм/ч, СРБ 6,78 мг/л, АЛТ 21 ед/л) уже ко второй неделе лечения говорит о том, что нетакимаб оказывает положительный эффект на коморбидные состояния, уменьшая системное воспаление.
Выводы
Псориаз, локализованный на таких зонах, как волосистая часть головы, лицо, ногти, гениталии, складки, ладони и стопы, сложнее поддается терапии, устойчив к местному и стандартному противовоспалительному лечению, негативно влияет на качество жизни пациентов и может усугубить бремя болезни. Биологические препараты демонстрируют высокий уровень эффективности в отношении особых областей, в реальных условиях применение ингибитора ИЛ-17А нетакимаба дает стойкий положительный эффект уже к концу первого месяца терапии.
